Manejo de la colecistitis aguda litiásica en un servicio de cirugía general

AUTORES

1. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061. Zaragoza.
4. Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Tetyana Skrypnychuk Untilova. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La colecistitis aguda litiásica es una de las patologías más frecuentes en los servicios de cirugía. Aunque su manejo ha ido evolucionando a lo largo de los años, la falta de criterios uniformes para el diagnóstico y la gravedad, promovió la publicación en 2007 (revisada en 2013 y 2018) de las Guías de Tokio. Estas guías, más allá de servir de ayuda a la toma de decisiones en la práctica clínica diaria, permiten una homogeneidad de criterios y definiciones.

PALABRAS CLAVE

Colecistitis, tratamiento, cirugía.

ABSTRACT

Acute lithiasic cholecystitis is one of the most frequent pathologies in surgery departments. Although its management has evolved over the years, the lack of uniform criteria for diagnosis and severity promoted the publication in 2007 (revised in 2013 and 2018) of the Tokyo Guidelines. These guidelines, beyond serving as an aid to decision-making in daily clinical practice, allow a homogeneity of criteria and definitions.

KEY WORDS

Cholecystitis, treatment, surgery.

DESARROLLO DEL TEMA

La colecistitis aguda litiásica es una de las principales urgencias quirúrgicas. Es una enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar secundaria a cálculos biliares (colelitiasis), que ocurre en la mayoría de las ocasiones por una obstrucción del conducto cístico que conlleva un aumento de la presión intravesicular.

Los pacientes con colecistitis aguda presentan típicamente fiebre en hipocondrio derecho y epigastrio, náuseas, vómitos y anorexia.

El diagnóstico se realiza en el servicio de urgencias basándose en criterios clínicos, analíticos y radiológicos, siendo la ecografía abdominal la prueba de elección.

El tratamiento puede variar dependiendo del caso. El manejo inicial puede ser conservador mediante antibioterapia intravenosa empírica o en algunos casos colecistectomía urgente. En centros de tercer nivel donde se realicen técnicas intervencionistas se puede optar, para control del foco, por un drenaje biliar percutáneo guiado por ecografía.

Las guías de Tokio (TG-13) se utilizan para diagnosticar, evaluar la gravedad y guiar el manejo de la colecistitis aguda¹.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

A. Signos locales de inflamación:

− Signo de Murphy.

− Masa, dolor o defensa en hipocondrio derecho.

B. Signos sistémicos de inflamación:

− Fiebre > 37,5 ºC.

− Proteína C reactiva elevada.

− Leucocitosis > 10 × 109/l.

C. Imagen:

Hallazgos característicos de colecistitis aguda: edema con pared > 5 mm, vesícula distendida, Murphy radiológico, líquido perivesicular, colelitiasis.

Sospecha diagnóstica: un criterio de A + un criterio de B.

Diagnóstico definitivo: un criterio de A + un criterio de B + C.

CRITERIOS DE GRAVEDAD:

GRADO I (leve): No reúne los criterios del grado II o grado III. Pueden ser definidas como una colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción de órganos.

GRADO II (moderada). Al menos uno de los siguientes:

1. Leucocitos > 18,000/mm3.

2. Masa dolorosa palpable en el hipocondrio derecho.

3. Duración de síntomas > 72 horas 4. Marcada inflamación local (gangrena, enfisema, absceso pericolecístico o hepático, peritonitis biliar).

GRADO III (severa). Al menos uno de los siguientes:

1. Disfunción cardiovascular: hipotensión en tratamiento con dopamina ≥ 5 ug/kg/min o cualquier dosis de norepinefrina.

2. Disfunción neurológica: alteración de la conciencia.

3. Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 < 300 4. Disfunción renal: oliguria, creatinina sérica > 2,0 mg/dl.

5. Disfunción hepática: INR > 1,5.

6. Disfunción hematológica: plaquetas < 100.000/mm3.

El tratamiento de elección de la colecistitis aguda litiásica es la colecistectomía laparoscópica precoz. Los pacientes de alto riesgo quirúrgico sufren elevadas tasas de complicaciones (8-20%) y de mortalidad (0,6-6%). Esta morbimortalidad, concentrada en los pacientes más graves y/o frágiles, ha promovido propuestas para tratamientos no quirúrgicos.

Tan pronto como se haya realizado un diagnóstico, debe iniciarse sueroterapia, compensación de electrolitos, ayuno, administración de analgésicos intravenosos y antibióticos a dosis completa.

Las opciones terapéuticas dependen de los criterios de gravedad pudiendo ser:

• Tratamiento con antibiótico empírico, según las recomendaciones de la guía de Tokio. El tratamiento antibiótico deberá de individualizarse en función del grado de severidad². (Anexo 1)
• Colecistectomía: Está indicada para la descompresión de la vesícula en casos de distensión (obstrucciones de la vía biliar principal por debajo de la salida del cístico) y para resolución de procesos inflamatorios (colangitis, colecistitis agudas litiásicas y alitiásicas) en pacientes con elevada morbimortalidad quirúrgica y escasa respuesta al tratamiento conservador.

Condiciones específicas para la indicación en función al grado de severidad³:

• Colecistitis aguda GRADO III:
• Sepsis grave de origen biliar.
• Inestabilidad hemodinámica, independientemente de los días de evolución.
• Colecistitis aguda GRADO II: Paciente con mala respuesta al tratamiento conservador.
• Con un tiempo de evolución de la colecistitis aguda de >3 días en centros con poca experiencia laparoscópica o > 7 días en centros con gran experiencia laparoscópica.
• Paciente con contraindicaciones para una cirugía urgente y /o gran comorbilidad** (P-Possum > 20% de mortalidad; Charlson > 5; PROFUND>6; ASA > III; APACHE > 14 o APACHE 7-14 en centros con pocaexperiencia laparoscópica.

La tasa de éxito de la colecistectomía percutánea alcanza el 95-100 %. Cuando el procedimiento fracasa, puede ser debido a la dificultad de aspirado por la presencia de bilis espesa o litiasis impactadas o bien por la calcificación de la pared vesicular.

• Intervención quirúrgica, está indicada cuando hay⁴:
• Falta de respuesta tras colecistostomía percutánea: Persistencia de sintomatología o empeoramiento clínico a las 24-48 horas del drenaje o drenaje no funcionante por motivos técnicos.
• Contraindicación de colecistostomía percutánea.
• No disponibilidad de colecistostomía percutánea.
• Sepsis grave/shock séptico.
• Vesícula biliar perforada con coleperitoneo.

CONCLUSIÓN

La patología de la vesícula biliar es una de las más frecuentes para cirugía. Actualmente, la colecistectomía es considerada el tratamiento de elección de la colecistitis aguda. En pacientes con alto riesgo quirúrgico se ha buscado disminuir la morbimortalidad asociada con el procedimiento mediante intervenciones menos invasivas, como la colecistostomía percutánea. Idealmente la colocación de colecistostomía se emplea como un puente para el tratamiento definitivo una vez que el paciente presente mejoría de sus condiciones generales

La Guía de Tokio es una herramienta útil para el diagnóstico de colecistitis aguda y aplicable en nuestra población por su alta sensibilidad y especificidad. nos permite diagnosticar, clasificar adecuadamente según criterio de gravedad y contar con una pauta de manejo para un tratamiento oportuno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, et al. Tokyo Guidelines Revision Committee. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):35-46.
2. Martín E, Luis P, Ortí S, Sánchez-Bueno F. Guías clínicas de la asociación española de cirujanos sección de cirugía hepatobiliopancreática cirugía biliopancreática.2.2018. [citado el 7 de marzo de 2023]. Disponible en:https://www.aecirujanos.es/files/documentacion/documentos/bilioaec.pdf
3. Morales-Maza J, et al. Colecistostomía percutánea como tratamiento de colecistitis aguda: ¿qué ha pasado en los últimos 5 años? Revisión de la literatura. Revista de Gastroenterología de México. 2019.
4. Rebibo, L.; Sabbagh, C.; Mauvais, F.; Regimbeau, J.-M. (2016). Tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda litiásica. EMC – Técnicas Quirúrgicas – Aparato Digestivo, 32(2), 1–18.
5. Guías clínicas de la asociación española de cirujanos sección de cirugía hepatobiliopancreática cirugía biliopancreática. 2ª Edición.

ANEXO

Anexo 1. Recomendaciones antibióticas en función de la severidad de la colecistitis⁵.