Intervención comunitaria en paciente mayor con trastorno bipolar: un caso clínico desde el modelo ETAC

AUTORES

1. Isabel Pilar Ros Cardo. Graduada en Enfermería. España.
2. Miguel Tena Cuenca. Técnico en Imagen para el Diagnóstico en el Hospital Obispo Polanco. Teruel, España.
3. Miguel Bernal Rosa. Celador en el Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
4. Pilar Ángela Pulido Arellano. Graduada en Trabajo Social, Trabajadora Social en SALUD Aragón. Aragón, España.
5. Paula García Jordan. Graduada en Enfermería, España.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una mujer de 70 años diagnosticada con trastorno bipolar desde hace más de 20 años, derivada en 2024 al Equipo de Terapia Asertiva Comunitaria (ETAC) por falta de mejoría clínica, evolución tórpida y escaso seguimiento ambulatorio. La paciente presenta aislamiento social, mala adherencia farmacológica y rechazo a intervenciones tradicionales. El equipo ETAC interviene en el domicilio para fomentar la vinculación terapéutica, mejorar la adherencia al tratamiento y facilitar el acceso a recursos de salud mental. Este caso refleja la utilidad del modelo ETAC en pacientes crónicos con baja accesibilidad al sistema sanitario y evidencia mejoras clínicas, vinculación efectiva y reducción del aislamiento social.

PALABRAS CLAVE

Trastorno bipolar, terapia asertiva comunitaria, persona mayor, adherencia farmacológica, aislamiento social.

ABSTRACT

This clinical case describes a 70-year-old woman with a 20-year history of bipolar disorder, referred in 2024 to the Assertive Community Treatment Team (ETAC) due to poor improvement, erratic follow-up, and clinical stagnation. The patient presented significant social isolation and low pharmacological adherence. Home-based ETAC intervention focused on promoting mental health network linkage, medication adherence, and psychological therapy. The case illustrates how ETAC can be effective in chronic mental health patients with low engagement, resulting in clinical stabilization, reduced isolation, and improved adherence.

KEY WORDS

Bipolar disorder, assertive community treatment, elderly, pharmacological adherence, social isolation.

INTRODUCCIÓN

El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave y crónica caracterizada por episodios alternantes de manía o hipomanía y depresión. Su prevalencia se sitúa en torno al 1–2% de la población general, siendo una de las principales causas de discapacidad en adultos mayores¹. En las personas mayores, el diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar presenta desafíos particulares debido a la coexistencia de enfermedades somáticas, cambios en la farmacocinética, y dificultades sociales como el aislamiento o la pérdida de redes de apoyo.

La adherencia al tratamiento suele verse comprometida por factores como la falta de conciencia de enfermedad, efectos adversos de la medicación o deterioro cognitivo².

El modelo de Terapia Asertiva Comunitaria (ETAC) está dirigido a personas con trastornos mentales graves y persistentes que presentan bajo nivel de vinculación con los servicios de salud mental. Este modelo basa su eficacia en la intervención intensiva en el entorno del paciente, con un equipo multidisciplinar que realiza visitas domiciliarias frecuentes, coordinaciones interinstitucionales, y seguimiento integral. La implementación de equipos ETAC ha demostrado ser efectiva en la reducción de ingresos hospitalarios, la mejora de la adherencia terapéutica y el fortalecimiento de la autonomía personal³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer española de 70 años con diagnóstico de trastorno bipolar tipo I desde hace más de dos décadas. Vive sola tras el fallecimiento de su marido. Tiene dos hijos adultos con los que mantiene escaso contacto. Ha presentado múltiples ingresos psiquiátricos a lo largo de su vida, siendo los más recientes en 2021 y 2023 por episodios maniformes.

En los últimos años, su seguimiento ambulatorio ha sido errático y con mala adherencia al tratamiento farmacológico, a pesar de estar en contacto intermitente con el Centro de Salud Mental. Se detecta un importante aislamiento social y abandono del autocuidado. Es derivada en febrero de 2024 al ETAC por el equipo de salud mental tras evidenciarse un estancamiento clínico y falta de vinculación efectiva.

Evolución:

Tras la valoración inicial en domicilio por el equipo ETAC, se establece un plan de intervención que incluye seguimiento semanal, reorganización del tratamiento psicofarmacológico, coordinación con trabajadora social y reinicio de psicoterapia de apoyo.

En las primeras visitas, la paciente muestra desconfianza, actitud negativa y rechazo a la medicación. Sin embargo, gracias al vínculo terapéutico establecido por la enfermera de salud mental y la psicóloga del equipo, comienza a colaborar progresivamente.

A los dos meses se objetiva mejoría clínica, recuperación de rutinas básicas, y se inicia contacto con uno de sus hijos para reforzar la red de apoyo. Al tercer mes, se consigue adherencia completa al tratamiento y se retoman actividades de estimulación cognitiva en un centro de día. La paciente refiere sentirse más tranquila, con mejor estado de ánimo y menos sola.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Se realiza la valoración de enfermería según los patrones funcionales de Marjory Gordon:

1. Percepción/mantenimiento de la salud: Baja conciencia de enfermedad. Rechazo parcial al tratamiento. Cree que puede manejar su salud sin ayuda profesional.
2. Nutricional/metabólico: Alimentación irregular. Pérdida de peso reciente. No refiere patologías digestivas.
3. Eliminación: Continencia preservada. Sin alteraciones urinarias ni intestinales significativas.
4. Actividad/ejercicio: Bajo nivel de actividad física. Estilo de vida sedentario. No realiza paseos ni ejercicios diarios.
5. Sueño/descanso: Insomnio de conciliación. Se despierta varias veces durante la noche. No toma medicación para dormir.
6. Cognitivo/perceptivo: Orientada en tiempo, espacio y persona. Ligera lentitud en el procesamiento de la información. Aceptable comprensión de instrucciones sencillas.
7. Autopercepción/autoconcepto: Baja autoestima. Expresa sentimientos de inutilidad y desesperanza. Imagen corporal deteriorada.
8. Rol/relaciones: Vive sola. Relaciones familiares deterioradas. Falta de red social activa.
9. Sexualidad/Reproducción: No se explora por no considerarse relevante en este momento.
10. Adaptación/tolerancia al estrés: Mala tolerancia al estrés. Llanto fácil, ansiedad ante visitas. Niega ideación suicida actual.
11. Valores/creencias: No se identifican prácticas religiosas activas. Valores centrados en la autonomía personal.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Se elabora el plan de cuidados utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) 2021-2023 para la formulación de diagnósticos, se establecen los resultados empleando la 6ª edición de la clasificación de resultados de enfermería NOC (Nursing Outcomes Clasification) y las intervenciones utilizando la 7ª edición de la clasificación de intervenciones de enfermería NIC (Nursing Interventions Classification). Los indicadores de resultados se acompañan de dos mediciones en el tiempo: una durante la valoración (PV) y otra al alta (PA). La puntuación se basa en una escala tipo Likert en la que 1 es la peor puntuación posible y 5 es la máxima puntuación posible.

A continuación, se exponen los diagnósticos de enfermería más importantes y que se trabajaron con mayor insistencia, aunque también cabría mencionar que se podrían establecer otros diagnósticos relacionados con el patrón del sueño, autopercepción y rol-relaciones.

Diagnósticos de Enfermería:

00161. DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO:

• NOC – 1602 CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO Indicador:
  • 160202 Cumple con medicación recetada.
• NIC – 4490 AYUDA EN LA TOMA DE DECISIONES:

00146 ANSIEDAD

• NOC – 1402 AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD Indicadores:
  • 140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
  • 140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
  • 140208 Refiere disminución de la duración de los episodios.
  • 140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de la ansiedad.
• NIC – 5820 DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD

00053 AISLAMIENTO SOCIAL

• NOC – 1503 PARTICIPACIÓN SOCIAL Indicadores:
  • 150302 Participa en actividades escolares.
  • 150301 Se comunica con otras personas.
• NIC – 5100 FOMENTO DE LA SOCIALIZACIÓN.
• NIC – 5330 TERAPIA DE APOYO.

0095 INSOMNIO

• NOC – 0004 SUEÑO Indicadores:
  • 000401 Horas de sueño.
  • 000403 Patrón de sueño.
  • 000404 Calidad de sueño.
  • 000418 Duerme toda la noche.
  • 000406 Sueño interrumpido.
  • 000421 Dificultad para conciliar el sueño
• NIC – 1850 MEJORAR EL SUEÑO

00069 AFRONTAMIENTO INEFICAZ

• NOC – 1302 AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS Indicadores:
  • 130201 Identifica patrones de superación eficaces.
  • 130202 Identifica patrones de superación ineficaces.
  • 130215 Busca ayuda profesional de forma adecuada.
• NIC – 5340 PRESENCIA.
• NIC – 4920 ESCUCHA ACTIVA.
• NIC – 4480 FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD.
• NIC – 5390 POTENCIACIÓN DE LA AUTOCONCIENCIA.
• NIC – 4360 MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA.
• NIC – 5240 ASESORAMIENTO.
• NIC – 5270 APOYO EMOCIONAL.
• NIC – 6160 INTERVENCIÓN EN CASOS DE CRISIS.

RESULTADOS

Tras tres meses de intervención por el equipo ETAC:

• Se logró una vinculación efectiva al sistema de salud mental, con seguimiento continuado por el equipo de enfermería y psicología.
• Mejora significativa de la adherencia al tratamiento farmacológico, evidenciada por la ausencia de recaídas.
• Recuperación de rutinas básicas como la higiene personal y alimentación regular.
• Disminución de la sintomatología ansiosa y del sentimiento de inutilidad.
• Participación regular en actividades en el centro de día, con mejora en el nivel de interacción social.

Estos resultados coinciden con la literatura científica sobre el modelo ETAC, que subraya su efectividad en personas con trastornos mentales graves que presentan aislamiento, pobre vinculación al sistema y escasa adherencia terapéutica⁴^,⁵.

CONCLUSIONES

El abordaje comunitario intensivo desde el ETAC ha resultado clave para la mejora del estado de salud de la paciente, permitiendo superar barreras estructurales y personales que dificultaban su atención en el sistema convencional. La intervención domiciliaria, el vínculo terapéutico cercano y la atención interdisciplinar han facilitado el cumplimiento terapéutico, la reconexión con su entorno y una mayor percepción de apoyo emocional.

Este caso pone en valor el rol esencial de la enfermería de salud mental dentro de los equipos comunitarios, favoreciendo intervenciones sostenidas, empáticas y adaptadas a la realidad psicosocial del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Grande I, Berk M, Birmaher B, Vieta E. Bipolar disorder. Lancet. 2016;387(10027):1561-1572.
2. Sajatovic M, Davies MA, Hrouda DR, et al. Enhancement of treatment adherence among patients with bipolar disorder. Psychiatr Serv. 2004;55(3):264-269.
3. Bond GR, Drake RE, Mueser KT, Latimer E. Assertive community treatment for people with severe mental illness. Disease Management & Health Outcomes. 2001;9(3):141-159.
4. Dieterich M, Irving CB, Park B, Marshall M. Intensive case management for severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(10):CD007906.
5. Vázquez Morejón AJ, García Fernández JM. Evaluación de la eficacia del tratamiento asertivo comunitario. Psicothema. 2002;14(1):20-27.