Manejo de la extravasación de quimioterapia

2 junio 2023

AUTORES

  1. Ana Maria Conget Dehesa. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Andrea Vela Sanchez. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
  3. Alejandra Roncales Garcia. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  4. Emma Rubio Valdevieso. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
  5. Esther Miguel Delgado. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  6. Maria del Mar Crespo Burillo. Enfermera de Atención Continuada. Sector Alcañiz. Teruel. España.

 

RESUMEN

El cáncer se trata de una de las principales causas de morbimortalidad mundial. Su tratamiento principal se basa en la administración de antineoplásicos de forma intravenosa, siendo un riesgo para el paciente puesto que su extravasación supone una urgencia médica.

El incremento de incidencia de esta enfermedad da lugar a un aumento de manipulación de antineoplásicos; esto justifica, la importancia de una buena formación del equipo de enfermería que se encarga de su administración.

Por ello, el objetivo de este artículo es dar a conocer los signos de alarma y consecuencias de una extravasación (desde picor y rubor hasta la necrosis del tejido adyacente al lugar de punción), factores de riesgo, su prevención y el manejo específico tanto en la administración de un fármaco antineoplásico como en la actuación en caso de extravasación, puesto que ésta variará en función del tipo de fármaco (no irritante, irritante o vesicante), el volumen infundido y la posibilidad de administrar un antídoto. Además, se mostrará la importancia de tener en el servicio un “kit de extravasación” actualizado, así como el registro de las incidencias.

La bibliografía descrita evidencia la importancia de aportar una formación periódica al personal de enfermería en los servicios de Oncohematología, así como de instaurar protocolos estandarizados basados en una buena praxis sobre la administración de antineoplásicos y la actuación ante una extravasación.

PALABRAS CLAVE

Cáncer, extravasación de materiales terapéuticos y diagnósticos, enfermería, quimioterapia.

ABSTRACT

Cancer is one of the leading causes of global morbidity and mortality. Its main treatment is based on the administration of intravenous antineoplastics, being a risk for the patient since its extravasation represents a medical emergency.

The higher incidence leads to an increase in the management of antineoplastics; this justifies the importance of a good training of the nursing team that is in charge of the administration.

For this reason, the objective of this article is to present the warning signs and consequences of an extravasation (from itching and redness to the necrosis of the tissue adjacent to the puncture site), risk factors, its prevention and specific management both in the administration of an antineoplastic drug as in the action in case of extravasation, since this will vary depending on the type of drug (non-irritant, irritant or vesicant), the infused volume and the possibility of administering an antidote.Moreover, the importance of having an updated «extravasation kit» in the service will be shown, as well as the record of incidents.

The bibliography described shows the importance of providing periodic training to nursing staff in Oncohematology services, as well as establishing standardized protocols based on good practice on the administration of antineoplastics and intervention in the event of extravasation.

KEY WORDS

Neoplasms, extravasation of diagnostic and therapeutic materials, nursing, durg therapy.

INTRODUCCIÓN

El cáncer se trata de una enfermedad crónica, de origen multicausal, que actúa sobre el material genético a través de mutaciones que dan lugar a un aumento descontrolado de células1. El informe anual de la Sociedad Española de Oncología Médica indica que se trata de una de las principales causas de morbi-mortalidad en nuestro país2. Además, se estima un aumento de incidencia para 2040, llegando a 28 millones de casos nuevos1,2.

Actualmente la opción terapéutica más utilizada para el tratamiento del cáncer es la quimioterapia antineoplásica intravenosa, la cual además de provocar efectos adversos en el paciente, el profesional sanitario y el medio ambiente, supone un riesgo en caso de extravasación3,4.

La extravasación de antineoplásicos se define como la salida del fármaco, de forma no intencionada, hacia los espacios perivascular y subcutáneo durante la administración de tratamiento quimioterápico5. Las consecuencias que puede ocasionar la extravasación de antineoplásicos pueden ser desde dolor local hasta necrosis tisular, con la pérdida funcional de un miembro, suponiendo así una urgencia hospitalaria. Además, da lugar a un aumento de la tasa de morbilidad, aumento de estancia hospitalaria, detención del tratamiento oncológico, disminución de calidad de vida del paciente y un aumento de coste hospitalario3,4,5.

No existe un registro centralizado del número de extravasaciones, pero a través de la bibliografía recogida, la incidencia de esta consecuencia adversa se sitúa entre un 0.1% y 6% cuando se administra antineoplásico a través de un acceso venoso periférico y entre un 0.26% y 4.7% a través de un acceso venoso central3,4.

En un estudio realizado en España durante 3 años, las extravasaciones supusieron un 3.4% de todas las lesiones cutáneas producidas durante el tratamiento de quimioterapia3.

La reducción de riesgo de extravasación se basa en la implantación de protocolos estandarizados, con el fin de asegurar tanto una adecuada técnica de administración del tratamiento como una detección precoz de los factores de riesgo asociados, siendo el personal de enfermería el principal encargado en prevenir y actuar ante la sospecha de extravasación. A pesar de existir numerosas revisiones sobre el tema, no existe un consenso general sobre las medidas específicas a llevar a cabo durante la administración de antineoplásicos, existiendo así la necesidad de realizar una revisión bibliográfica ante la prevención y el manejo de extravasación de quimioterapia3,5.

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL:

El objetivo principal de este trabajo monográfico es conocer la adecuada actuación durante la extravasación de quimioterapia en el ámbito hospitalario.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Conocer los tipos de efectos que produce la extravasación de antineoplásicos.

Destacar la importancia de conocer los factores de riesgo relacionados con la extravasación.

Conocer el protocolo a seguir en caso de extravasación.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una recopilación de artículos a través de una búsqueda exhaustiva por medio de los buscadores: Pubmed, Scielo, Dialnet así como a través de páginas oficiales como la Sociedad Española de Oncología Médica.

También se ha utilizado el motor de búsqueda Google Scholar.

Para encontrar los artículos que mejor responden a nuestro tema se han utilizado palabras clave registradas en DECs y MeSH, tanto en español como en inglés y se han utilizado los operadores booleanos “AND” “OR”.

Finalmente, tras la identificación de los estudios preseleccionados, se llevó a cabo una lectura crítica de los mismos, seleccionando los artículos que estaban más relacionados con la temática abordada, analizando y sintetizando información, buscando la mayor evidencia científica disponible.

DESARROLLO

La incorporación de protocolos y estándares de seguridad y calidad en la actuación de enfermería durante la administración de citostáticos en el paciente oncológico supone una disminución del riesgo de sufrir reacciones adversas mejorando así la seguridad del paciente3.

La extravasación de los agentes antineoplásicos supone una de las complicaciones más graves durante la administración de estas sustancias. La consecuencia de la clínica producida dependerá del tipo de agente y el daño que puede causar. Así pues, se realiza la siguiente clasificación3,4,6:

  • Fármacos poco agresivos: Son aquellos que no provocan daño tisular en caso de extravasación.
  • Fármacos irritantes: Son aquellos que pueden provocar eritema cutáneo, dolor, reacciones inflamatorias, flebitis en el lugar de extravasación sin formación de ampollas.
  • Fármacos vesicantes: Son aquellos con capacidad de formación de vesículas, llegando a producir necrosis del tejido concomitante al lugar de la extravasación. Dentro del mismo existen dos grupos, los que se unen al ADN (que producen mayor daño) y los que no se unen.

 

Un fármaco irritante como norma general no provocará un daño tisular persistente, mientras que los fármacos de tipo vesicante provocarán un daño progresivo pudiendo llegar a extenderse a tendones, ligamentos y nervios afectando así la funcionalidad del miembro; además, unido con el estado de inmunosupresión del paciente da lugar a una curación complicada7.

Existen diferentes tipos de daño tisular3):

  • Compresión mecánica: La acción de líquido extravasado puede aumentar la presión tisular produciendo un colapso de los vasos sanguíneos locales dando lugar así a una hipoxia tisular, pudiendo desencadenar isquemia del tejido.
  • Toxicidad celular: Supone el primer mecanismo de toxicidad, especialmente relacionado con los fármacos que interfieren en la síntesis del ADN.

 

Durante la administración del tratamiento es muy importante que el personal de enfermería explique al paciente a tratar los signos de alarma de una extravasación y así contar con su colaboración.

Unos de los síntomas de detección precoz durante la extravasación serían los siguientes6:

  • Acceso venoso periférico:
    • Signos de flebitis en el lugar de inserción del catéter (enrojecimiento, prurito, edema)
    • Tasa de inyección del fármaco ralentizada.
    • Fuga del medicamento alrededor del catéter y ausencia retorno venoso por el mismo.
    • Queja por parte del paciente de dolor, escozor.
  • Acceso venoso central:
    • Como normal general paciente expresa un dolor punzante.
    • Edema o fuga alrededor de la inserción del catéter.
    • Ausencia de reflujo sanguíneo.

 

En la siguiente tabla se expone una herramienta de evaluación para clasificar el daño provocado por la extravasación extravasación6: (Anexo 1).

La extravasación de citostáticos no solo provoca lesiones dérmicas, sino que además del dolor causado pueden afectar al control de la enfermedad por la suspensión de tratamiento, defectos físicos provocando incapacidad en los pacientes así como una disminución de su calidad de vida, aumento de gastos médicos e impacto psicológico en el paciente como en la enfermera, interfiriendo así en la comunicación y confianza enfermera-paciente6.

FACTORES RELACIONADOS Y DE RIESGO:

Es importante conocer los factores de riesgos y relacionados para poder realizar una prevención y minimizar el riesgo de extravasación, asegurando una atención asistencial más segura.

  • Factores asociados a las características del paciente: Sistema venoso debilitado por la edad, presencia de enfermedad vascular generalizada, punciones venosas repetidas en la misma zona, por el propio tratamiento de quimioterapia, síndrome de la vena cava superior, dificultad en la comunicación por la edad o barrera idiomática3,4. En el paciente oncológico hay que tener en cuenta el riesgo adicional que puede existir debido a las infusiones persistentes, canalizaciones múltiples dando lugar accesos periféricos duros y esclerosados, presencia de linfedemas o efectos secundarios como neuropatías periféricas3,4,6.
  • Factores asociados al tipo de fármaco: Además de tener en cuenta su naturaleza vesicante o irritante, se incluye la cantidad y concentración del fármaco, el tiempo de exposición, el volumen infiltrado, el lugar de infiltración, el pH, excipientes3,4,6.
  • Factores asociados a la técnica de administración: Se relaciona con el uso inadecuado de bombas de infusión, un bajo nivel de adiestramiento del personal sanitario, distracciones durante su administración, la elección del calibre inadecuado de la cánula intravenosa a utilizar. Existe mayor riesgo de extravasación en bolus intravenosos y en el uso de accesos periféricos que en vías centrales, por lo que no se recomienda la administración de fármacos vesicantes por vía periférica. El uso de bombas de infusión automáticas, aunque sirvan de ayuda también suponen un riesgo puesto que a pesar de que se produzca una extravasación el monitor continúa realizando la infusión al mismo ritmo que lo hacía a través del vaso sanguíneo3,4,6.

 

PREVENCIÓN DE EXTRAVASACIÓN:

  • Medidas generales:

Una de las medidas más importantes para evitar extravasación de agentes antineoplásicos es la adecuada instrucción del personal de enfermería a través de programas formativos que indiquen la adecuada administración a través de prácticas seguras basadas en la evidencia disponible3.4. En todas las unidades clínicas deberán existir protocolos estandarizados que incluyan las pautas de prevención, tratamiento y notificación en caso de extravasación, siendo un fundamental la documentación de las extravasaciones registrando las características del fármaco, paciente y actuación prestada4,6,7.

Existen guía de apoyo internacionales como, por ejemplo, British Columbia Cancer Agency, ESMO: publicada por la Sociedad Europea de Oncología Médica o la NHS, publicada por el Servicio Nacional de Salud Británico4.

En cada servicio encargado de la administración de citostáticos deberá existir un kit de extravasación, con el cual el personal de enfermería deberá estar familiarizado, realizando una revisión periódica y completar los materiales que falten4,6,7.

Por otro lado, cabe destacar la importancia de instruir al paciente, y dar a conocer los signos de alarma de una extravasación, así comentaran cualquier molestia, dolor, enrojecimiento o hinchazón en la zona de infusión, facilitando una detección y actuación precoz. El personal de enfermería debería monitorizar un control de la administración del quimioterápico4,6,7.

  • Medidas específicas: Tanto el acceso periférico como el central deberán estar cubiertos por apósitos transparentes que permitan la visualización del punto de inserción y el control de signos de extravasación4,6,7.

 

    • Acceso vascular periférico:

Es muy importante la elección de un catéter venoso adecuado, principalmente corto y de menor calibre a la vena a canalizar. Incluso a pesar de tener una vía intravenosa permeable se canalizará una nueva. Se evitarán venas pequeñas y/o frágil, miembros con retorno venoso y/o linfático disminuido, flebitis, la fosa antecubital (puesto que es extremadamente complicado detectar la extravasación) y el dorso de la mano (por la proximidad de nervios y tendones)4,6,7.

Si el orden de administración no está protocolizado la bibliografía existente, como norma general recomienda iniciar la infusión con los fármacos vesicantes, seguida de los irritantes y para terminar los no irritantes4,7.

Además, se tendrá en cuenta los factores intrínsecos del paciente y comorbilidades como por ejemplo edad, diabetes mellitus, historial de venopunciones anteriores, presencia de linfedema4.

  • Acceso vascular central:

Es común utilizar reservorios subcutáneos, como regla general se utilizan para perfusión continua del fármaco. Antes de la administración del citostático es recomendable la comprobación de reflujo de sangre, si existe alguna molestia, edema e introducir suero salino. Tras la infusión del fármaco es importante realizar un lavado con suero fisiológico4,6,7.

 

MANEJO DE LA EXTRAVASACIÓN:

Medidas generales:

Ante la sospecha de extravasación la primera medida a tomar será: parar la infusión de forma inmediata y realizar una comprobación del retorno venoso, del tejido pericatéter y de los signos y síntomas que perciba el paciente. Una vez confirmada, se desconectará el equipo de infusión dejando el catéter, por donde se realizará una aspiración a través de la cánula, con la finalidad de extraer la mayor cantidad posible de fármaco extravasado. El kit de extravasación de cada servicio indicará el antídoto a inyectar en caso de que exista y las medidas físicas a tomar en función del fármaco. Se retirará el catéter, en algunos artículos se indica la administración de suero salino para diluir el citostático. Se elevará la extremidad para ayudar así a la reabsorción del fármaco, disminuyendo la presión hidrostática capilar3,4,6.

Se avisará al médico y se canalizará nuevo acceso periférico, preferiblemente en la otra extremidad para continuar con el tratamiento quimioterápico3,4,6.

Se monitorizará un control periódico de la lesión, señalando la extensión de la lesión y con realización de fotos si el paciente da su consentimiento3,4,6.

Medidas Farmacológicas:

En cada servicio de Oncohematología, donde se administran infusiones quimioterápicas tendrá que haber un “kit de extravasación” el cual debe contener4,6:

  • Jeringuillas de 1 ml, 2 ml y 10ml, suero fisiológico y agua destilada.
  • Gasas y compresas estériles
  • Antisépticos
  • Antídotos: DMSO 99%, Tiosulfato sódico 1/6M, Hialuronidasa 1500 U/mL, crema de hidrocortisona al 1%.
  • Instrucción de manejo extravasación.
  • Medios físicos: Frío/ calor.
  • Hoja de registro de extravasaciones

 

En cada uso tendrá que ser repuesto, así como habrá un control de caducidades.

La siguiente tabla sirve como ejemplo para uno de los folletos de indicaciones de manejo de la extravasación que se encuentran en el “kit de extravasación”4:

El manejo de antídotos será en función del citostático extravasado, cada uno tendrá una aplicación diferente3,4:

  • Dimetil Sulfoxido 99% (DMSO): Se aplica en el doble de zona extravasada, 2 gotas, dejando secar sin vendajes durante 15-20 min. Se aplicará cada 6-8 horas durante 15 días. Este antídoto se utiliza por ejemplo para antraciclinas, cisplatino.
  • Hialuronidasa: Se administra de forma subcutánea, a través de 5-6 punciones alrededor de la zona afectada. Si la concentración es de 1500 U7mL se administra 0.1ml; si es de 150 U/mL será 0.2-0.5mL. No está aprobado su uso intravenoso. Se repetirá con una frecuencia de entre 12-24h en función de la lesión. Este antídoto se utilizará para quimioterápicos del tipo alcaloides de la vinca, tenipósido, etopósido e ifosfamida.
  • Tiosulfato sódico 1/6M: Se administrarán 6 punciones subcutáneas de 0,5mL alrededor de la zona lesionada. Se administra en casos de extravasación como el de Dacarbazina, Mecloretamina.

 

Medidas físicas:

Para favorecer la reabsorción del infiltrado y disminuir la reacción local se utilizan tratamientos térmicos6.

  • Frío local: Favorecerá la vasoconstricción, disminuyendo la dispersión del fármaco. Para su aplicación se utilizará frío seco, preferiblemente bolsas sin congelar y flexibles que eviten la presión en la lesión. Se aplicarán fomentos durante 15 minutos alrededor de 6 veces al día. Se utilizará, como normal general, para fármacos vesicantes que se unen al ADN3,4,6.
  • Calor local: El calor seco aumentará la vasodilatación, mejorando la dispersión del agente citostático y disminuyendo la concentración local. Nunca será calor húmedo puesto que favorece la maceración de la lesión. Se evitará realizar presión. Se aplicará 20 minutos 3-4 veces al día durante las primeras 48h, en caso de administración de hialuronidasa, se administrará 30 minutos antes. La bibliografía encontrada recomienda su uso para el tratamiento de extravasación de fármacos vesicantes que no presentan afinidad con el ADN3,4,6.

 

Documentación de extravasación:

La administración de quimioterápicos intravenosos supone un riesgo para la seguridad del paciente por lo que es muy importante el registro de reacciones adversas como la extravasación. Este registro y notificación individualizada permitirá conocer la evolución de la lesión producida, conociendo los errores presentados y mejorando en prácticas futuras4,6.

En el formulario ciertos elementos deben de registrarse de forma obligatoria4,6:

  • Servicio / Unidad donde se produce la extravasación.
  • Nombre y número de historia clínica del paciente.
  • Lugar de punción.
  • Fech y hora de extravasación.
  • Fármaco extravasado, forma de administración y cantidad infiltrada. También se registrarán otros fármacos infundidos antes por la misma cánula.
  • Signos y síntomas.
  • Medidas iniciales aplicadas.

 

CONCLUSIONES

Los fármacos antineoplásicos intravenosos son la medida farmacológica de elección para el tratamiento del cáncer. El aumento de su incidencia en nuestra sociedad supone una mayor manipulación de estos por parte del personal de enfermería.

La extravasación supone una urgencia médica, puesto que sus efectos adversos amenazan la seguridad y la calidad de vida, afectando al curso de su enfermedad y suponiendo un mayor coste sanitario. Este hecho pone en valor la importancia de la presencia en las unidades de Oncohematología de un personal de enfermería cualificado en materia de prevención de riesgos y manejo de extravasación, así como de la presencia de protocolos sistematizados y estandarizados enfocados en la administración de citostáticos.

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ANEXO

Anexo 16:

 

Anexo 24:

 

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Indexación de la revista

ID:3540

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