Manejo de la intoxicación por paracetamol en las urgencias de pediatría. Un artículo monográfico

AUTORES

1. Carmen Bericat Tenías. Enfermera Especialista en Pediatría. Servicio Aragonés de Salud.
2. Rebeca Pola Coba. Enfermera de Atención Continuada. Servicio Aragonés de Salud.
3. Patricia Peralta Sanchez. Enfermera de Quirófano. Servicio Aragonés de Salud.
4. Diana Selariu Florea. Enfermera de Atención Primaria pediatría. Osasunbidea.
5. Ines Clemente Mena. Enfermera de Atención Continuada. Servicio Aragonés de Salud.
6. Leyre Cocullo Gamboa. Fisioterapeuta en Clínica Kine.

 

RESUMEN

Las intoxicaciones son un importante problema de salud pública. En nuestro entorno, una de cada 250-300 visitas a un servicio de urgencias pediátrico (SUP) se produce como consecuencia de la exposición a una sustancia potencialmente tóxica.

Suponen el 0,3-0,5% de las consultas a Urgencias; de estos el 0,5-1,5% precisan ingreso en UCIP, perola mortalidad en el caso del paracetamol es menor del 0,25-0,5% en la mayoría de las series

El paracetamol es probablemente el analgésico-antipirético de uso más extendido en la población y, en concreto, el antitérmico más utilizado en la edad pediátrica. Su presentación líquida con sabor y color agradable hacen que sea el fármaco causante de la mayoría de las intoxicaciones medicamentosas en nuestro medio (20% del total de intoxicaciones en menores de 5 años.

La intoxicación aguda: es la más frecuente, fácil de diagnosticar con una adecuada anamnesis, habiendo antecedente de ingesta, en los preescolares accidentalmente y en los adolescentes como posible intento de autolisis.

PALABRAS CLAVE

Intoxicación pediátrica, pediatría, paracetamol, urgencia pediátrica.

ABSTRACT

Intoxications are a significant public health issue. In our environment, one in every 250-300 visits to a pediatric emergency service is due to exposure to a potentially toxic substance.

They account for 0.3-0.5% og Emergency consultations; of these, 0.5%-1,5% require admission to the ICU but mortality in the case of paracetamol is less than 0.25-0.5% in most series.

Paracetamol is probably the most widely used analgesic-antipyretic in the population, and in particular, it is the drug responsible for most drug intoxications in our environment (20% of all intoxications in children under 5 years of age).

Acute intoxication is the most frequent, easy to diagnose with an adequate anamnesis, having a history of ingestion, in preschoolers accidentally and in adolescents as a possible attempt at self-harm.

KEY WORDS

Pediatric intoxication, pediatrics, paracetamol, pediatric emergency.

DESARROLLO DEL TEMA

Las intoxicaciones son un importante problema de salud pública. En nuestro entorno, una de cada 250-300 visitas a un servicio de urgencias pediátrico (SUP) se produce como consecuencia de la exposición a una sustancia potencialmente tóxica¹.

Las intoxicaciones agudas en la infancia suponen el 0,3-0,5% de las consultas a Urgencias; de estos el 0,5-1,5% precisan ingreso en UCIP, pero la mortalidad en el caso del paracetamol es menor del 0,25-0,5% en la mayoría de las series².

La consulta por sospecha de intoxicación en el paciente pediátrico engloba una gran diversidad de situaciones, en las cuales pueden diferenciar según el mecanismo, la vía de exposición, la edad y el lugar en el que se produce (tabla 1)¹.

El paracetamol es probablemente el analgésico-antipirético de uso más extendido en la población y, en concreto, el antitérmico más utilizado en la edad pediátrica. Su presentación líquida con sabor y color agradable hacen que sea el fármaco causante de la mayoría de las intoxicaciones medicamentosas en nuestro medio (20% del total de intoxicaciones en menores de 5 años)².

En menores de 5 años, la ingesta suele ser accidental y en lactantes, suele deberse a un error en la dosificación del medicamento pudiendo ser en los adolescentes, una sobredosis intencionada².

RECUERDO FISIOPATOLÓGICO^2,3,4:

El paracetamol se metaboliza en el hígado por tres vías: la sulfatación, la glucoronización y la oxidación microsomal en el citocromo P450 ⁽²⁾.

Entre el 85-90% es metabolizado por glucoronización o sulfatación produciendo metabolitos inofensivos que se eliminan por la orina. Aproximadamente el 5-10% es metabolizado por el citocromo P450 2E1 a N-acetil-p- benzoquinoneimine (NAPQI), metabolito extremadamente tóxico para el hígado³.

El NAPQI se conjuga con glutatión para producir ácido mercaptúrico y cisteína, perdiendo su carácter tóxico. La sobredosis de paracetamol produce la disminución de los depósitos de glutatión hepático, favoreciendo el daño hepático².

FACTORES DE RIESGO QUE INCREMENTAN LA TOXICIDAD DE PARACETAMOL^3,4:

1.Disminución del glutatión intracelular hepático:

• Malnutrición.
• SIDA.
• Anorexia nerviosa.
• Fibrosis quística.
• Alcoholismo crónico.
• Caquexia de cualquier origen.

 

2. Incremento de la actividad oxidativa hepática:

• Alcoholismo crónico.
• Tratamiento habitual con carbamazepina, fenobarbital, isoniazida, rifampicina. rifabutina, efavirenz, nebirapina y hierba de San Juan.
• ADVP, consumidores crónicos opiáceos.

 

3. Otros motivos:

• Homocistinuria.
• Sindrome de Gilbert.
• Polimorfismo genético.

 

ETIOLOGÍA²:

La administración de paracetamol en dosis tóxicas puede ser de forma aguda o continuada.

La intoxicación aguda: es la más frecuente, fácil de diagnosticar con una adecuada anamnesis, habiendo antecedente de ingesta, en los preescolares accidentalmente y en los adolescentes como posible intento de autolisis.

La intoxicación crónica o continuada: menos prevalente pero más grave. Ha sido establecido por algunos autores que la dosis necesaria para causar intoxicación crónica es >150 mg/kg/día durante 2-4 días. Se incluyen los pacientes en edad preescolar con procesos febriles y banales que reciben por equivocación dosis supraterapéuticas de forma repetida, y adolescentes o adultos con enolismo crónico que toman dosis excesivas para diversas dolencias. Difícil de diagnosticar si no se sospecha.

DOSIFICACIÓN^2,5,6:

Dosis terapéutica de paracetamol: 60 mg/kg, divididos en 3-4 dosis, no más de 4 g/día y en niños 15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, recomendándose 7,5 mg/kg/dosis para < 10 kg peso.

Dosis tóxica en una única ingesta:

• >150 mg/kg niños.
• >125 mg/kg en adultos y >100 mg/kg si tiene factores de riesgo.
• Dosis de 75-150 mg/kg pueden ser tóxicas (bajo peso y factores de riesgo).
• >7,5 gr y >6 gr con factores de riesgo para adulto de 60 kg. Riesgo alto >12g.
• Dosis hepatotóxica >10 gr o 200 mg/kg en niños.

 

Ingesta repetida supraterapéutica:

• Período de 24 horas: >200 mg/kg o 10 g/día.
• Período de 48 horas: >150 mg/kg o 6 g/día.
• Si existen FR: >100 mg/kg/día o 4 g/día.

 

Dosis tóxica endovenosa > o igual a 60 mg/kg.

Dosis letal: dosis superiores a 20 – 25 g son potencialmente fatales.

En obesos de más de 110 kg la dosis tóxica se determinará según peso máximo de 110 kg. en lugar de su peso real.

La concentración máxima, en casos sin sobredosis después de la administración oral en dosis terapéuticas, ocurre dentro de los 30 a 60 minutos y puede no ocurrir hasta los 120 minutos con las preparaciones. La vida media de eliminación es de 2 a 3 horas para adultos en dosis terapéuticas.

En los casos con sobredosis la mayor parte de la absorción tiene lugar en las primeras 2 horas y la concentración máxima puede tardar entre 6 y 8 horas. La vida media de eliminación puede prolongarse significativamente en caso de sobredosis y daño hepático.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS^2,6:

1.Fase I (0 – 24h): ausencia de síntomas o náuseas, vómitos, malestar general, diaforesis. En ingestas masivas, puede haber disminución del nivel de conciencia, acidosis metabólica, shock y signos en el ECG de isquemia miocárdica. Analítica de sangre: normal (si se ha administrado N-acetilcisteína, puede aparecer descenso del índice de Quick y prolongación del INR).

2.Fase II (24 – 72h): desaparecen los síntomas previos y el paciente pasa a estar asintomático o con leve dolor en hipocondrio derecho: puede existir subictericia. Analítica de sangre: elevación de transaminasas (GOT, más precoz), hiperbilirrubinemia leve, prolongación del INR y disminución del índice de Quick, aumento de las enzimas de colestasis y elevación de creatinina e hiperfosforemia.

3.Fase III (a partir de 3 – 4 días): inicio de los signos y síntomas de insuficiencia hepática (ictericia, coagulopatía) e insuficiencia renal (oligoanuria) y alteración del nivel de conciencia. Analítica de sangre: alteración de la función hepática (transaminasas elevadas > 10 veces la normalidad) y de la función renal, coagulopatía, hipoglucemia y acidosis láctica.

4.Fase IV: (a partir del 4 – 5): evolución progresiva a fracaso multiorgánico (coma, exitus) o evolución favorable con el tratamiento. Analítica de sangre: alteración progresiva de los parámetros analíticos o normalización en semanas.

 

El inicio de los síntomas puede comenzar a las 6 horas de la ingesta.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS^2,6:

1. Analitica sanguínea y de orina: hemograma, estudio de la coagulación, gasometría, iones (Na, K, Cl, Ca, P), glucosa, urea, creatinina, ALT (GPT), AST (GOT), fosfatasa alcalina, GGT, albúmina y ácido láctico.
2. Concentración plasmática de paracetamol a partir de las 4 horas de la ingesta y extrapolación a nomograma de Rumack-Matthew (Figura 1), para determinar si hay riesgo de hepatotoxicidad (solo aplicable a intoxicaciones agudas, no crónicas, con conocimiento de la hora de la ingesta).
3. Semivida de eliminación: Especialmente útil cuando el nomograma de Rumack-Matthew no es aplicable. Para su estimación se realiza el cociente entre dos determinaciones de la concentración plasmática de paracetamol, separadas entre sí como mínimo 2 horas. La primera determinación debe realizarse, como mínimo, a las 4 horas de la ingesta. Un cociente inferior al indicado en la siguiente tabla indica que no se ha metabolizado el paracetamol al ritmo esperado y, por tanto, que su semivida de eliminación está prolongada (> 4 horas) y que existe riesgo de hepatotoxicidad (Tabla 2).

 

TRATAMIENTO^2,6:

Si dosis ingerida con seguridad y <150 mg/kg, no requiere de tratamiento.

DESCONTAMINACIÓN:

Si dosis >150 mg/kg y con tiempo conocido: administrar carbón activado (1 g/kg, máximo 50 g) si han transcurrido < 2 horas tras la ingesta y el paciente tiene la vía aérea estable o protegida.

La administración de carbón es útil hasta las 6 horas si coingesta con fármacos que enlentecen el vaciado gástrico (anticolinérgicos, opioides) o la ingestión de una dosis masiva (> 30 g) por el riesgo de formación de farmacobezoar.

Sacar niveles de paracetamol y analitica a las 4 horas de la ingesta.

TRATAMIENTO SOPORTE:

• ABC y monitorización constantes vitales, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno (Sat O2), presión arterial, temperatura y situación neurológica.
• Fluidoterapia i.v. para mantener hidratación y volumen urinario adecuados (> 1 ml/kg/hora).
• Si hipoglucemia sintomática, suero glucosado al 10%, 2 ml/kg, i.v. en bolo, que puede repetirse si no se normaliza la glucemia y persisten los síntomas. Continuar con una perfusión de suero glucosado 10% de mantenimiento en función de la glucemia.
• La vitamina K1 puede mejorar la coagulopatía.

 

ANTÍDOTOS:

N-acetilcisteína (NAC): máxima eficacia en las primeras 8 horas.

Indicaciones:

• Concentración plasmática de paracetamol por encima de 150 mg/kg y menos de 8 horas desde la ingesta.

 

Forma de administración:

No hay estudios que comparen la forma de administración oral e intravenosa. Ambas rutas han demostrado ser eficaces.

Debe usarse la vía intravenosa cuando la vía oral esté contraindicada.

• Administración oral o nasogástrica por sonda (existen dudas de que el carbón activado pudiera inactivar su efecto, por lo que se recomienda administrar pasadas dos horas de la administración de este). Diluir en agua o en solución al 5%.
• Dosis inicial de 140 mg/kg seguida por 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 horas (dosis total: 1330 mg/kg). Si se produce un vómito antes de 1 hora de la administración, la dosis debe repetirse. Si persisten los vómitos, puede usarse metoclopramida (Primperan® a 1 mg/kg iv) u ondansetrón (Zofrán® a 0,15 mg/kg iv).
• Administración endovenosa: La administración de NAC iv debe ser monitorizada y debemos estar preparados para poder responder a posibles reacciones anafilácticas, relativamente frecuentes al inicio del tratamiento. Los pacientes que toleren la infusión inicial sin problemas no requerirán monitorización posterior (pero sí la pueden necesitar por otros motivos). La N-acetilcisteína se puede diluir en SG5% y SSF al 0,9%, al 0,45% y agua para inyección (ver recomendaciones del fabricante para preparar diluciones en niños con menos de 40 kg).
• La administración de 50 mg/kg/h durante 4 horas (200 mg/kg) seguido de 6,25 mg/kg/h durante 16 horas (100 mg/kg), ha demostrado ser eficaz en varios estudios y con menos reacciones adversas que la pauta clásica.

 

Se deben repetir los niveles de paracetamol 2-4 horas antes de terminar la infusión de NAC intravenosa. Si son indetectables (< 10 mg/l) y ALT es normal o ha disminuido al 50% del pico máximo, se puede considerar suspender la terapia.

En cambio si pasadas 21 horas continúan los niveles de paracetamol se debe continuar con la terapia NAC de manera individualizada.

OTRAS TERAPIAS

1.Fomepizol: es un inhibidor de la alcohol deshidrogenasa, que previene la oxidación que produce metabolitos tóxicos. Se puede usar como coadyuvante a la NAC.

2.Depuración extracorpórea: el fármaco es dializable pero los metabolitos no, por lo que la depuración extrarenal solo estaría inidicada en caso de no poseer tratamiento con NAC, en el caso de insuficiencia renal aguda o para depuración de otro tóxico asociado. En estos casos, la dosis de NAC debería doblarse.

3.Contacto con centro de trasplante hepático: si pese al tratamiento con NAC en una intoxicación con paracetamol, persiste el empeoramiento de los valores de la función hepática y el paciente presenta síntomas indicativos de fallo hepático agudo, se deberá contactar con un centro especializado de trasplante infantil.

 

CONCLUSIONES

La correcta educación sanitaria a la población es esencial a la hora de evitar errores de administración de fármacos. A su vez, dicha educación capacitará a la población sobre cómo actuar ante una sospecha de intoxicación por medicación y evidenciaría la necesidad de organizar dichos medicamentos en lugares alejados de la población pediátrica.

A su vez, es recalcable la necesidad de conocimientos del personal sanitario para el manejo de una intoxicación medicamentosa, y en este caso, por paracetamol, para su correcta actuación y por ende, evolución del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Sánchez LM. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. [Internet]. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP); 2024. Disponible en: https://seup.org/wp-content/uploads/2024/04/25_Intoxicaciones_4ed.pdf
2. García-Abril CF, Gutiérrez MB. Intoxicación por paracetamol [Internet]. Aeped.es. [citado el 29 de mayo de 2024]. Disponible en: Intoxicación por paracetamol
3. Ferner RE., Dear JW, Batteman DN. Management of paracetamol poisoning. BMJ 2011;342: d2218 doi:
   10.1136/bmj. d2218
4. Palipane N., Jiad E., de Wolff JF. Paracetamol overdose. BrJ Hosp Med, February 2015. 76.(2): C18-22
5. Dart RC et al. Acetaminophen Poisoning: An Evidence. Based Consensus Guideline for out of Hospital Management. Clin. Toxicology. (Phila), 2006, 44(1):1-18
6. Paracetamol [Internet]. TOX Seup. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP); 2022 [citado el 29 de mayo de 2024]. Disponible en: https://toxseup.org/paracetamol/

 

ANEXOS

Tabla 1. Patrones de exposición a tóxicos en la edad pediátrica ⁽¹⁾

MECANISMO	VÍA	EDAD	LUGAR	TÓXICOS
No intencionado	Inhalación	<10 años	Casa	-Más del 50%, CO -Por su gravedad, cabe destacar la inhalación de ácido cianhídrico dentro del síndrome de inhalación de humo de incendio (habitualmente en lugares cerrados, con altas temperaturas, por combustión de materiales sintéticos)
No intencionado	Ingesta	1-7 años	Casa	-Medicamentos: psicofármacos (sobre todo benzodiacepinas), paracetamol y anticatarrales -Productos del hogar: sobre todo cáusticos y detergentes -Otros: plantas, setas, drogas de abuso, etc.
Fin suicida	Ingesta	>12 años	Casa	-Medicamentos, sobre todo psicofármacos y analgésicos (paracetamol y AINEs)
Fin recreacional	Inhalación +/- ingesta	>12 años	Casa o bares	-Alcohol de alta gradación -Drogas ilegales, sobre todo cannabis
Error de medicación	Ingesta	<2 años	Casa	-Antitérmicos, sobre todo paracetamol -Otros: antiepilépticos, anticatarrales, cardiovasculares

 

Tabla 2. Estimación del riesgo de hepatotoxicidad según las semivida de eliminación del paracetamol ⁽⁶⁾

 

Figura 1. Nomograma de Rumack-Matthew (concentración plasmática frente horas posingesta) ⁽²⁾