Embolia pulmonar asociada al tratamiento con anticonceptivos orales combinados. Artículo monográfico

AUTORES

1. Inés Zarralanga Izaga. Grado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Inés Postigo Herrero. Grado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Marta Leza Gracia. Grado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Laura López Nolasco. Grado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Cristina Pérez Villalba. Grado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La anticoncepción hormonal combinada, especialmente en su presentación oral, es uno de los métodos anticonceptivos más utilizados en España y a nivel mundial. Su eficacia y perfil de seguridad son elevados, aunque, como todo fármaco, puede producir efectos adversos. Entre los más relevantes se encuentra el aumento del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), cuya manifestación más grave es la embolia pulmonar (EP).

Los anticonceptivos orales combinados (AOC) contienen estrógenos y progestágenos, cuya combinación favorece un estado procoagulante. El estrógeno incrementa la síntesis hepática de factores de coagulación y reduce proteínas anticoagulantes, mientras que ciertos progestágenos de tercera generación (desogestrel, gestodeno) y cuarta generación (drospirenona) se asocian a un riesgo adicional. La incidencia de TEV en mujeres que no utilizan AOC es de 2/10.000, aumentando a 5–7/10.000 con píldoras de segunda generación y hasta 9–12/10.000 con las de tercera generación.

El análisis de siete estudios (observacionales, casos y controles, y revisiones) confirma que el uso de AOC se asocia a un incremento del riesgo de TEV y EP, con riesgos relativos entre 3,5 y 4,2 según la cohorte analizada. Factores como la edad (>30 años), tabaquismo, obesidad, antecedentes trombóticos, dosis altas de estrógeno, tipo de progestágeno y nivel socioeconómico bajo potencian dicho riesgo.

La EP puede cursar de forma asintomática o con clínica variable, siendo más frecuentes la disnea súbita, dolor torácico pleurítico y síncope. Sus secuelas incluyen hipertensión pulmonar crónica y daño permanente en el parénquima pulmonar.

Estos hallazgos refuerzan la importancia de una prescripción individualizada, valorando el perfil de riesgo y priorizando formulaciones con dosis hormonales bajas y progestágenos de generaciones más seguras. La identificación y control de factores predisponentes es clave para minimizar complicaciones graves como la embolia pulmonar.

PALABRAS CLAVE

Embolia pulmonar, anticonceptivos orales combinados, estrógeno, trombosis venosa.

ABSTRACT

Combined hormonal contraception, particularly in its oral form, is among the most widely used contraceptive methods in Spain and worldwide. It has high efficacy and a favorable safety profile; however, like any medication, it can cause adverse effects. One of the most significant is the increased risk of venous thromboembolism (VTE), with pulmonary embolism (PE) being its most severe manifestation.

Combined oral contraceptives (COCs) contain estrogens and progestogens, whose combination promotes a procoagulant state. Estrogen increases hepatic synthesis of coagulation factors and reduces anticoagulant proteins, while certain third-generation progestogens (desogestrel, gestodene) and fourth-generation progestogens (drospirenone) are associated with an additional risk. The incidence of VTE in women not using COCs is 2/10,000, increasing to 5–7/10,000 with second-generation pills and up to 9–12/10,000 with third-generation formulations.

Analysis of seven studies (observational, case-control, and reviews) confirms that COC use is associated with an increased risk of VTE and PE, with relative risks ranging from 3.5 to 4.2 depending on the cohort. Factors such as age (>30 years), smoking, obesity, previous thrombotic events, higher estrogen doses, type of progestogen, and low socioeconomic status further enhance this risk.

PE may present asymptomatically or with variable symptoms, the most common being sudden-onset dyspnea, pleuritic chest pain, and syncope. Long-term sequelae include chronic pulmonary hypertension and permanent lung parenchymal damage.

These findings reinforce the need for individualized prescription, assessing each patient’s risk profile and prioritizing formulations with lower hormonal doses and safer-generation progestogens. Identifying and controlling predisposing factors is essential to minimize severe complications such as pulmonary embolism.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, combined oral contraceptives, estrogen, venous thrombosis.

DESARROLLO DEL TEMA

Los anticonceptivos orales empezaron a comercializarse en Europa en torno al 1961, un año después de haber entrado ya en Estados Unidos. En España, fueron introducidos para el control del ciclo, sin embargo, debido a la gran influencia de la Iglesia Católica, su utilización como anticonceptivo fue ilegal hasta que finalizó la dictadura de Franco. Una vez se inició la Transición, los métodos anticonceptivos se despenalizaron y comenzaron a aparecer los centros de Planificación Familiar¹. Actualmente se calcula que en torno a 55 millones de mujeres los utilizan². Concretamente, la anticoncepción hormonal combinada es el segundo método anticonceptivo más utilizado en nuestro país, con un predominio claro de la forma oral. Estas píldoras poseen una elevada eficacia anticonceptiva, un perfil de seguridad adecuado, que permiten su utilización en la mayor parte de la población femenina en edad fértil¹. A pesar de esto, como la gran mayoría de fármacos, pueden llegar a causar diferentes efectos secundarios, que son más comunes en los primeros meses de tratamiento y que suelen desaparecer de manera espontánea³.

Los anticonceptivos orales combinados contienen tanto estrógenos como progestina. Se pueden utilizar tanto para evitar el embarazo como para conseguir algunos otros beneficios adicionales, como mejorar períodos dolorosos, abundantes o irregulares, tratar el acné o disminuir la posibilidad de llegar a desarrollar un cáncer de ovario. Podemos distinguir hasta 4 tipos teniendo en cuenta el tipo de progestágeno que contienen: las píldoras de primera generación tenían una mayor concentración de estrógeno y progestina, teniendo como versiones artificiales de la progesterona el noretinodrel, noretindrona, lynestrenol y diacetato de etinodiol; las píldoras de segunda generación ya tenían una cantidad menor de hormonas, teniendo como progestinas el levonorgestrel y noretisterona; las píldoras de tercera generación tienen como progestinas el norgestimato, desogestrel, gestodeno y acetato de ciproterona; y, por último, las píldoras de cuarta generación tienen drospirenona, acetato de nomegestrol o dienogest⁴.

Grandes ensayos clínicos determinan que el estrógeno, uno de los componentes de estos anticonceptivos orales, aumenta la incidencia de tromboembolismo venoso y otros efectos cardiovasculares. A pesar de que el mecanismo no se conoce por completo, se ha averiguado que el estrógeno presente en ellos aumenta los niveles de fragmentos de protrombina 1 y 2, factor VII, factor X, factor XIII y fibrinógeno, que son sustancias procoagulantes, es decir, que favorecen la formación de trombos. Además, la progesterona, el otro componente de los anticonceptivos orales combinados, en adición con el estrógeno en esta terapia combinada, duplicaba el riesgo de sufrir tromboembolismo venoso ⁵. Éstos suelen aparecer en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa), pero pueden desplazarse hasta otras partes del organismo, como pueden ser los pulmones⁶. Se calcula que el riesgo de estos coágulos en mujeres que no toman la píldora es de aproximadamente 2 de cada 10000, aumentando a 5-7 de cada 10000 en mujeres que toman anticonceptivos orales combinados de segunda generación y llegando incluso a 9-12 de cada 10000 en mujeres que toman las de tercera generación⁴.

Es por esto por lo que los anticonceptivos orales combinados aumentan el riesgo de padecer embolia pulmonar, que se produce por un coágulo que obstruye el flujo de sangre hacia una de las arterias que llega a los pulmones. Esta afección puede generar diferentes secuelas, como daños permanentes en el pulmón afectado, bajos niveles de oxígeno en sangre o lesiones en otra parte del organismo como consecuencia de no recibir el aporte de oxígeno necesario, además de que puede ser mortal^6,7. Sin embargo, la más típica es aquella denominada hipertensión arterial pulmonar, que está causada por la persistencia de los trombos en el interior de las arterias pulmonares⁸.

Aunque la mitad de las personas que la padecen no presentan ningún tipo de síntoma, la otra mitad que sí los tiene no presenta siempre los mismos, ya que éstos pueden variar en función de la extensión afectada del pulmón, el tamaño de los trombos o de si ya había una patología cardíaca o pulmonar anterior. Sin embargo, existen unos síntomas que pueden llegar a considerarse comunes, incluyendo la falta de aire (suele aparecer de forma repentina, incluso estando en reposo y empeora con la actividad física), el dolor en el pecho (suele ser agudo y se siente cuando se respira profundo) e incluso desmayo o síncope (se produce en caso de que la frecuencia cardíaca o la tensión arterial disminuya de forma repentina)⁶. Tras el análisis de los siete artículos científicos incluidos en esta revisión sistemática, encontramos evidencia que demuestra que el tratamiento con anticonceptivos orales combinados aumenta el riesgo de sufrir un tromboembolismo venoso, incluyendo la embolia pulmonar como una de las manifestaciones más graves que pueden llegar a producir. Aunque el grado de riesgo varía en función del tipo de estudio y de las características de las diferentes participantes, el patrón general afirma la influencia de la concentración y el contenido hormonal, la edad, el tipo de anticonceptivo y otros factores predisponentes.

En cuanto a los factores de riesgo, tres estudios identificaron una serie de elementos que, combinados con el tratamiento con AOC, aumentan de manera significativa el riesgo de padecer una embolia pulmonar. Entre ellos, se podría destacar el tabaquismo, el consumo de alcohol, un IMC alto, una edad comprendida entre los 30 y los 40 años, una dosis de estrógeno mayor, el uso de píldoras que contengan desogestrel o gestodeno (componentes de los AOC de tercera generación), la duración del tratamiento, el uso de drospirenona como progestina, el uso de anticonceptivos de tercera generación, un nivel socioeconómico bajo, el grupo sanguíneo AB o antecedentes trombóticos. Por lo tanto, la presencia de cualquiera de estos factores junto con los componentes de estos AOC incrementa el riesgo de padecer una embolia pulmonar en comparación con aquellas personas que no los toman^9,10,11.

En este sentido, otro estudio también refuerza esta hipótesis, indicando que el desogestrel y el gestodeno, componentes de los AOC de tercera generación, se podían considerar como factores de riesgo, ya que suponían una probabilidad aumentada de sufrir embolia pulmonar¹².

En relación con los mecanismos de aparición de un aumento de la coagulación con el uso de estas pastillas hay más controversia, ya que en cada estudio se nombra uno diferente, teniendo todos como factor común que es el estrógeno el que lo produce. En un estudio se observó que el estrógeno aumenta la expresión genética y los niveles plasmáticos de los factores de coagulación, disminuyendo a la vez los factores de anticoagulación como las proteínas C y S y los inhibidores de la vía del factor tisular¹¹. Otro estudio indicó que los AOC inducen varias anormalidades de las variables hemostáticas, como el aumento de los niveles plasmáticos de factor VII, factor X, fibrinógeno y dímeros D, incrementándose con el ejercicio físico¹³. Por último, otro trabajo señaló que el mecanismo más probable del incremento del riesgo es la inducción por parte de los estrógenos de las proteínas hepáticas implicadas en la coagulación¹⁰.

Varios estudios cuantificaron el riesgo de padecer una embolia pulmonar en relación con el uso de AOC, sin tener en cuenta el tipo de estrógeno utilizado. Uno de ellos observó que el riesgo de padecer un TEV, que puede derivar en una embolia pulmonar, es 3,5 veces mayor con el uso de estas píldoras que sin ellas, aumentando con la edad¹⁴. Sin embargo, otro encontró que este riesgo era de 4,2 y parecía estar asociado con un uso actual de AOC¹⁵. A pesar de que cada estudio da un valor diferente, se puede ver que ambos coinciden en que el riesgo está aumentado.

En conjunto, todos estos datos recopilados refuerzan la necesidad de evaluar de forma cuidadosa el perfil de riesgo de cada mujer antes de prescribir un AOC, especialmente en mujeres con algún factor de riesgo o que tengan más de 30 años. Además, hay que destacar la importancia de optar por aquellos que contengan dosis bajas de estrógenos y progestágenos de generaciones más seguras, ya que reducen el riesgo de sufrir efectos adversos graves, como la embolia pulmonar.

CONCLUSIONES

A través del análisis de los diferentes estudios incluidos y, en relación con los objetivos planteados en esta revisión sistemática, las conclusiones de este trabajo son:

• El uso de anticonceptivos orales combinados aumenta la formación de diferentes factores de procoagulantes, lo que implica un mayor riesgo de sufrir un trombo, principalmente dando lugar a una trombosis venosa periférica. Sin embargo, este coágulo puede migrar a diferentes partes del organismo, como puede ser el pulmón.
• En la mayoría de los casos, la embolia pulmonar derivada del tratamiento con anticonceptivos orales está relacionada con la presencia de diferentes factores de riesgo como podrían ser la obesidad, el tabaquismo, el uso de anticonceptivos de tercera o cuarta generación, el consumo de alcohol, el grupo sanguíneo AB, la edad (a mayor edad, mayor riesgo), el uso de dosis más altas de estrógeno, un nivel socioeconómico bajo o las patologías tromboembólicas previas.
• Detrás de la aparición de la embolia pulmonar en relación con el tratamiento con anticonceptivos orales combinados hay una serie de mecanismos de aparición. Por un lado, el estrógeno aumenta la expresión genética y los niveles plasmáticos de factores de coagulación hepáticos y disminuye los niveles de factores de anticoagulación. Por otro lado, se pudo comprobar que el uso de anticonceptivos orales combinados induce varias anormalidades de las variables hemostáticas, como puede ser el aumento de los niveles plasmáticos de factor VII, factor X, fibrinógeno y dímeros D.

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