Manejo del dolor postoperatorio en receptores de trasplante renal. Perspectivas desde la práctica enfermera

AUTORES

1. Gema Reina Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Aragón, España.
2. Lucía Geniz Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Aragón, España.
3. Alfredo García Ruíz. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Aragón, España.

RESUMEN

El trasplante renal es un procedimiento quirúrgico mayor que puede ocasionar dolor postoperatorio moderado a severo. La enfermería juega un papel fundamental en evaluar, manejar y vigilar el dolor del paciente, promoviendo estrategias que combinen analgesia farmacológica y no farmacológica. Esta revisión sistemática analiza la evidencia disponible sobre intervenciones de manejo del dolor en pacientes trasplantados renales, con énfasis en las implicaciones para la práctica de enfermería. Se revisaron estudios sobre esquemas multimodales, reducción de opioides, bloques regionales/neuronales, educación paciente-enfermera, y protocolos locales. Las intervenciones multimodales muestran reducción en el uso de opioides sin empeorar el control del dolor; los bloqueos regionales (TAP, QLB, erector spinae, etc.) y técnicas neuraxiales como analgesia epidural o intratecal son prometedores. Los retos incluyen variabilidad en dosis, tiempos de medición, contraindicaciones y adaptación al perfil renal. Se concluye que la práctica enfermera debe reforzar evaluación sistemática del dolor, participación en protocolos multimodales, vigilancia de efectos adversos y educación del paciente, aunque hacen falta más estudios de calidad metodológica en contextos nacionales y en hispanohablantes.

PALABRAS CLAVE

Trasplante renal, dolor postoperatorio, enfermería, analgesia multimodal, bloqueos regionales y reducción de opioides.

ABSTRACT

Background: Kidney transplantation is a major surgical procedure that can result in moderate to severe postoperative pain. Nursing plays a key role in assessing, managing, and monitoring patient pain, promoting strategies that combine pharmacological and non-pharmacological analgesia. Objective: This systematic review analyzes the available evidence on pain management interventions in kidney transplant recipients, with an emphasis on implications for nursing practice. Methods: Studies addressing multimodal analgesia regimens, opioid-sparing strategies, regional/neuraxial blocks, nurse–patient education, and local protocols were reviewed. Results: Multimodal interventions reduce opioid consumption without compromising pain control. Regional blocks (TAP, QLB, erector spinae, etc.) and neuraxial techniques, including epidural or intrathecal analgesia, show promising results. Challenges include variability in dosing, timing of assessments, contraindications, and adaptation to renal profiles. Conclusion: Nursing practice should prioritize systematic pain assessment, participation in multimodal protocols, monitoring for adverse effects, and patient education. Further high-quality studies are needed in national and Spanish-speaking contexts to strengthen the evidence base.

KEY WORDS

Kidney transplantation, postoperative pain, nursing, multimodal analgesia, regional blocks, opioid-sparing.

INTRODUCCIÓN

El trasplante renal constituye la terapia de elección para pacientes con enfermedad renal crónica terminal, ya que mejora la supervivencia y calidad de vida en comparación con la diálisis a largo plazo¹. Sin embargo, como cualquier cirugía mayor, se asocia a dolor postoperatorio, que puede variar de moderado a severo y que, si no se controla adecuadamente, repercute de forma negativa en la recuperación, la movilización temprana y la satisfacción del paciente². Además, el dolor no tratado puede generar complicaciones secundarias como íleo, retraso en la cicatrización, aumento de la respuesta inflamatoria y riesgo de rechazo debido al estrés fisiológico³.

El manejo analgésico en receptores de trasplante renal presenta particularidades que lo diferencian de otras cirugías abdominales. Muchos fármacos empleados habitualmente, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), están contraindicados o deben usarse con precaución por el riesgo de nefrotoxicidad y de interacción con inmunosupresores⁴. Los opioides, aunque efectivos, pueden producir depresión respiratoria, íleo paralítico y dependencia, además de complicar la valoración del estado clínico del paciente⁵. En este contexto, la analgesia multimodal, que combina distintos grupos de analgésicos y técnicas (farmacológicas y regionales), se ha convertido en la estrategia preferida, buscando reducir la dosis de opioides sin sacrificar el control del dolor⁶.

El rol de la enfermería es esencial en este proceso. Las enfermeras realizan la valoración continua del dolor, administran los analgésicos prescritos, monitorizan efectos adversos, colaboran en la educación del paciente y coordinan con el equipo multidisciplinario la adaptación de los planes analgésicos⁷. La falta de protocolos estandarizados en algunos centros, así como la variabilidad en la práctica clínica, subraya la necesidad de fortalecer el papel enfermero en la implementación de estrategias basadas en evidencia⁸.

OBJETIVOS

• Identificar y evaluar las intervenciones farmacológicas, no farmacológicas y mixtas para el manejo del dolor postoperatorio en receptores de trasplante renal.
• Analizar el papel de la enfermería en la implementación, seguimiento y optimización de estas intervenciones.
• Determinar las brechas existentes en la evidencia y proponer recomendaciones prácticas para el personal de enfermería en este contexto.

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura siguiendo las directrices PRISMA 2020 para garantizar transparencia y rigor metodológico. La búsqueda bibliográfica se efectuó entre enero y abril de 2025 en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Embase, Scopus, CINAHL y LILACS, empleando combinaciones de descriptores y palabras clave como “kidney transplantation”, “postoperative pain”, “analgesia”, “opioid-sparing”, “regional anesthesia”, “nursing care” y “post-transplant management”, utilizando los operadores booleanos AND/OR.

Se incluyeron estudios publicados en los últimos 15 años (2009-2024), en idioma inglés o español, que abordan población adulta receptora de trasplante renal, con el objetivo de evaluar el manejo del dolor postoperatorio mediante intervenciones farmacológicas, técnicas regionales, programas multimodales o intervenciones de enfermería. Se consideraron tanto ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohorte, casos y controles, revisiones sistemáticas como investigaciones de implementación de protocolos clínicos.

Se excluyeron artículos en población pediátrica, reportes de caso aislados, cartas al editor, editoriales, opiniones de expertos y aquellos trabajos que no incluyeran resultados empíricos sobre el control del dolor o el rol de la enfermería.La selección de estudios se realizó en dos fases: en la primera, se examinaron títulos y resúmenes para identificar los que cumplían los criterios de inclusión; en la segunda, se llevó a cabo la lectura a texto completo de los artículos potencialmente elegibles, registrando los motivos de exclusión en un diagrama de flujo PRISMA.

De cada estudio se extrajeron de manera estandarizada datos sobre: características de la muestra (número de pacientes, edad, sexo), tipo de diseño, intervención analgésica aplicada (farmacológica, regional, multimodal o educativa), tiempo postoperatorio evaluado, instrumentos de medición del dolor (NRS, VAS, EVA u otros), consumo de opioides y efectos adversos, así como la participación de enfermería en la evaluación, implementación o seguimiento de la intervención.

RESULTADOS

En el análisis de los estudios encontrados, se abordaron los tres objetivos:

Intervenciones farmacológicas, no farmacológicas y mixtas para manejo del dolor postoperatorio en trasplante renal:

• Un estudio aleatorizado de 60 pacientes sometidos a trasplante renal viviente encontró que la administración de morfina intratecal disminuye significativamente los puntajes de dolor (NRS) en reposo y al toser, reduce el consumo de fentanilo de rescate, y retrasa el primer requerimiento de analgesia, aunque aumenta algunos efectos secundarios como el prurito⁹.
• En otro estudio observacional de 1.014 pacientes de trasplante renal, el uso de opioides intratecales preoperatorios (hidromorfona) se asoció con menores requerimientos de opioides en las primeras 72 h postoperatorias, y con puntajes máximos de dolor más bajos a las 24 y 72 h¹⁰.
• Un protocolo de minimización de opioides en receptores renales que incluye bloqueo TAP (transversus abdominis plano), acetaminofén y gabapentina mostró disminución significativa en la dosis de opioides diarios durante la hospitalización, eliminación del uso de PCA (analgesia controlada por el paciente), así como reducción en la prescripción de opioides al alta, sin peoría en los puntajes de dolor ni aumento de readmisiones o complicaciones¹¹.
• En donantes de riñón vivientes (nefrectomía para donante vivo), un ensayo clínico prospectivo comparó un protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) que incluía pregabalina preoperatoria y uso de ketorolaco versus cuidados estándar. El grupo ERAS tuvo reducción de unos 40 % en equivalentes de morfina, reducción del dolor postoperatorio, menor tiempo de hospitalización, sin aumento de complicaciones¹².
• Un estudio reciente comparó nefopam con propacetamol en donantes de riñón viviente sometidos a bloqueo de la vaina recta (“rectus sheath block”) tras nefrectomía asistida a mano. Ambos grupos mostraron buen control del dolor, pero nefopam se asoció a menor consumo de rescate analgésico, menor náuseas/vómitos, mejor confort temprano¹³.

Papel de la enfermería en implementación, seguimiento y optimización de estas intervenciones:

• En el protocolo de minimización de opioides (con TAP block, acetaminofén, gabapentina) dominó la participación del equipo multidisciplinario incluido personal de enfermería para la administración programada de analgésicos, seguimiento de dosis, ajustes en pacientes con función renal reducida, vigilancia de efectos adversos, coordinación de bloqueos regionales. Esto permitió la eliminación de dispositivos PCA y reducción del uso de opioides al alta¹¹.
• En el estudio sobre diagnósticos de enfermería post trasplante (“Nursing Diagnoses among kidney transplant recipients: evidence from clinical practice”) con 165 trasplantes, se identificó que “dolor agudo” es uno de los diagnósticos más prevalentes en el postoperatorio, lo que indica que la evaluación y plan de cuidado de enfermería dedica parte sustancial a este problema^14,15.

Brechas de la evidencia:

• A pesar de la eficacia de técnicas como analgesia intratecal, bloqueos regionales, protocolos ERAS o minimización de opioides, varios estudios apuntan limitaciones: tamaños de muestra modestos, seguimiento limitado al período hospitalario inmediato, variabilidad en cómo se reportan los puntajes de dolor, escasez de estudios que midan resultados centrados en enfermería, como satisfacción del paciente, autocuidado, calidad de vida post-alta. Por ejemplo, el estudio del protocolo de minimización de opioides mostró que aunque la prescripción al alta disminuyó, todavía había un grado de prescripción de opioides excesiva considerando el uso del día anterior al alta^16,17,18.

DISCUSIÓN

Los resultados analizados demuestran que las intervenciones mixtas/farmacológicas combinadas con técnicas regionales o neuraxiales ofrecen una estrategia efectiva para controlar el dolor en receptores de trasplante renal, con la ventaja de reducir la utilización de opioides. La reducción del uso de PCA, el menor consumo de equivalentes de morfina, y puntajes de dolor menores son indicadores consistentes de beneficio clínico.

Para la práctica enfermera, estos hallazgos implican varios puntos de acción:

• Evaluación sistemática del dolor: usar escalas validadas (por ejemplo, NRS, VAS) en reposo, al movimiento, al toser; registro frecuente en las primeras 72 horas, donde se observa mayor beneficio de intervenciones como intratecal u otros bloqueos.
• Implementación de protocolos ERAS y de minimización de opioides: enfermería debe participar activamente desde el preoperatorio (por ejemplo, administración de pregabalina u otros adyuvantes), intraoperatorio (coordinación del bloqueo regional) y postoperatorio (medicación programada, analgesia de rescate, ajuste según función renal).
• Monitoreo de efectos adversos y adaptación: pacientes trasplantados tienen riesgo especial por función renal, interacciones con inmunosupresores, susceptibilidad a depresores del sistema respiratorio, etc. En algunos estudios, el intratecal con hidromorfona produjo aumento de náuseas y vómitos (PONV), lo que precisa vigilancia enfermera¹⁰.
• Prescripción al alta y seguimiento: incluso cuando los regímenes intra-hospitalarios son adecuados, la prescripción de opioides al alta frecuentemente sigue siendo excesiva; enfermería puede revisar planes de alta, dar educación al paciente/familia, asegurar que el uso de analgésicos sea adecuado y seguro.
• Necesidad de más investigación localizada: pocos estudios se centran en hospitales de países hispanohablantes; falta de datos sobre variables de enfermería como satisfacción, autocuidado, coste, impacto en injerto, movilización temprana.

CONCLUSIÓN

Las intervenciones farmacológicas (como morfina intratecal, gabapentina, ketorolaco) combinadas con técnicas regionales (bloqueos TAP, rectus sheath block) y protocolos ERAS muestran evidencia sólida de que pueden mejorar el control del dolor postoperatorio en receptores de trasplante renal, reducir el uso de opioides y sus efectos adversos.

Desde la perspectiva de enfermería, se concluye que su rol no es solo operacional (administrar analgesia y vigilar efectos secundarios) sino estratégico: participar en diseño de protocolos, evaluación continua del dolor, educación al paciente, ajuste de intervenciones en función de la función renal y otros factores individuales, y seguimiento al alta.

Sin embargo, para consolidar recomendaciones basadas en la práctica enfermera, se requiere más investigación que incluya variables centradas en el paciente y en el cuidado de enfermería, estudios multicéntricos con mayor tamaño muestral, mediciones estandarizadas del dolor y seguimiento más largo, incluyendo el post alta.

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