Herpes zóster complicado con sobreinfección bacteriana en un paciente anciano: a propósito de un caso clínico desde la perspectiva enfermera

 

AUTORES

1. Carmen Jaime Giménez. Enfermera en el Hospital de Barbastro. Huesca, España.
2. Esther Rodríguez Terradillos. Fisioterapeuta Hospital de Barbastro. Huesca, España.
3. Martín Blecua Udina. Fisioterapeuta Hospital de Barbastro. Huesca, España.
4. Minerva Sabás Saludas. Terapeuta ocupacional Hospital de Barbastro. Huesca, España.
5. Óscar Romeo Gracia. Enfermero Hospital de San Jorge. Huesca, España.
6. Alejandro Blecua Udina. Enfermero Hospital de San Jorge. Huesca, España.

RESUMEN

Introducción. El herpes zóster es una enfermedad neurocutánea causada por la reactivación del virus varicela-zóster, cuya incidencia y gravedad aumentan con la edad debido a la inmunosenescencia. Entre sus complicaciones figura la sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas, favorecida por la pérdida de integridad de la piel, el rascado y la edad avanzada. Se presenta el caso de un paciente anciano con herpes zóster complicado con sobreinfección bacteriana, con el objetivo de analizar la valoración y el plan de cuidados de enfermería desarrollados durante su hospitalización.

Presentación del caso. Varón de 70 años, con diabetes mellitus tipo 2 y otras comorbilidades, que acudió a urgencias por fiebre y lesiones ulcerosas con vesículas, pústulas y exudado abundante en el muslo derecho, de diez días de evolución, sugestivas de sobreinfección. Había recibido tratamiento antiviral con brivudina en su domicilio. Durante el ingreso se pautó aciclovir intravenoso, antibioterapia empírica con levofloxacino y clindamicina, condicionada por la alergia a betalactámicos y curas diarias de la lesión. La evolución fue favorable, con resolución de la sobreinfección en una semana. De forma intercurrente presentó una retención urinaria que precisó sondaje vesical, así como insomnio y afectación del estado de ánimo.

Plan de cuidados. Se formularon los diagnósticos enfermeros de dolor agudo, deterioro de la integridad cutánea, retención urinaria y desesperanza, con sus correspondientes resultados e intervenciones según las taxonomías NANDA, NOC y NIC.

Conclusiones. El tratamiento antiviral no previene por sí solo la sobreinfección bacteriana, lo que confiere un papel determinante a los cuidados enfermeros dirigidos a la lesión, la vigilancia de la infección y el control del prurito. La valoración integral permitió detectar y abordar de forma precoz problemas concurrentes relevantes en el anciano.

PALABRAS CLAVE

Herpes zóster, anciano, atención de enfermería, sobreinfección, dolor agudo.

ABSTRACT

Introduction. Herpes zoster is a neurocutaneous disease caused by the reactivation of the varicella-zoster virus, whose incidence and severity increase with age due to immunosenescence. Its complications include bacterial superinfection of the skin lesions, favoured by the loss of skin integrity, scratching and advanced age. We present the case of an elderly patient with herpes zoster complicated by bacterial superinfection, with the aim of analysing the nursing assessment and care plan developed during hospitalisation.

Case presentation. An 89-year-old man with type 2 diabetes mellitus and other comorbidities presented to the emergency department with fever and ulcerative lesions with vesicles, pustules and abundant exudate on the right thigh, of ten days’ duration, suggestive of superinfection. He had received antiviral treatment with brivudine at home. During admission, intravenous aciclovir, empirical antibiotic therapy with levofloxacin and clindamycin —determined by beta-lactam allergy— and daily wound care were prescribed. The outcome was favourable, with resolution of the superinfection within one week. He also developed urinary retention requiring bladder catheterisation, as well as insomnia and low mood.

Care plan. The nursing diagnoses of acute pain, impaired skin integrity, urinary retention and hopelessness were established, with their corresponding outcomes and interventions according to the NANDA, NOC and NIC taxonomies.

Conclusions. Antiviral treatment alone does not prevent bacterial superinfection, which gives a decisive role to nursing care directed at the lesion, infection surveillance and control of pruritus. Comprehensive assessment allowed the early detection and management of concurrent problems relevant in the elderly.

KEY WORDS

Herpes zoster, aged, nursing care, superinfection, acute pain.

INTRODUCCIÓN

El herpes zóster (HZ) es una enfermedad neurocutánea causada por la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ), que tras la primoinfección en forma de varicela permanece latente de por vida en los ganglios sensitivos¹. Cuando la inmunidad celular específica frente al VVZ declina, el virus se replica y migra por los axones sensitivos hasta la piel, originando la característica erupción vesiculosa de distribución dermatómica². El principal determinante de este declive es la inmunosenescencia, por lo que la incidencia aumenta de forma marcada con la edad³: Se estima que entre el 20 % y el 30 % de la población presentará un episodio a lo largo de su vida, con un riesgo notablemente mayor a partir de los 50 años⁴. Junto a la edad avanzada, destacan como factores de riesgo la inmunosupresión por enfermedad o tratamiento, las comorbilidades crónicas, entre ellas la diabetes mellitus y el estrés físico o psicológico⁵.

Clínicamente, el HZ cursa con una fase inicial de dolor, prurito o parestesias en el dermatoma afectado, seguida de un exantema eritematoso sobre el que aparecen vesículas agrupadas que evolucionan a pústulas y costras en 7-10 días; el dolor constituye el síntoma más incapacitante de la fase aguda². El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la distribución metamérica y unilateral de las lesiones, y se reservan las pruebas de laboratorio para presentaciones atípicas o pacientes inmunodeprimidos⁶.

El tratamiento de elección es la terapia antiviral sistémica, que idealmente debe iniciarse en las primeras 72 horas desde la aparición del exantema para acortar el cuadro, reducir el dolor y prevenir complicaciones, si bien está indicada más allá de esa ventana en pacientes de edad avanzada o con enfermedad complicada, que pueden requerir aciclovir intravenoso⁷. El manejo se completa con analgesia adecuada y con la prevención de las complicaciones, entre las que destacan la neuralgia posherpética, la más frecuente⁸, y la sobreinfección bacteriana de las lesiones, que retrasa la cicatrización y agrava el cuadro². Como medida preventiva, la vacuna recombinante adyuvada se recomienda en dos dosis en adultos inmunocompetentes a partir de los 50 años⁹.

El HZ complicado en el paciente anciano y pluripatológico supone un reto asistencial que exige valoración integral, manejo eficaz del dolor, curas especializadas, vigilancia de la sobreinfección y abordaje del impacto emocional, ya que la enfermedad interfiere de forma notable en el sueño, en las actividades cotidianas y en la calidad de vida¹⁰. El objetivo de este trabajo es presentar el caso clínico de un paciente anciano con herpes zóster complicado con sobreinfección bacteriana y analizar la valoración y el plan de cuidados de enfermería desarrollados durante su hospitalización.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 70 años con autonomía conservada para las actividades básicas de la vida diaria, que acudió al servicio de urgencias por fiebre y lesiones cutáneas en la extremidad inferior derecha de diez días de evolución.

Entre sus antecedentes personales constaban hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, policitemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y resección transuretral de próstata realizada en 2023. Refería alergia a bencilpenicilina-benzatina y amoxicilina, y negaba hábitos tóxicos. Su tratamiento domiciliario habitual incluía doxazosina, enalapril/hidroclorotiazida y gliclazida. Una semana antes del ingreso se le había pautado brivudina para el episodio agudo de herpes zóster, tratamiento que había completado en el domicilio.

A su llegada a urgencias el paciente se encontraba consciente y orientado, con temperatura de 38,6 ºC, presión arterial de 124/87 mmHg, frecuencia cardíaca de 65 lpm, frecuencia respiratoria de 18 rpm y saturación de oxígeno del 95 % en aire ambiente.

En la exploración física se objetivaron lesiones ulcerosas y excoriativas de gran extensión en la región anterior del muslo derecho, de distribución unilateral, sobre una base cutánea eritematosa y dolorosa, con vesículas y pústulas de contenido blanquecino y exudado abundante, hallazgos sugestivos de sobreinfección bacteriana. El paciente refería prurito y dolor, cuantificado en 6 puntos en la escala visual analógica (EVA). No se apreciaron edemas ni afectación neurológica. En la auscultación pulmonar destacaban crepitantes, sin signos de dificultad respiratoria.

La valoración funcional al ingreso mostró independencia en el índice de Barthel (100 puntos), riesgo intermedio de caídas en la escala de Downton (2 puntos), puntuación de 15 en la escala de coma de Glasgow y riesgo bajo de úlceras por presión en las escalas de Norton (20 puntos) y Braden (21 puntos).

Con el diagnóstico de herpes zóster complicado se decidió el ingreso hospitalario. Durante la estancia se realizaron electrocardiograma, analíticas sanguíneas seriadas, determinación del filtrado glomerular, frotis de la lesión cutánea y hemocultivos.

Ante la sospecha clínica de sobreinfección bacteriana se instauró antibioterapia empírica con levofloxacino (500 mg cada 24 horas) y clindamicina intravenosa, elección condicionada por la alergia a betalactámicos documentada. Se pautó asimismo aciclovir intravenoso (250 mg cada 8 horas), a dosis ajustada al perfil del paciente, y se mantuvo durante los siete días de ingreso. El tratamiento se completó con analgesia (paracetamol y dexketoprofeno), profilaxis antitrombótica con enoxaparina, protección gástrica con pantoprazol, control de glucemias mediante insulina glulisina con pauta correctora y lormetazepam para el insomnio. Las curas se realizaron a diario mediante limpieza con polihexanida-betaína, aplicación de apósito de plata, sustituido posteriormente por apósito no adhesivo y vendaje protector.

La evolución fue favorable. Durante las primeras 48 horas persistieron los picos febriles, controlados con paracetamol, y se inició oxigenoterapia con gafas nasales a 2 l/min. Al tercer día se objetivó mejoría de las lesiones, con disminución del exudado, del eritema y de la extensión, e inicio de la formación de costras. De forma paralela se constató una diuresis mantenidamente escasa (95 y 89 ml diarios) que, ante una retención urinaria de 500 ml, motivó el sondaje vesical, con recuperación progresiva del volumen urinario (240, 400 y 437 ml/día). Un intento de retirada de la sonda al cuarto día resultó fallido y precisó su reinserción por anuria. Al sexto día se retiró la oxigenoterapia, manteniendo saturaciones del 96 % en aire ambiente; las lesiones no presentaban exudado ni eritema y el dolor había descendido a 2 puntos en la escala EVA.

Durante el ingreso el paciente presentó insomnio de difícil control y expresó angustia, miedo y ánimo bajo, con dificultad para aceptar la portabilidad de la sonda vesical.

Al séptimo día, afebril, hemodinámicamente estable, con lesiones cutáneas en franca mejoría, dolor controlado y finalizada la antibioterapia, el paciente fue dado de alta. Se programó consulta de urología para la semana siguiente, dado que mantenía el sondaje vesical en el domicilio, y se realizó educación sanitaria dirigida al paciente y a sus hijas sobre los cuidados de la sonda y de la lesión cutánea. El periodo de observación descrito se circunscribe a la hospitalización, sin que se dispusiera de datos del seguimiento tras el alta.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

La valoración se realizó siguiendo el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson¹¹, describiéndose a continuación las necesidades que se encontraban alteradas.

Necesidad de respirar normalmente:

El paciente presentaba una limitación respiratoria basal secundaria a su EPOC, con crepitantes a la auscultación y disminución de la tolerancia al esfuerzo para recorrer distancias largas. Durante el ingreso requirió oxigenoterapia con gafas nasales a 2 l/min, que se mantuvo hasta el sexto día. No era fumador.

Necesidad de eliminación:

Sobre el antecedente de resección transuretral de próstata, el paciente desarrolló una retención urinaria con diuresis inferior a 100 ml diarios, que precisó sondaje vesical. Un intento de retirada resultó fallido, por lo que fue portador de sonda durante el resto del ingreso y al alta. La eliminación fecal se mantuvo dentro de la normalidad.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Aunque previamente mantenía una vida activa, el dolor y la afectación cutánea del muslo derecho limitaron la deambulación, apreciándose cojera y dificultad para recorrer distancias largas. Precisaba bastón y refería pérdida de masa y fuerza muscular en el último año, con leve alteración del equilibrio y riesgo intermedio de caídas.

Necesidad de dormir y descansar:

Presentaba dificultad para conciliar el sueño, con descanso nocturno de cuatro a cinco horas y necesidad de tratamiento farmacológico. Durante el ingreso el insomnio se agravó y resultó de difícil control, en relación con la angustia generada por su situación clínica.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Al ingreso presentaba fiebre de 38,6 ºC, con picos febriles mantenidos durante las primeras 48 horas y aumento de la temperatura local en la zona lesionada, precisando administración repetida de antitérmicos hasta su control.

Necesidad de higiene y mantener la integridad de la piel y las mucosas:

Mantenía una higiene adecuada y era independiente para el baño diario. La alteración se circunscribía a las lesiones ulcerosas, vesículas y pústulas con exudado abundante del muslo derecho, acompañadas de eritema, dolor y prurito, con riesgo bajo de úlceras por presión según la escala de Braden (21 puntos).

Necesidad de evitar peligros:

Refería dolor de intensidad moderada (EVA 6) y alergia documentada a bencilpenicilina-benzatina y amoxicilina. Se encontraba consciente y orientado, con riesgo de caídas leve asociado a la inestabilidad. Destacaba un estado de ánimo bajo, referido como más acusado desde el fallecimiento de su esposa tres años antes, que se acentuó durante el ingreso con expresiones de angustia, miedo y dificultad para aceptar la portabilidad de la sonda vesical.

El resto de necesidades se mantuvieron cubiertas: era independiente para la alimentación, con una ingesta variada y adecuada, independiente para vestirse, se comunicaba con fluidez, sus creencias no interferían en la aceptación del tratamiento, conservaba sus actividades de ocio y conocía sus patologías y su tratamiento habitual. Vivía solo en su domicilio y contaba con el apoyo de sus dos hijas, aspecto relevante de cara a la planificación del alta.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

A partir de la valoración se formularon cuatro diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA-I¹², con sus correspondientes resultados NOC¹³ e intervenciones NIC¹⁴.

[00132] Dolor agudo relacionado con agente lesivo biológico, manifestado por autoinforme de la intensidad del dolor mediante escala estandarizada (EVA 6).

Resultados NOC: [1605] Control del dolor; [2102] Nivel del dolor.

Intervenciones NIC: [1400] Manejo del dolor: valoración sistemática de la localización, intensidad y características del dolor mediante escala EVA; identificación de los factores que lo agravan, como la realización de las curas; evaluación de la eficacia de las medidas aplicadas. [2210] Administración de analgésicos: administración de la pauta prescrita, valoración de la respuesta y de los efectos adversos, y anticipación de la analgesia previa a las curas.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con humedad mantenida por el exudado y con el rascado secundario al prurito, asociado a infección, manifestado por lesiones ulcerosas, vesículas y pústulas con exudado abundante, eritema y dolor.

Resultados NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas; [1103] Curación de la herida: por segunda intención.

Intervenciones NIC: [3660] Cuidado de las heridas: limpieza con solución antiséptica no citotóxica; aplicación del apósito adecuado al tipo de lesión y a la cantidad de exudado; inspección de la herida en cada cambio de apósito; registro de la localización, extensión y aspecto de las lesiones. [3590] Vigilancia de la piel: observación de la presencia de eritema, calor local, edema o drenaje; valoración de la evolución de las lesiones y de la piel perilesional. [6540] Protección contra las infecciones: observación de signos y síntomas de infección local y sistémica; mantenimiento de técnica aséptica en las curas; educación al paciente sobre la importancia de evitar el rascado.

[00023] Retención urinaria relacionada con obstrucción del tracto urinario, manifestada por ausencia de diuresis y distensión vesical.

Resultados NOC: [0503] Eliminación urinaria.

Intervenciones NIC: [0580] Sondaje vesical: explicación del procedimiento y su fundamento; mantenimiento de técnica aséptica estricta; utilización del calibre más pequeño posible; registro del procedimiento. [0620] Cuidados de la retención urinaria: determinación de la cantidad y características de la diuresis; monitorización del balance hídrico; valoración del grado de distensión vesical; derivación al especialista en continencia urinaria.

[00124] Desesperanza relacionada con deterioro del estado de salud, manifestada por expresiones de desánimo, afecto disminuido y dificultad para aceptar la situación clínica.

Resultados NOC: [1201] Esperanza; [1300] Aceptación: estado de salud.

Intervenciones NIC: [5270] Apoyo emocional: escucha activa; facilitación de la expresión de sentimientos de angustia y miedo; acompañamiento durante los procedimientos. [5230] Mejorar el afrontamiento: valoración del impacto de la situación en su autonomía; refuerzo de las capacidades conservadas; implicación de la familia en el proceso. [4700] Reestructuración cognitiva: identificación de las interpretaciones erróneas sobre su estado de salud; formulación de alternativas realistas ante la percepción de pérdida de independencia asociada al sondaje.

DISCUSIÓN

El caso presentado ilustra una complicación del herpes zóster menos estudiada que la neuralgia posherpética pero clínicamente relevante: la sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas. Una revisión sistemática reciente evidencia que, frente a las complicaciones neurológicas y oculares, las cutáneas han recibido escasa atención epidemiológica, si bien su incidencia se describe mayor en los grupos de edad más avanzada¹⁵. Los microorganismos habitualmente implicados en estas sobreinfecciones son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes².

El aspecto más destacable de este caso es que el paciente había recibido tratamiento antiviral con brivudina iniciado en torno al tercer día del exantema, es decir, dentro o muy próximo a la ventana terapéutica de 72 horas recomendada por las guías⁷, y lo había completado en su domicilio. Pese a ello, desarrolló una sobreinfección que precisó hospitalización, antibioterapia intravenosa y curas diarias durante una semana. Esta observación resulta coherente con el mecanismo de la complicación: el tratamiento antiviral inhibe la replicación viral y reduce la duración del cuadro y la intensidad del dolor, pero no actúa sobre los factores que favorecen la colonización bacteriana —la pérdida de continuidad de la barrera cutánea, el rascado secundario al prurito y la vulnerabilidad del huésped—. En este paciente concurrían dos determinantes reconocidos de mala evolución: la edad avanzada y la diabetes mellitus⁵. Desde la perspectiva enfermera, la implicación es directa: el hecho de que un paciente esté correctamente antiviralizado no permite relajar la vigilancia de la lesión ni las medidas dirigidas a controlar el prurito y evitar el rascado.

El manejo se ajustó a las recomendaciones vigentes. Las guías europeas contemplan la administración de tratamiento antiviral incluso superada la ventana de 72 horas en pacientes de edad avanzada o con enfermedad complicada, así como la vía intravenosa en los cuadros graves⁷. La antibioterapia empírica se orientó a la cobertura de cocos grampositivos, y la alergia documentada a betalactámicos condicionó la elección de levofloxacino y clindamicina. Las curas se realizaron con limpieza mediante solución antiséptica no citotóxica y apósito de plata, sustituido por apósito no adhesivo al reducirse el exudado, con desaparición del eritema y del exudado al sexto día.

La retención urinaria merece una consideración específica. El herpes zóster puede provocar disfunción vesical cuando afecta a los dermatomas sacros S2-S4, por hemicistitis, neuritis o mielitis asociadas a la infección viral¹⁷. Sin embargo, en este paciente las lesiones se localizaban en la cara anterior del muslo, fuera de ese territorio, y existía el antecedente de resección transuretral de próstata, por lo que la causa obstructiva resulta la explicación más plausible. La diferenciación no es un ejercicio académico: condiciona el pronóstico y el seguimiento, ya que la disfunción vesical asociada al zóster suele ser reversible en semanas, mientras que la de origen obstructivo requiere valoración urológica. El caso subraya el valor del control estricto de la diuresis en el paciente anciano hospitalizado, que fue precisamente lo que permitió detectar la retención.

El paciente reunía además varios factores de riesgo reconocidos de neuralgia posherpética: edad muy avanzada, exantema extenso y dolor agudo de intensidad moderada-alta⁸¹⁶, lo que justificaría un seguimiento específico del dolor tras el alta. Por último, la repercusión emocional fue relevante —insomnio de difícil control, angustia y ánimo bajo—, en línea con la evidencia de que el herpes zóster interfiere de forma marcada en el sueño y en las actividades cotidianas¹⁰, y motivó un abordaje enfermero centrado en el apoyo emocional y la implicación familiar. En el terreno preventivo, la vacuna recombinante adyuvada, recomendada en dos dosis a partir de los 50 años⁹, constituye la principal herramienta para evitar episodios como el descrito.

Este trabajo presenta limitaciones. Se trata de un caso único, cuyos hallazgos no son generalizables, y el periodo de observación se limitó a la hospitalización, sin disponer de seguimiento tras el alta que permitiera valorar la aparición de neuralgia posherpética o la evolución de la retención urinaria.

CONCLUSIONES

El herpes zóster en el paciente anciano y pluripatológico puede complicarse con una sobreinfección bacteriana que condicione el ingreso hospitalario, incluso cuando se ha administrado tratamiento antiviral de forma precoz y completa.

Este caso pone de manifiesto que la terapia antiviral no previene por sí sola la sobreinfección cutánea, lo que confiere un papel determinante a los cuidados enfermeros dirigidos a las curas de la lesión, la vigilancia de los signos de infección y el control del prurito y del rascado.

La valoración integral permitió detectar problemas concurrentes de especial relevancia en el anciano, como la retención urinaria y la repercusión emocional, cuyo abordaje precoz mejoró la evolución del paciente.

El plan de cuidados estructurado según la taxonomía NANDA-NOC-NIC demostró ser una herramienta útil para ordenar la atención y responder de forma individualizada a las necesidades de un paciente complejo.

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ANEXOS

Tabla 1. Tratamiento farmacológico durante el ingreso.

Principio activo	Dosis	Vía / frecuencia	Indicación
Aciclovir	250 mg	IV / c/8 h	Tratamiento antiviral del herpes zóster
Levofloxacino	500 mg	IV / c/24 h	Antibioterapia empírica (sobreinfección)
Clindamicina	600 mg	IV	Antibioterapia empírica (alergia a betalactámicos)
Paracetamol	1 g	IV / c/8 h	Analgesia y control de la fiebre
Dexketoprofeno	50 mg	IV	Analgesia
Enoxaparina	40 mg	SC / c/24 h	Profilaxis tromboembólica
Pantoprazol	40 mg	IV / c/24 h	Protección gástrica
Insulina glulisina	Pauta correctora	SC	Control glucémico
Lormetazepam	1 mg	Oral / noche	Insomnio

IV: intravenosa; SC: subcutánea.

Tabla 2. Plan de cuidados resumido (NANDA-NOC-NIC).

Diagnóstico NANDA	Resultados NOC	Intervenciones NIC
[00132] Dolor agudo	[1605] Control del dolor; [2102] Nivel del dolor	[1400] Manejo del dolor; [2210] Administración de analgésicos
[00046] Deterioro de la integridad cutánea	[1101] Integridad tisular; [1103] Curación de la herida	[3660] Cuidado de las heridas; [3590] Vigilancia de la piel; [6540] Protección contra las infecciones
[00023] Retención urinaria	[0503] Eliminación urinaria	[0580] Sondaje vesical; [0620] Cuidados de la retención urinaria
[00124] Desesperanza	[1201] Esperanza; [1300] Aceptación: estado de salud	[5270] Apoyo emocional; [5230] Mejorar el afrontamiento; [4700] Reestructuración cognitiva