Prevención, detección y manejo no farmacológico del delirium hospitalario: papel de enfermería. Trabajo monográfico

 

AUTORES

1. Carmen Jaime Giménez. Enfermera en el Hospital de Barbastro. Huesca, España.
2. Esther Rodríguez Terradillos. Fisioterapeuta Hospital de Barbastro. Huesca, España.
3. Martín Blecua Udina. Fisioterapeuta Hospital de Barbastro. Huesca, España.
4. Minerva Sabás Saludas. Terapeuta ocupacional Hospital de Barbastro. Huesca, España.
5. Óscar Romeo Gracia. Enfermero Hospital de San Jorge. Huesca, España.
6. Alejandro Blecua Udina. Enfermero Hospital de San Jorge. Huesca, España.

RESUMEN

El delirium es un síndrome neurocognitivo agudo caracterizado por una alteración de la atención y de la conciencia, de instauración rápida y curso fluctuante. Afecta aproximadamente a uno de cada cuatro pacientes mayores ingresados en unidades médicas y se asocia a un incremento de la mortalidad en los meses posteriores al ingreso, así como a deterioro funcional y cognitivo, mayor riesgo de institucionalización y de desarrollo posterior de demencia. Una proporción sustancial de los episodios es evitable mediante la actuación sobre factores de riesgo modificables, la mayoría de los cuales corresponden al ámbito directo de la actuación enfermera.

Este trabajo monográfico sintetiza críticamente la evidencia disponible sobre la detección precoz, la prevención y el manejo no farmacológico del delirium en el paciente adulto hospitalizado en unidades convencionales, con el fin de delimitar el papel de la enfermera en cada una de estas fases.

Se revisan el modelo de vulnerabilidad y precipitación, los factores de riesgo modificables, los instrumentos de cribado validados y las intervenciones no farmacológicas multicomponente. Entre un tercio y dos tercios de los casos pasan inadvertidos durante el ingreso, en gran parte porque la forma hipoactiva, la más frecuente en el paciente mayor, cursa sin agitación. Los programas multicomponente reducen la incidencia del síndrome en torno a un tercio, aunque no modifican su duración ni su gravedad una vez instaurado. La contención mecánica, por su parte, carece de respaldo científico y se asocia a un mayor riesgo de delirium.

La detección estructurada mediante instrumentos validados y la aplicación sistemática de medidas preventivas desde las primeras horas del ingreso constituyen las intervenciones enfermeras con mayor respaldo en la evidencia actual.

PALABRAS CLAVE

Delirio, atención de enfermería, hospitalización, anciano, tamizaje masivo, enfermería geriátrica.

ABSTRACT

Delirium is an acute neurocognitive syndrome characterised by a disturbance of attention and awareness, with rapid onset and a fluctuating course. It affects approximately one in four older patients admitted to medical wards and is associated with increased mortality in the months following admission, as well as with functional and cognitive decline and a higher risk of institutionalisation and subsequent dementia. A substantial proportion of episodes is preventable through action on modifiable risk factors, most of which fall within the direct scope of nursing practice.

This monograph critically synthesises the available evidence on early detection, prevention and non-pharmacological management of delirium in adult patients hospitalised in general wards, with the aim of defining the nurse’s role at each of these stages.

The vulnerability and precipitation model, modifiable risk factors, validated screening instruments and multicomponent non-pharmacological interventions are reviewed. Between one third and two thirds of cases go unrecognised during admission, largely because the hypoactive form, the most frequent in older patients, occurs without agitation. Multicomponent programmes reduce the incidence of the syndrome by around one third, although they do not modify its duration or severity once established. Physical restraint lacks scientific support and is associated with an increased risk of delirium.

Structured detection using validated instruments and the systematic application of preventive measures from the first hours of admission are the nursing interventions with the strongest support in the current evidence.

KEY WORDS

Delirium, nursing care, hospitalization, aged, mass screening, geriatric nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

Concepto y delimitación:

El delirium es un síndrome neurocognitivo agudo caracterizado por una alteración de la atención y de la conciencia que se instaura en horas o días y fluctúa a lo largo de la jornada. Esta clínica se ve acompañada de otras manifestaciones cognitivas, como desorientación, déficits de memoria, alteraciones del lenguaje o trastornos de la percepción. El cuadro constituye la consecuencia fisiológica directa de una afección médica, una intoxicación o una abstinencia¹.

Su delimitación frente a la demencia se sustenta en tres rasgos: una instauración es aguda y no insidiosa, un curso fluctuante y no progresivo y un carácter potencialmente reversible cuando se identifica y corrige la causa precipitante. A esta diferenciación se añade una característica fundamental: en el delirium, la alteración principal afecta a la atención, mientras que en la demencia el deterioro inicial se manifiesta principalmente en la memoria y las funciones ejecutivas.

Ambas entidades no son excluyentes. La demencia constituye el principal factor de riesgo de delirium, y cerca de la mitad de los pacientes mayores hospitalizados con demencia presenta un delirium sobreañadido². Esta coexistencia dificulta especialmente el reconocimiento del cuadro agudo, cuyas manifestaciones tienden a atribuirse al deterioro cognitivo previo.

Epidemiología e impacto clínico:

El delirium afecta aproximadamente a uno de cada cuatro pacientes mayores ingresados en unidades médicas. La síntesis cuantitativa más reciente, reúne 35 estudios y más de 12.000 participantes, estima una prevalencia agrupada del 23,6% y una incidencia del 13,5% durante el ingreso³. La heterogeneidad entre estudios es elevada y depende en buena medida del instrumento diagnóstico empleado y de la frecuencia con que se aplica³. En España los datos disponibles son escasos: un estudio transversal realizado en seis unidades de medicina interna identificó delirium en el 25,4% de los pacientes evaluados⁴, y la mayoría de los estudios prospectivos nacionales se han desarrollado en unidades quirúrgicas o de cuidados intensivos⁵.

Las consecuencias del delirium justifican la creciente atención que ha recibido en la práctica clínica y en la investigación. Su aparición se ha asociado a un incremento aproximado del 45% del riesgo de mortalidad durante los seis meses posteriores al ingreso hospitalario⁶. Además, tras el alta, los pacientes presentan un mayor riesgo de deterioro funcional y cognitivo, reingresos hospitalarios, institucionalización y desarrollo posterior de demencia⁷. Aunque la evidencia respalda esta asociación, el carácter observacional de la mayor parte de los estudios impide establecer si el delirium constituye un factor causal del deterioro cognitivo o si, por el contrario, actúa como un marcador de una vulnerabilidad cerebral preexistente⁸. Finalmente, el delirium también supone una repercusión económica considerable, derivada de la prolongación de la estancia y del consumo de recursos tras el alta, aunque las estimaciones publicadas presentan una dispersión muy amplia⁹.

Justificación y objetivo:

Una parte sustancial de estos episodios es evitable: las recomendaciones internacionales estiman que en torno a un tercio de los casos son prevenibles mediante la actuación sobre los factores de riesgo modificables¹⁰. Muchos de ellos pertenecen al ámbito directo de actuación enfermera, como la inmovilidad, la alteración del sueño, la deshidratación, el dolor no controlado, la desorientación, los déficits sensoriales no corregidos o el mantenimiento innecesario de dispositivos invasivos. A ello se suma que la observación continuada durante las veinticuatro horas, sitúa a la enfermera en una posición privilegiada para detectar la fluctuación sintomática propia del síndrome, que a menudo pasa inadvertida en valoraciones puntuales.

El objetivo de este trabajo es sintetizar críticamente la evidencia científica disponible sobre la detección precoz, la prevención y el manejo no farmacológico del delirium en el paciente adulto hospitalizado en unidades convencionales, delimitando el papel de la enfermera en cada una de estas fases.

BASES FISIOPATOLÓGICAS Y FACTORES DE RIESGO:

Por qué aparece el delirium:

El delirium no tiene una causa única. Surge de la interacción entre la vulnerabilidad previa del paciente y las agresiones que este recibe durante el ingreso, y el peso de ambos elementos es inverso: cuanto mayor es la vulnerabilidad de partida, menor es la agresión necesaria para desencadenar el cuadro. Un paciente con demencia y dependencia funcional puede desarrollar delirium a raíz de una infección urinaria o de varias noches de sueño interrumpido; un paciente sin factores de riesgo requiere una agresión mucho más intensa para llegar al mismo punto.

Este modelo procede de dos cohortes prospectivas de pacientes mayores ingresados en unidades médicas, en las que se identificaron cinco desencadenantes independientes: la contención mecánica, la malnutrición, la adición de varios fármacos nuevos, el sondaje vesical y la aparición de cualquier complicación iatrogénica¹¹. La contención mecánica resultó ser el factor de mayor peso. Merece subrayarse que los cinco derivan de decisiones asistenciales y no de la enfermedad que motivó el ingreso.

Los mecanismos biológicos subyacentes siguen sin conocerse con precisión. La hipótesis con mayor respaldo sostiene que la inflamación desencadenada por la enfermedad aguda alcanza el sistema nervioso central y altera el funcionamiento neuronal, un proceso que el envejecimiento y la enfermedad neurodegenerativa amplifican¹². Se han propuesto además el desequilibrio entre neurotransmisores y la alteración del ritmo circadiano, aunque ninguna hipótesis aislada explica por sí sola el síndrome. En esta línea, la revisión sistemática más amplia disponible concluye que los mecanismos implicados son heterogéneos y que el delirium probablemente no responde a un único proceso fisiológico¹³. Esta heterogeneidad tiene una consecuencia práctica directa: difícilmente una medida aislada podrá prevenir todos los casos, lo que justifica el abordaje multicomponente que se desarrollará más adelante.

Qué aumenta el riesgo y qué se puede modificar:

Esa misma revisión, que reunió más de cien mil pacientes, identificó treinta y tres factores predisponentes y ciento doce factores precipitantes asociados al delirium¹³. Ante semejante amplitud, lo útil no es enumerarlos, sino distinguir dos categorías con implicaciones distintas para el cuidado (Tabla 1).

Los factores predisponentes describen al paciente antes de ingresar: edad avanzada, deterioro cognitivo o demencia, fragilidad, dependencia funcional, déficits visuales o auditivos no corregidos y comorbilidad. De todos ellos, el deterioro cognitivo previo y la fragilidad son los que muestran una asociación más constante³. No pueden modificarse durante el ingreso, pero permiten identificar desde el primer día a quién debe dirigirse el esfuerzo preventivo.

Los factores precipitantes son los que actúan durante la hospitalización: infección, dolor no controlado, deshidratación, retención urinaria o estreñimiento, privación de sueño, inmovilidad, mantenimiento innecesario de sondas y vías, cambios repetidos de habitación y fármacos de riesgo, en particular benzodiacepinas, anticolinérgicos y opioides^10,13. A diferencia de los anteriores, la mayoría son evitables, y constituyen el terreno propio de la intervención enfermera.

La contención mecánica ilustra bien esta diferencia. Se asocia de forma consistente a un riesgo notablemente mayor de delirium^3,11 y no es una característica del paciente, sino una decisión del equipo. Conviene matizar que esta asociación procede de estudios observacionales y que parte de ella puede explicarse en sentido inverso, ya que se recurre a la contención precisamente en pacientes que empiezan a mostrar agitación. Aun así, la coincidencia de los resultados y la ausencia de beneficio demostrado desaconsejan su empleo.

Cómo se presenta: el problema del delirium hipoactivo:

El delirium adopta tres formas según el nivel de actividad del paciente. La hiperactiva cursa con agitación, inquietud y, en ocasiones, alucinaciones. La hipoactiva se manifiesta como apatía, somnolencia, enlentecimiento y menor capacidad de respuesta. La mixta alterna ambos patrones. Los estudios en pacientes mayores hospitalizados sitúan la forma hipoactiva como la más frecuente, seguida de la mixta, mientras que la hiperactiva es la menos habitual^14,15.

Esta distribución encierra el principal obstáculo para el reconocimiento del síndrome. La forma hiperactiva resulta evidente y genera alarma inmediata. La hipoactiva, en cambio, pasa desapercibida con facilidad o se interpreta como decaimiento propio de la enfermedad, tristeza o cansancio¹⁵. El paciente que más frecuentemente presenta delirium es, paradójicamente, el que menos llama la atención.

Sobre si alguna de estas formas conlleva peor pronóstico, los resultados son contradictorios: mientras un estudio asocia las formas hipoactiva y mixta con mayor mortalidad hospitalaria¹⁵, otro no encuentra diferencias entre subtipos¹⁴. La cuestión sigue abierta, en parte por la disparidad de los instrumentos empleados para clasificarlos.

Lo que sí puede afirmarse con seguridad es que esperar a que aparezca la agitación equivale a no detectar la mayor parte de los casos. La identificación del delirium exige una valoración estructurada de la atención del paciente, y en ello se centra el apartado siguiente.

DETECCIÓN PRECOZ: LA ENFERMERA COMO PRIMERA LÍNEA:

Un síndrome que se pasa por alto:

El principal problema del delirium no es la ausencia de tratamiento, sino que con frecuencia nadie repara en él. Se estima que entre un tercio y dos tercios de los casos no llegan a reconocerse durante el ingreso¹⁶, una cifra que se ha mantenido notablemente estable a lo largo de los años y entre países.

Esta situación no responde a una falta de atención profesional, sino a un problema de método. Cuando no existe un instrumento ni una rutina establecida, la detección queda supeditada a que el paciente llame la atención por su comportamiento, y la forma más frecuente en el paciente mayor es precisamente la que no lo hace. La demencia previa añade una dificultad adicional, ya que induce a atribuir los síntomas al deterioro cognitivo de base¹⁶. La consecuencia es que el diagnóstico se retrasa o no llega a producirse, no se investiga la causa que lo ha desencadenado y no se aplican las medidas correspondientes¹⁶.

Instrumentos de cribado disponibles:

El 4AT es una herramienta breve, que se aplica en menos de dos minutos y no exige formación específica previa. Explora cuatro aspectos: el nivel de alerta, la orientación mediante cuatro preguntas sencillas, la atención —solicitando al paciente que enumere los meses del año en orden inverso— y la presencia de un cambio agudo o fluctuante en el estado mental. Un metaanálisis que reunió diecisiete estudios y más de tres mil setecientas valoraciones en unidades médicas, quirúrgicas y de urgencias situó tanto su sensibilidad como su especificidad en torno al 88%¹⁷.

El Confusion Assessment Method (CAM) ha sido durante décadas el instrumento de referencia. Valora cuatro criterios: inicio agudo o curso fluctuante, inatención, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de conciencia. Su rendimiento, sin embargo, depende en gran medida de la formación de quien lo aplica. En un estudio comparativo de precisión diagnóstica con asignación aleatoria realizado sobre 785 pacientes, el 4AT detectó el 76% de los casos frente al 40% que identificó el CAM administrado sin entrenamiento intensivo¹⁸. Esta diferencia explica que las recomendaciones internacionales hayan pasado a señalar el 4AT como herramienta de elección para la detección en el hospital¹⁰. En las unidades de cuidados intensivos se emplean instrumentos específicos, el CAM-ICU y el ICDSC, adaptados al paciente que no puede comunicarse verbalmente¹⁰. La Tabla 2 recoge las características comparadas de los tres instrumentos.

Conviene recordar que se trata de instrumentos de cribado y no de diagnóstico. Un resultado positivo no confirma el delirium: obliga a una valoración clínica que lo confirme y, sobre todo, que busque la causa.

¿Es viable cribar a todos los pacientes de riesgo?

La objeción más habitual frente al cribado sistemático es la falta de tiempo. La evidencia disponible sugiere que esta preocupación, siendo comprensible, no se sostiene. En un estudio realizado en el servicio de urgencias de un hospital español, las enfermeras aplicaron el 4AT durante el triaje a pacientes mayores, y no se observaron diferencias significativas en el tiempo empleado entre los pacientes cribados y los que no lo fueron¹⁹. El rendimiento del instrumento en estas condiciones reales fue algo inferior al descrito en los metaanálisis, con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 67%¹⁹, lo que resulta esperable cuando la herramienta se aplica en un entorno de alta presión asistencial y no en el marco controlado de un estudio de validación.

La lectura práctica es que el obstáculo no reside en la duración del instrumento, sino en incorporarlo a la rutina de trabajo.

Qué dificulta el cribado y qué lo facilita

Las principales barreras identificadas son el desconocimiento del propio síndrome, en particular de su forma hipoactiva. La ausencia del cribado en el proceso habitual de ingreso, el registro deficiente de los hallazgos y una comunicación insuficiente entre profesionales y con la familia del paciente¹⁶.

De estas barreras se deducen los facilitadores. El primero es integrar el cribado en la documentación de ingreso, de modo que no dependa de la iniciativa individual sino del propio circuito asistencial. El segundo es la formación específica del equipo, orientada sobre todo a reconocer las presentaciones que no cursan con agitación. El tercero es sistematizar la reevaluación: dado que el delirium fluctúa, una única valoración al ingreso resulta insuficiente y puede ofrecer una falsa tranquilidad.

Finalmente, la información proporcionada por la familia es clave para el diagnóstico del delirium. Conocer el estado basal del paciente permite determinar si existe un cambio agudo en su sestado cognitivo, aspecto que diferencia este síndrome de un deterioro cognitivo previo.

PREVENCIÓN: INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS:

¿Qué eficacia tienen los programas multicomponente?

Reducen la aparición del delirium en torno a un tercio. Es la conclusión coincidente de las síntesis de mayor peso^20,21,22,23: la revisión Cochrane, que reunió veintidós ensayos aleatorizados y más de cinco mil setecientos pacientes, sitúa la incidencia en el 10,5% con programa frente al 18,4% con cuidados habituales²⁰; un metaanálisis centrado en intervenciones dirigidas por enfermería obtiene una reducción similar²¹; y el Hospital Elder Life Program, el modelo más estructurado, alcanza la cifra más alta, cercana a la mitad de los casos evitados, además de reducir las caídas²².

Este beneficio tiene un límite preciso: actúa sobre la aparición del cuadro, no sobre su evolución. Las revisiones no encuentran efecto sobre la duración ni la gravedad del delirium una vez instaurado^20,21, y los resultados sobre mortalidad y estancia hospitalaria son inconsistentes entre ellas. La consecuencia práctica es que el esfuerzo preventivo debe concentrarse en las primeras horas del ingreso, cuando todavía puede modificarse el resultado.

Dos matices completan la respuesta. El primero es que la eficacia depende del cumplimiento: la variabilidad entre estudios se explica sobre todo por el grado de aplicación real de los protocolos y por la dotación de personal de cada unidad, no por diferencias entre las medidas empleadas. El segundo es que se desconoce qué componentes resultan imprescindibles; la evidencia sobre medidas aisladas es escasa y solo el ejercicio físico, la valoración geriátrica y los protocolos de reorientación han demostrado eficacia por sí solos²³. Mientras no se aclare esta cuestión, procede aplicar el conjunto y no seleccionar componentes según la conveniencia de cada servicio.

Los componentes, traducidos a cuidados:

Los programas eficaces comparten una lógica común: identificar los factores de riesgo modificables de cada paciente y actuar sobre ellos de forma simultánea. El Hospital Elder Life Program estructura esta actuación en torno a seis factores: privación de sueño, inmovilidad, deshidratación, deterioro cognitivo y déficits visual y auditivo, a los que se les asocian protocolos concretos²². Los componentes que se repiten en la literatura son los siguientes^20,22,24, y su correspondencia con acciones enfermeras concretas se detalla en la Tabla 3.

Orientación y estimulación cognitiva. Presentarse en cada turno, informar al paciente de dónde está y por qué, mantener visibles un reloj y un calendario, y conversar sobre temas cotidianos. Son intervenciones de escaso coste que actúan directamente sobre el factor de riesgo más frecuente.

Protección del sueño. Agrupar las intervenciones nocturnas para evitar despertares innecesarios, reducir ruido y luz durante la noche, favorecer la exposición a luz natural durante el día y evitar la administración rutinaria de hipnóticos.

Movilización precoz. Sedestación y deambulación desde las primeras horas siempre que la situación clínica lo permita, con retirada temprana de todo aquello que ancle al paciente a la cama.

Hidratación y nutrición. Vigilancia activa de la ingesta, ayuda en las comidas cuando sea necesaria y detección precoz de la deshidratación, especialmente en pacientes con dificultades para expresar sed.

Corrección de los déficits sensoriales. Asegurar que el paciente dispone de sus gafas y audífonos y que estos funcionan. Un paciente que no ve ni oye adecuadamente está privado de la información que necesita para orientarse.

Control del dolor. El dolor no tratado es un desencadenante frecuente, y su detección resulta especialmente difícil en pacientes con deterioro cognitivo, en los que debe valorarse mediante escalas observacionales.

Revisión de fármacos y dispositivos. Señalar al equipo médico la presencia de fármacos de riesgo y cuestionar de forma sistemática la necesidad de mantener sondas, vías y otros dispositivos.

Participación de la familia. Facilitar el acompañamiento, orientar a los familiares sobre cómo pueden ayudar y aprovechar su conocimiento del paciente para detectar cambios precoces.

MANEJO DEL EPISODIO ESTABLECIDO:

Buscar la causa:

Cuando el delirium ya se ha instaurado, la primera actuación no es controlar los síntomas, sino averiguar qué lo ha provocado. El delirium es siempre la manifestación de un problema subyacente, y mientras este persista el cuadro no se resolverá.

La enfermera ocupa una posición clave en esta búsqueda, porque muchas de las causas más frecuentes se detectan mediante la valoración de cuidados: una retención urinaria, un estreñimiento de varios días, un dolor no controlado, una deshidratación, un cuadro infeccioso incipiente o la introducción reciente de un fármaco de riesgo¹⁰. Comunicar estos hallazgos al equipo médico de forma estructurada, junto con el momento y las circunstancias en que apareció el cambio, orienta el diagnóstico con mucha más precisión que la simple constatación de que el paciente «está confuso».

Adaptar el entorno y la comunicación:

Las medidas preventivas descritas en el apartado anterior siguen siendo pertinentes una vez establecido el cuadro, aunque su finalidad cambia: ya no evitan la aparición, sino que reducen la desorientación y el malestar del paciente²⁵.

La comunicación con la persona que presenta delirium debe ser clara, calmada y adaptada a su capacidad de comprensión. Para ello, es recomendable emplear frases breves, hablar con un tono pausado, presentarse en cada contacto y explicar cada procedimiento antes de llevarlo a cabo. Ante la presencia de ideas erróneas o alucinaciones, es preferible evitar la confrontación, ya que suele incrementar la angustia del paciente. En su lugar, resulta más útil validar las emociones que expresa y redirigir su atención hacia estímulos tranquilos. Si aparece agitación, la primera intervención debe centrarse en identificar su posible causa, como el dolor, la necesidad de orinar, el miedo o un exceso de estímulos ambientales, ya que, con frecuencia, la agitación refleja una necesidad no atendida más que un síntoma que deba suprimirse.

Seguridad del paciente y contención mecánica:

La contención mecánica merece un tratamiento específico porque su uso sigue siendo frecuente pese a que la evidencia no lo respalda. No existen datos que demuestren que reduzca las caídas o las lesiones asociadas, y sí se reconocen daños derivados de su aplicación²⁶. A ello se añade lo señalado en el apartado 2: la contención figura entre los factores que con mayor fuerza se asocian a la aparición del delirium¹¹. Se recomienda de forma generalizada reducir o eliminar su empleo²⁶.

La alternativa no consiste en aceptar el riesgo, sino en sustituir la contención por medidas que aborden su causa: retirar dispositivos innecesarios que el paciente intenta arrancar, mantener la cama en posición baja, facilitar el acompañamiento, asegurar el acceso al aseo y aumentar la frecuencia de la observación. Cuando la contención resulte inevitable por riesgo inmediato, debe aplicarse durante el menor tiempo posible, con revaluación frecuente y registro del motivo.

El papel de la enfermera ante el tratamiento farmacológico:

La evidencia disponible no respalda el uso rutinario de antipsicóticos en el delirium: los estudios no muestran mejoría en la duración del cuadro, la estancia hospitalaria ni la mortalidad²⁷. Las recomendaciones actuales reservan estos fármacos para situaciones de agitación grave con riesgo para el propio paciente o para terceros, cuando las medidas no farmacológicas han resultado insuficientes¹⁰.

En este contexto, la aportación enfermera es doble. Por un lado, agotar las alternativas no farmacológicas y documentar su aplicación, de modo que la decisión de prescribir se tome con información real y no por defecto. Por otro, cuando el fármaco se prescribe, vigilar la aparición de efectos adversos —sedación excesiva, síntomas extrapiramidales, riesgo de caídas— y, sobre todo, señalar al equipo la necesidad de revisar y suspender el tratamiento cuando el episodio se resuelve, evitando que una medida temporal se prolongue hasta el alta.

Acompañar a la familia:

El delirium resulta profundamente angustioso para quienes acompañan al paciente, que con frecuencia interpretan lo que ven como el inicio de una demencia o como un deterioro irreversible. Explicar qué está ocurriendo, que se trata de un cuadro habitualmente reversible y qué pueden esperar en los próximos días reduce esa angustia y mejora la colaboración.

La familia puede además participar activamente: acompañar, aportar objetos familiares, ayudar en la orientación y avisar de cambios que el personal podría no percibir. Las revisiones que han evaluado la participación familiar en la prevención y el manejo del delirium describen resultados favorables, aunque debe señalarse que proceden mayoritariamente de unidades de cuidados intensivos²⁵, por lo que su traslado a las unidades de hospitalización convencional requiere prudencia.

CONCLUSIONES

El delirium constituye una de las complicaciones más frecuentes en las personas mayores hospitalizadas y se asocia a un peor pronóstico clínico, con un aumento de la morbimortalidad, del deterioro funcional y cognitivo y del consumo de recursos sanitarios. Dado que una proporción importante de los casos puede prevenirse, su prevención debe considerarse una prioridad asistencial.

La detección precoz continúa siendo uno de los principales desafíos en su abordaje, especialmente por la elevada frecuencia de la forma hipoactiva, que suele pasar desapercibida. En este contexto, el cribado sistemático mediante instrumentos validados en los pacientes con factores de riesgo, permite mejorar su identificación sin incrementar de forma significativa la carga asistencial.

La evidencia científica respalda el empleo de intervenciones multicomponente no farmacológicas como la estrategia más eficaz para prevenir el delirium, especialmente cuando se implementan desde las primeras horas del ingreso. Asimismo, una vez instaurado el delirium, el manejo debe centrarse en identificar y corregir los factores desencadenantes, reservando el tratamiento farmacológico para situaciones excepcionales en las que las medidas farmacológicas resulten insuficientes.

Aunque persisten algunas limitaciones metodológicas en la evidencia disponible, estas no cuestionan la utilidad de las recomendaciones actuales. En conjunto, la prevención, la detección precoz y la aplicación sistemática de cuidados no farmacológicos sitúan a la enfermera en un papel fundamental para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención hospitalaria.

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ANEXOS

Tabla 1. Factores predisponentes y precipitantes del delirium hospitalario:

Tipo	Factor	¿Modificable durante el ingreso?
Predisponentes (identifican al paciente de riesgo)	Edad avanzada	No
	Deterioro cognitivo o demencia previa	No
	Fragilidad	No
	Dependencia funcional	No
	Déficits visuales o auditivos	Parcialmente (corrección con gafas y audífonos)
	Comorbilidad y gravedad de la enfermedad	No
	Antecedente de caídas	No
Precipitantes de origen asistencial	Contención mecánica	Sí
	Sondaje vesical	Sí
	Adición de varios fármacos nuevos	Sí
	Fármacos de riesgo: benzodiacepinas, anticolinérgicos, opioides	Sí
	Mantenimiento innecesario de dispositivos invasivos	Sí
	Cambios repetidos de ubicación	Sí
	Evento iatrogénico	Sí
Precipitantes clínicos y de cuidados	Infección	Sí (tratamiento)
	Dolor no controlado	Sí
	Deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas	Sí
	Malnutrición	Sí
	Retención urinaria y estreñimiento	Sí
	Hipoxemia	Sí
	Privación de sueño	Sí
	Inmovilidad	Sí

Elaboración propia a partir de las referencias 3, 10, 11 y 13.

Tabla 2. Instrumentos de cribado del delirium validados:

Característica	4AT	CAM	CAM-ICU / ICDSC
Componentes	Nivel de alerta; orientación (AMT-4); atención (meses en orden inverso); cambio agudo o curso fluctuante	Inicio agudo o curso fluctuante; inatención; pensamiento desorganizado; alteración del nivel de conciencia	Adaptación de los criterios del CAM al paciente crítico
Tiempo de aplicación	Menos de 2 minutos	Variable	Variable
Formación previa	No requiere formación específica	Requiere formación	Requiere formación
Sensibilidad agrupada	0,88 (IC 95%: 0,80-0,93)	No disponible en la síntesis consultada	No evaluado en este trabajo
Especificidad agrupada	0,88 (IC 95%: 0,82-0,92)	No disponible en la síntesis consultada	No evaluado en este trabajo
Comparación directa	Sensibilidad 76%; especificidad 94%	Sensibilidad 40% (aplicado sin entrenamiento intensivo)	—
Ámbitos validados	Medicina aguda, cirugía, urgencias, centros residenciales	Múltiples ámbitos hospitalarios	Unidades de cuidados intensivos
Recomendación de las guías	Instrumento de elección en el hospital	Alternativa	Instrumentos propios del paciente crítico

Los datos de sensibilidad y especificidad agrupadas del 4AT proceden de un metaanálisis de 17 estudios y 3.702 valoraciones (ref. 17). Los datos de comparación directa proceden de un estudio multicéntrico de precisión diagnóstica con asignación aleatoria (ref. 18). En un estudio realizado en un servicio de urgencias español, con un punto de corte de 3 puntos o más, la sensibilidad fue del 85,1% y la especificidad del 66,9% (ref. 19).

Tabla 3. Componentes de la intervención multicomponente y actuación enfermera:

Componente	Actuación enfermera	Evidencia como componente aislado
Orientación y estimulación cognitiva	Presentarse en cada turno; informar de lugar y motivo del ingreso; mantener visibles reloj y calendario; conversación estructurada	Favorable (protocolos de reorientación)
Movilización precoz	Sedestación y deambulación desde las primeras horas; retirada temprana de elementos que limitan la movilidad	Favorable (entrenamiento físico)
Valoración estructurada del riesgo	Identificación de factores predisponentes al ingreso y estratificación de cuidados	Favorable (valoración geriátrica)
Protección del sueño	Agrupar intervenciones nocturnas; reducir ruido y luz; favorecer luz natural diurna; evitar hipnóticos de rutina	Insuficiente de forma aislada
Hidratación y nutrición	Vigilancia de la ingesta; ayuda en las comidas; detección precoz de deshidratación	Insuficiente de forma aislada
Corrección de déficits sensoriales	Garantizar disponibilidad y funcionamiento de gafas y audífonos	Insuficiente de forma aislada
Control del dolor	Valoración sistemática, con escalas observacionales en pacientes con deterioro cognitivo	Insuficiente de forma aislada
Revisión de fármacos y dispositivos	Señalar fármacos de riesgo al equipo médico; cuestionar la necesidad de sondas y vías	Insuficiente de forma aislada
Participación de la familia	Facilitar el acompañamiento; orientar sobre cómo colaborar; recabar información sobre el estado basal	Insuficiente de forma aislada

Aplicados de forma conjunta como programa multicomponente, estos componentes reducen la incidencia de delirium en torno a un tercio, con una certeza de la evidencia moderada (refs. 20, 21, 22 y 23). La columna de la derecha refleja la evidencia de cada componente por separado: únicamente los protocolos de reorientación, el entrenamiento físico y la valoración geriátrica han mostrado eficacia aislada (ref. 23). La expresión «insuficiente de forma aislada» no indica ineficacia, sino ausencia de estudios que evalúen ese componente por sí solo. Elaboración propia a partir de las referencias 10, 20, 22, 23 y 24.