AUTORES
- Clara Juan Olivares. Fisioterapeuta en el Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Aragón, España.
- Javier Herrero Vaño. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
- Nayara Pomar Clavel. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Mario Angás Nasarre. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Alba Lara Solabre. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
- Alba Orós Sanz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
El esguince lateral de tobillo constituye una de las lesiones musculoesqueléticas más frecuentes tanto en la población general como en deportistas, representando una causa habitual de consulta en los servicios de urgencias y medicina deportiva¹. La lesión del ligamento peroneoastragalino anterior es la afectación más común debido al mecanismo de inversión asociado a flexión plantar². Aunque la mayoría de los pacientes presentan una evolución favorable, una recuperación incompleta puede favorecer la aparición de dolor persistente, déficit funcional e inestabilidad crónica de tobillo³.
Se presenta el caso clínico de un futbolista masculino de 19 años que sufrió un esguince lateral de tobillo derecho durante un partido de fútbol. La valoración fisioterápica mostró dolor intenso, edema, hematoma lateral, limitación de la dorsiflexión, disminución de la estabilidad y hallazgos clínicos compatibles con lesión del ligamento peroneoastragalino anterior. El tratamiento se estructuró en dos fases: una fase aguda basada en el protocolo PEACE & LOVE y una segunda fase orientada a la recuperación funcional mediante ejercicio terapéutico progresivo, entrenamiento de la fuerza, movilidad, control neuromuscular y readaptación específica al deporte.
Tras tres semanas de intervención se observó una recuperación funcional completa, con desaparición del dolor, normalización del rango de movimiento, mejora de la estabilidad y reincorporación progresiva al entrenamiento y a la competición sin incidencias.
Este caso clínico respalda la utilidad de un abordaje fisioterápico fundamentado en la evidencia científica, en el que el ejercicio terapéutico constituye la base del tratamiento para optimizar la recuperación funcional y disminuir el riesgo de recidiva.
PALABRAS CLAVE
Esguinces y distensiones, tobillo, modalidades de fisioterapia, terapia por ejercicio, medicina deportiva.
Lateral ankle sprain is one of the most common musculoskeletal injuries among both athletes and the general population, representing a frequent cause of emergency and sports medicine consultations¹. Injury to the anterior talofibular ligament is the most common presentation due to the typical inversion and plantar flexion mechanism². Although prognosis is usually favorable, incomplete rehabilitation may lead to persistent pain, functional impairment, and chronic ankle instability³.
This case report describes a 19-year-old male soccer player who sustained a right lateral ankle sprain during competition. Physiotherapy assessment revealed severe pain, edema, lateral ecchymosis, restricted dorsiflexion, impaired stability, and clinical findings consistent with anterior talofibular ligament injury. Treatment consisted of an acute phase based on the PEACE & LOVE protocol followed by progressive therapeutic exercise focused on restoring mobility, muscle strength, neuromuscular control, and sport-specific performance.
After three weeks of rehabilitation, the patient achieved complete functional recovery, full pain resolution, restoration of ankle mobility and stability, and a successful return to soccer without complications.
This case supports evidence-based physiotherapy management in which therapeutic exercise represents the cornerstone of rehabilitation to optimize recovery and reduce recurrence rates.
KEY WORDS
Ankle injuries, ankle joint, physical therapy modalities, exercise therapy, sports medicine.
El esguince lateral de tobillo constituye una de las lesiones más prevalentes del aparato locomotor y representa una de las patologías traumáticas con mayor incidencia en la práctica clínica y deportiva¹. Se estima que supone entre el 15 % y el 20 % de todas las lesiones deportivas y que cada día se produce aproximadamente un esguince de tobillo por cada 10.000 habitantes². Su elevada frecuencia, unida a la posibilidad de desarrollar secuelas funcionales, hace que continúe siendo un importante problema de salud pública³.
El mecanismo lesional más habitual consiste en un movimiento brusco de inversión asociado a flexión plantar, que provoca una sobrecarga del complejo ligamentoso lateral del tobillo⁴. Dentro de este complejo, el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) es la estructura que con mayor frecuencia resulta lesionada debido a su disposición anatómica y a las fuerzas que soporta durante dicho mecanismo⁵.
Aunque tradicionalmente el esguince lateral de tobillo ha sido considerado una lesión de buen pronóstico, diversos estudios han demostrado que hasta un 40 % de los pacientes pueden presentar dolor persistente, sensación de inestabilidad, limitación funcional o nuevos episodios de esguince durante los meses posteriores a la lesión³,⁶. Estas alteraciones pueden evolucionar hacia una inestabilidad crónica de tobillo, especialmente en deportistas que regresan precozmente a la competición sin haber recuperado completamente la función neuromuscular⁷.
En los últimos años, el manejo conservador del esguince lateral de tobillo ha experimentado una importante evolución. Los protocolos clásicos basados en reposo prolongado e inmovilización han sido sustituidos progresivamente por estrategias que promueven la protección inicial de los tejidos junto con una movilización precoz y una carga progresiva adaptada a la tolerancia del paciente⁸. En este contexto surge el protocolo PEACE & LOVE, que integra la protección del tejido lesionado, la educación sanitaria, la carga óptima, el ejercicio terapéutico y otros factores biopsicosociales implicados en la recuperación⁹.
Actualmente existe un elevado nivel de evidencia que respalda el ejercicio terapéutico como la intervención fisioterápica de elección para el tratamiento del esguince lateral de tobillo¹⁰. Los programas que incluyen recuperación de la movilidad articular, fortalecimiento muscular, entrenamiento propioceptivo, control neuromuscular y readaptación funcional permiten disminuir el dolor, mejorar la estabilidad dinámica y reducir el riesgo de recurrencias¹¹,¹².
El objetivo del presente caso clínico es describir el proceso de valoración fisioterápica, el razonamiento clínico, la intervención terapéutica y la evolución funcional de un futbolista con un esguince del ligamento peroneoastragalino anterior tratado mediante un programa de ejercicio terapéutico basado en la evidencia científica y complementado con la aplicación del protocolo PEACE & LOVE durante la fase aguda.
Varón de 19 años, jugador de fútbol semiprofesional, sin antecedentes personales de interés ni lesiones previas en el tobillo derecho, que acudió al servicio de fisioterapia 24 horas después de sufrir un traumatismo durante un partido oficial. El mecanismo lesional se produjo cuando, durante una acción de disputa del balón, un adversario impactó sobre el miembro inferior derecho mientras el pie permanecía apoyado en inversión y flexión plantar, reproduciendo el mecanismo típico de lesión del complejo ligamentoso lateral del tobillo⁴.
En el momento de la valoración inicial, el paciente refería dolor intenso localizado en la región anterolateral del tobillo derecho, con una puntuación de 7/10 en la Escala Visual Analógica (EVA). Manifestaba dificultad para la marcha, incapacidad para realizar gestos deportivos y sensación de inestabilidad durante el apoyo monopodal.
La exploración comenzó mediante inspección estática y dinámica.
En bipedestación se observó una descarga parcial del miembro inferior derecho, con desplazamiento del centro de gravedad hacia el lado contralateral como mecanismo compensatorio del dolor. Durante la marcha existía una disminución del tiempo de apoyo sobre la extremidad lesionada, acortamiento de la fase de apoyo y alteración del patrón fisiológico de la marcha.
La inspección reveló edema moderado localizado sobre el compartimento lateral del tobillo, acompañado de equimosis inframaleolar externa. La medición perimétrica mediante cinta métrica mostró aproximadamente 2 cm de diferencia respecto al tobillo contralateral.
La palpación identificó dolor localizado sobre el trayecto del ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), sin dolor significativo sobre el ligamento calcaneoperoneo ni sobre el ligamento deltoideo. Asimismo, se objetivó sensibilidad dolorosa en la región anterior del astrágalo y del maléolo lateral.
La valoración de la movilidad articular mostró una limitación evidente de la dorsiflexión del tobillo derecho respecto al miembro sano, mientras que la flexión plantar provocaba dolor únicamente en los últimos grados del recorrido articular.
La fuerza muscular se evaluó mediante resistencia manual isométrica debido a la ausencia de dinamometría. Se observó disminución de la capacidad de contracción de la musculatura peronea y dolor durante la activación de los músculos estabilizadores laterales del tobillo.
Con el objetivo de confirmar la sospecha diagnóstica y descartar lesiones asociadas se realizaron diferentes pruebas ortopédicas descritas en la literatura¹³.
La prueba de inversión forzada reprodujo el dolor habitual del paciente sobre el trayecto del LPAA, mientras que la maniobra de eversión forzada resultó negativa, descartando afectación clínica del ligamento deltoideo.
El test del cajón anterior mostró un incremento de la traslación anterior del astrágalo respecto al lado sano, compatible con lesión del ligamento peroneoastragalino anterior¹⁴.
Para descartar lesión de la sindesmosis tibioperonea distal se realizó la prueba de compresión (Squeeze Test), que fue negativa. Del mismo modo, el test de percusión del peroné no provocó dolor irradiado ni hallazgos sugestivos de fractura.
Finalmente, se utilizó el Weight-Bearing Lunge Test para valorar la dorsiflexión funcional del tobillo. El paciente presentó una limitación importante del desplazamiento de la rodilla hacia la pared respecto al miembro contralateral, indicando restricción de la movilidad en carga, hallazgo frecuente tras un esguince lateral de tobillo¹⁵.
Tras integrar los hallazgos de la anamnesis y la exploración física, se estableció como diagnóstico fisioterápico un esguince lateral de tobillo derecho con afectación predominante del ligamento peroneoastragalino anterior, acompañado de dolor, edema, hematoma, limitación de la dorsiflexión, disminución de la fuerza de la musculatura estabilizadora y alteración del control neuromuscular del tobillo.
El paciente no presentó signos clínicos compatibles con fractura ni con lesión de la sindesmosis, por lo que se optó por un tratamiento conservador basado en la evidencia científica.
Los objetivos del tratamiento se establecieron de acuerdo con la fase evolutiva de la lesión.
Durante la fase aguda se planteó disminuir el dolor y el edema, proteger las estructuras lesionadas, favorecer la cicatrización ligamentosa y mantener la movilidad articular dentro de los límites de tolerancia del paciente⁹.
Posteriormente, los objetivos se orientaron hacia la recuperación completa del rango de movimiento, especialmente de la dorsiflexión, la restauración de la fuerza muscular, la mejora de la estabilidad dinámica y del control neuromuscular, así como la reincorporación progresiva y segura a la práctica deportiva¹⁰.
El tratamiento se dividió en dos fases claramente diferenciadas.
Durante las primeras 72 horas se aplicó el protocolo PEACE & LOVE, considerado actualmente una de las estrategias más respaldadas para el manejo inicial de las lesiones de tejidos blandos⁹.
Se recomendó la protección relativa de la articulación mediante vendaje funcional compresivo, evitando la inmovilización prolongada y favoreciendo la carga tolerada según la sintomatología del paciente. Se indicó la elevación del miembro inferior siempre que fuera posible para contribuir al control del edema y se proporcionó educación sanitaria acerca del proceso de recuperación, explicando la importancia de mantener una actitud activa durante la rehabilitación.
Asimismo, se desaconsejó el uso sistemático de antiinflamatorios en ausencia de indicación médica específica, siguiendo las recomendaciones actuales sobre reparación tisular⁹. Desde los primeros días se introdujeron movilizaciones activas de flexión plantar y dorsiflexión dentro del rango indoloro para favorecer la vascularización y prevenir la rigidez articular.
Finalizada la fase inflamatoria inicial, el tratamiento se centró en un programa de ejercicio terapéutico progresivo supervisado por el fisioterapeuta, cuyo objetivo principal fue recuperar la función completa del tobillo y permitir un retorno seguro al fútbol.
Finalizada la fase inflamatoria inicial, se instauró un programa de rehabilitación funcional individualizado con una duración prevista de tres semanas. El tratamiento se diseñó siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas actuales, priorizando el ejercicio terapéutico como intervención principal para restaurar la función del tobillo y minimizar el riesgo de recurrencia¹⁰,¹¹.
El programa se estructuró en cuatro sesiones semanales supervisadas por un fisioterapeuta, con una duración aproximada de 45 a 60 minutos. Paralelamente, se establecieron ejercicios domiciliarios diarios encaminados a mantener la movilidad articular y favorecer la progresión funcional.
Cada sesión se organizó en tres bloques de trabajo: recuperación de la movilidad articular, fortalecimiento muscular y entrenamiento del control neuromuscular y la estabilidad.
Durante la primera semana el objetivo principal fue recuperar progresivamente la dorsiflexión del tobillo, movimiento que presentaba la mayor limitación funcional.
Se realizaron movilizaciones activas y ejercicios específicos en carga, incluyendo el Weight-Bearing Lunge, con progresión gradual según la tolerancia del paciente. Asimismo, se emplearon movilizaciones accesorias del astrágalo en dirección posterior mediante banda elástica para favorecer la restauración de la artrocinemática normal de la articulación tibioperoneoastragalina.
Conforme disminuyó el dolor, se incorporaron ejercicios dinámicos como el Squat Lunge Step Down, orientados a integrar la ganancia de movilidad dentro de patrones funcionales relacionados con la actividad deportiva.
El fortalecimiento muscular se inició mediante contracciones isométricas submáximas de la musculatura estabilizadora del tobillo con el fin de minimizar la pérdida de fuerza durante la fase inicial de la lesión¹⁶.
Posteriormente se introdujeron ejercicios isotónicos progresivos dirigidos principalmente a:
- Musculatura peronea.
- Tibial anterior.
- Tibial posterior.
- Tríceps sural.
- Musculatura intrínseca del pie.
La intensidad de los ejercicios se incrementó de forma progresiva mediante el uso de bandas elásticas de diferente resistencia, elevaciones unipodales de talones y ejercicios de resistencia manual, respetando siempre la ausencia de dolor durante la ejecución.
Entrenamiento propioceptivo y control neuromuscular:
Considerando que las alteraciones propioceptivas constituyen uno de los principales factores asociados a la recurrencia de los esguinces laterales de tobillo¹⁷, el entrenamiento del equilibrio y del control neuromuscular ocupó un lugar central dentro del programa de rehabilitación.
Inicialmente se realizaron ejercicios de apoyo bipodal sobre superficie estable, progresando posteriormente hacia apoyo monopodal, reducción de la base de sustentación e incorporación de movimientos funcionales del tronco y de las extremidades superiores.
A medida que mejoró el control postural, se añadieron tareas de mayor complejidad, como desplazamientos multidireccionales, perturbaciones externas y ejercicios de estabilidad dinámica mediante resistencia elástica, con el objetivo de reproducir las demandas funcionales propias de la práctica deportiva.
Como complemento al ejercicio terapéutico se realizaron dos sesiones específicas de fisioterapia manual durante el proceso de recuperación.
Las intervenciones se dirigieron principalmente al control del edema residual mediante técnicas de drenaje y a la mejora de la movilidad de los tejidos blandos periarticulares.
Asimismo, se aplicó la técnica de flossing, consistente en la colocación de una banda elástica compresiva alrededor del tobillo mientras el paciente realizaba movimientos activos repetidos de flexión y extensión durante aproximadamente un minuto.
Aunque la evidencia científica sobre esta técnica continúa siendo limitada, algunos estudios sugieren que puede favorecer transitoriamente la movilidad articular y disminuir la percepción de rigidez cuando se utiliza como complemento del ejercicio terapéutico¹⁸. En el presente caso se observó una reducción progresiva del edema y del hematoma durante las semanas posteriores a su aplicación.
Una vez alcanzada una recuperación satisfactoria de la movilidad, la fuerza y el control neuromuscular, se inició una fase específica de readaptación al fútbol.
Durante la segunda semana se incorporaron ejercicios de carrera continua, cambios de dirección de baja intensidad, aceleraciones progresivas y frenadas controladas.
Posteriormente se añadieron saltos, aterrizajes, desplazamientos laterales, giros y ejercicios específicos con balón, incrementando progresivamente la velocidad y la exigencia funcional.
Finalmente, durante la tercera semana, el paciente comenzó a integrarse parcialmente en los entrenamientos colectivos utilizando vendaje funcional como medida preventiva durante las primeras sesiones.
La reincorporación a la competición se autorizó únicamente tras comprobar la ausencia de dolor, la recuperación del rango completo de movimiento, una adecuada estabilidad dinámica y la capacidad para reproducir los gestos específicos del fútbol sin limitaciones funcionales.
La evolución del paciente fue favorable desde las primeras fases del tratamiento.
Tras las primeras 72 horas de aplicación del protocolo PEACE & LOVE, el dolor disminuyó de 7/10 a 4/10 en la Escala Visual Analógica, manteniéndose una discreta inflamación residual. El paciente recuperó un patrón de marcha prácticamente normal, aunque persistía dolor durante los movimientos combinados de inversión y flexión plantar.
Al finalizar la primera semana se objetivó una disminución significativa del edema y del hematoma lateral, acompañada de una mejora evidente de la movilidad en dorsiflexión. La progresión de los ejercicios pudo realizarse sin incidencias, incrementando progresivamente la carga y la dificultad funcional.
Durante la segunda semana desapareció el dolor durante la marcha y en las actividades de la vida diaria. El paciente recuperó la estabilidad monopodal y comenzó la readaptación deportiva específica sin presentar episodios de inestabilidad ni aumento de la sintomatología.
Al finalizar la tercera semana el paciente presentaba movilidad articular completa, fuerza muscular comparable a la del miembro contralateral y ausencia de dolor tanto en reposo como durante los gestos específicos del fútbol.
La exploración funcional confirmó la recuperación del control neuromuscular y la estabilidad dinámica del tobillo, permitiendo el retorno progresivo a la competición sin limitaciones clínicas.
No se registraron complicaciones ni recaídas durante el periodo de seguimiento inmediato.
El presente caso clínico describe la evolución favorable de un futbolista joven con un esguince lateral de tobillo tratado mediante un programa de fisioterapia basado en el protocolo PEACE & LOVE durante la fase aguda y un programa estructurado de ejercicio terapéutico durante la fase de recuperación funcional. La resolución clínica obtenida coincide con las recomendaciones actuales para el tratamiento conservador del esguince lateral de tobillo¹⁰,¹¹.
El esguince lateral constituye la lesión ligamentosa más frecuente del miembro inferior, especialmente en deportes que implican saltos, cambios rápidos de dirección y contacto físico, como el fútbol¹,². La literatura describe que el ligamento peroneoastragalino anterior es la estructura lesionada con mayor frecuencia debido a su orientación anatómica y al mecanismo típico de inversión con flexión plantar⁴,⁵, hallazgo que coincide con la exploración clínica realizada en este paciente.
Uno de los aspectos más relevantes del tratamiento actual es el abandono progresivo de estrategias basadas en el reposo prolongado. Durante años, el protocolo RICE fue considerado el tratamiento de elección; sin embargo, la evidencia disponible no demuestra beneficios claros del reposo mantenido ni del uso sistemático de crioterapia y antiinflamatorios sobre la recuperación funcional a largo plazo⁹. En este contexto, el protocolo PEACE & LOVE propone una visión más activa de la rehabilitación, priorizando la educación del paciente, la carga progresiva y el ejercicio terapéutico como elementos fundamentales del proceso de reparación tisular⁹.
En el presente caso, la aplicación de este protocolo durante las primeras 72 horas permitió controlar la sintomatología sin recurrir a periodos prolongados de inmovilización. Aunque no puede establecerse una relación causal a partir de un único caso clínico, la evolución observada resulta coherente con las recomendaciones publicadas por Dubois y Esculier⁹.
Finalizada la fase aguda, el tratamiento se centró en el ejercicio terapéutico, considerado actualmente la intervención conservadora con mayor nivel de evidencia para el tratamiento del esguince lateral de tobillo¹⁰,¹¹. Diversas revisiones sistemáticas han demostrado que los programas de rehabilitación que combinan movilidad articular, fortalecimiento muscular, entrenamiento neuromuscular y ejercicios propioceptivos mejoran la función, disminuyen el dolor y reducen el riesgo de recurrencia en comparación con intervenciones pasivas o programas basados exclusivamente en agentes físicos¹⁶,¹⁷.
En este caso, la recuperación progresiva de la dorsiflexión recibió una atención prioritaria durante todo el tratamiento. La limitación de este movimiento constituye uno de los déficits funcionales más frecuentes tras un esguince lateral y se ha relacionado con alteraciones biomecánicas durante la marcha, el salto y los cambios de dirección¹⁵. La utilización de ejercicios específicos en carga y movilizaciones accesorias del astrágalo permitió recuperar progresivamente el rango de movimiento sin incrementar la sintomatología.
Otro aspecto relevante fue el entrenamiento propioceptivo. La lesión ligamentosa provoca alteraciones en los mecanorreceptores articulares, disminuyendo la capacidad del sistema neuromuscular para responder ante situaciones de inestabilidad¹⁷. Diversos estudios han demostrado que los programas de equilibrio y control postural reducen significativamente la incidencia de nuevos esguinces, especialmente en deportistas con antecedentes de lesión¹⁷,¹⁹. Aunque el paciente no presentaba lesiones previas, se consideró fundamental incluir este tipo de entrenamiento para optimizar la estabilidad funcional y disminuir el riesgo de recurrencia tras el retorno a la competición.
Respecto a la técnica de flossing, su utilización continúa siendo objeto de debate. Algunos trabajos describen mejoras transitorias en la movilidad articular y en la percepción subjetiva de rigidez, mientras que la calidad metodológica de la evidencia disponible sigue siendo limitada¹⁸. Por este motivo, en el presente caso se utilizó únicamente como intervención complementaria y nunca como sustituto del ejercicio terapéutico, que constituyó el eje central de la rehabilitación.
La reincorporación al deporte se realizó de forma progresiva, respetando criterios funcionales y no únicamente temporales. Las guías clínicas actuales recomiendan que el retorno deportivo se base en la recuperación de la fuerza, la movilidad, el control neuromuscular y la capacidad para ejecutar gestos específicos sin dolor ni sensación de inestabilidad¹⁰. En este paciente, el regreso a la competición se produjo tras completar satisfactoriamente la readaptación deportiva, sin aparición de nuevas molestias durante el seguimiento inmediato.
No obstante, este trabajo presenta algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un único caso clínico, por lo que sus resultados no pueden extrapolarse a toda la población con esguince lateral de tobillo. Además, la valoración de la fuerza muscular se realizó mediante resistencia manual al no disponer de dinamometría, lo que limita la objetividad de las mediciones. Del mismo modo, el seguimiento finalizó tras el retorno a la práctica deportiva, por lo que no fue posible valorar la aparición de posibles recidivas a medio o largo plazo.
A pesar de estas limitaciones, el caso aporta una descripción detallada del razonamiento clínico y de un programa de intervención basado en las recomendaciones más recientes para el tratamiento fisioterápico del esguince lateral de tobillo. Asimismo, pone de manifiesto la importancia de individualizar la progresión de la carga y de utilizar criterios funcionales para autorizar el retorno a la práctica deportiva.
El tratamiento fisioterápico basado en el protocolo PEACE & LOVE durante la fase aguda, seguido de un programa estructurado de ejercicio terapéutico, permitió una recuperación funcional satisfactoria en un futbolista con esguince del ligamento peroneoastragalino anterior.
La combinación de ejercicios dirigidos a recuperar la movilidad articular, la fuerza muscular, el control neuromuscular y la estabilidad dinámica favoreció la desaparición del dolor, la restauración de la función del tobillo y la reincorporación segura a la práctica deportiva en un periodo aproximado de tres semanas.
Este caso clínico respalda el papel del ejercicio terapéutico como intervención de elección en el tratamiento conservador del esguince lateral de tobillo y refuerza la necesidad de fundamentar la práctica clínica en la mejor evidencia científica disponible. No obstante, son necesarios estudios con un mayor número de participantes y seguimientos prolongados que permitan confirmar estos resultados y establecer protocolos de intervención cada vez más eficaces.
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