Manejo intraoperatorio del reflejo óculo-cardíaco a propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Gabriel Guijarro Moraga. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
2. Myriam Royo Ruiz. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
3. María Jiménez Trasobares. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
4. María Blesa Miedes. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
5. Claudia Gracia Criado. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
6. Marta Larraga Lagunas. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

El reflejo óculo-cardíaco es un fenómeno a tener en cuenta por los oftalmólogos y anestesistas durante una cirugía oftalmológica. Consiste en un reflejo que disminuye la frecuencia cardiaca, pudiendo llegar a producir importantes bradicardias y paradas cardiacas. Se desencadena normalmente al aplicar presión sobre el contenido de la órbita y al producirse distensión de los músculos extraoculares.

En el caso presentado se explica una situación en la que un paciente tiene una bradicardia desencadenada por la cirugía oftalmológica y cómo se actúa para su resolución.

PALABRAS CLAVE

Reflejo óculo-cardíaco, bradicardia.

ABSTRACT

The oculocardiac reflex is a phenomenon to be taken into account by ophthalmologists and anaesthesiologists during ophthalmic surgery. It is a reflex that decreases the heart rate and can lead to significant bradycardia and cardiac arrest. It is normally triggered by pressure on the contents of the orbit and distension of the extraocular muscles.

The case presented explains a situation in which a patient has a bradycardia triggered by ophthalmic surgery and how to resolve it.

KEY WORDS

Oculocardiac reflex, bradycardia.

INTRODUCCIÓN

El éxito de una cirugía oftalmológica puede estar determinado por el manejo anestésico de la misma, por ello es de gran importancia mantener una buena atención perioperatoria para evitar la aparición de complicaciones. Algunas de estas complicaciones pueden ser secundarias a la aplicación de ciertas técnicas anestésicas y quirúgicas.

El caso explicado en el artículo detalla el fenómeno que aconteció a un paciente varón de 19 años al comienzo de la cirugía correctora de estrabismo. Tras la infiltración de la anestesia retrobulbar por el anestesista y la manipulación de los músculos extraoculares por parte del cirujano, se produjo el llamado reflejo óculo-cardíaco. Este reflejo está mediado por el nervio trigémino y el nervio vago, y puede producir importantes bradicardias que pueden terminar en paradas cardiorrespiratorias¹.

Este reflejo se describe como una disminución de la frecuencia cardiaca mayor o igual al 20% de los valores obtenidos inmediatamente antes de la manipulación de los músculos extraoculares².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Un varón de 19 años sin antecedentes personales de interés y sin alergias medicamentosas conocidas que presenta estrabismo divergente en su ojo derecho acude a la cita del oftalmólogo que lo sigue desde hace meses.

El paciente refiere diplopía y cierta pérdida visual de la percepción de la profundidad.

Su oftalmólogo le propone llevar a cabo una cirugía para corregir su estrabismo, explicándole que es una alternativa de tratamiento que consiste en un realineamiento de la desviación que padece el ojo afectado.

Le explica que esta cirugía conlleva beneficios funcionales y estéticos. También habla con él acerca de cómo es el procedimiento de la cirugía, dejándole claro que la técnica se realiza sobre los músculos oculares y no en el interior del ojo. Asimismo, el paciente es informado sobre las posibles complicaciones que pueden aparecer durante y tras el proceso quirúrgico.

Tras firmar los consentimientos y ser informado de todo, al paciente se le cita para una consulta preoperatoria de anestesia. En dicha consulta, el anestesiólogo le explica que la anestesia preferida para llevar a cabo en esta intervención es la general en niños menores de 10 años (por su falta de colaboración) y la locorregional en adultos. Se le realiza una analítica sanguínea que incluye bioquímica y un estudio de coagulación, que resultan sin alteraciones. El electrocardiograma que se le realiza revela un ritmo sinusal a una frecuencia cardiaca de 83 latidos por minuto, sin otras alteraciones. Se pesa al paciente y se obtiene un resultado de 70 kilogramos.

Llegado el día de la operación, el paciente acude en ayunas desde la noche previa a la unidad de cirugía mayor ambulatoria, donde se le coge una vía periférica con un calibre 20G en el dorso de la mano derecha. Desde allí es llevado al quirófano, donde se le monitoriza la tensión arterial de manera no invasiva, la saturación de O2 y el electrocardiograma (ECG). Se le colocan también unas gafas nasales de oxígeno a un flujo de 2 litros.

Como premedicación se le administran 2mg de midazolam previo a la realización de la anestesia locorregional. La situación de la monitorización del paciente es una saturación del 99%, un ritmo sinusal a una frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto y una tensión arterial de 126/84.

En este caso la anestesia locorregional consiste en una anestesia retrobulbal, compuesta generalmente por una mezcla de distintos anestésicos locales. El volumen que se prevé infiltrar es de 9 mililitros, y en este caso la composición es de 3 mililitros de Lidocaína al 2%, 6 mililitros de Levobupivacaína al 0,75% y 150 unidades de Hialuronidasa. El procedimiento anestésico consiste en infiltrar en el espacio detrás del globo ocular la primera mitad del volumen accediendo a través del reborde infraorbitario para seguidamente hacer lo mismo con el volumen restante a través del reborde supraorbitario.

Minutos después de haber realizado el bloqueo retrobulbar, se procede a iniciar la intervención. Una vez el cirujano comienza a manipular los músculos extraoculares la frecuencia cardiaca del paciente baja de manera muy rápida, hasta llegar a 52 latidos por minutos. Se objetiva pues, una respuesta a la distensión de los músculos extraoculares conocida como reflejo óculo-cardíaco.

En primer lugar se notifica la situación al cirujano para que interrumpa la cirugía hasta estabilizar al paciente. Se comprueba que el paciente sigue ventilando de manera espontánea y que tiene buena oxigenación. Se pasa entonces a administrar 0,7 mg de atropina a través de la vía periférica como respuesta a la bradicardia.

La frecuencia cardiaca del paciente sube hasta 84 latidos por minutos, permaneciendo en ritmo sinusal. Se le vigila estrechamente durante unos minutos, antes de avisar al oftalmólogo de que puede reanudar la cirugía. No se evidencia bajada de la presión arterial ni más rachas de bradicardia, por lo que se procede a continuar con la intervención.

Durante la operación el paciente se mantiene estable, con una saturación de O2 entre 97% y 99%, una tensión arterial entre 134/90 y 110/72, y una frecuencia cardiaca entre 79 y 92 latidos por minuto. No se requiere el uso de más drogas intravenosas durante el procedimiento.

Al finalizar, el paciente es llevado a la sala de recuperación de la unidad de cirugía mayor ambulatoria, donde es vigilado y monitorizado de manera estrecha durante dos horas antes de poder marcharse.

DISCUSIÓN

El reflejo óculo-cardíaco es, junto con el aumento de la presión intraocular, una de las complicaciones más comunes en cirugía oftalmológica³.

Este fenómeno (también llamado reflejo trigeminovagal) fue descrito por primera vez en 1908 por Aschner y Dagnini⁴.

Se puede desencadenar por la administración de un bloqueo retrobulbar, como en el caso expuesto, pero también durante una cirugía oftalmológica o un traumatismo orbitario⁴. Es la tracción de los músculos extraoculares o la presión sobre el globo ocular la que causa bradicardias, bloqueos auriculoventriculares, extrasístoles ventricules o asistolia³. Se puede producir un paro cardiaco transitorio con una frecuencia de 1 en 2200 pacientes sometidos a cirugía de estrabismo⁵.

Aparece principalmente por la tracción del músculo recto medial³.

Las vías que median el reflejo se componen de una vía aferente, que es el nervio oftálmico (primera rama procedente del nervio Trigémino), y una vía eferente vagal⁴. El nervio vago alcanza al corazón y los impulsos eferentes producen una estimulación parasimpática a través de la liberación de acetilcolina, produciendo así una disminución tanto en la frecuencia cardiaca como en la contractilidad miocárdica³.

A pesar de que el reflejo óculo-cardíaco es más frecuente en pacientes pediátricos, puede suceder en cualquier grupo de edad⁴. La cirugía en la que este fenómeno es más habitual es la de estrabismo (como la descrita en el caso), pudiendo aparecer en cualquier otro procedimiento quirúrgico ocular⁴.

Se observa con más frecuencia en intervenciones realizadas con anestesia tópica³.

Un correcto manejo intraoperatorio de este reflejo incluye que se notifique de manera inmediata al cirujano de la situación en el momento de detectarla y que éste cese la manipulación quirúrgica de la órbita y su contenido. Seguidamente se debe confirmar que la saturación de oxígeno y la ventilación son adecuadas . En caso de persistir la bradicardia, se debe administrar atropina intravenosa (10 µ/kg)⁴. También se puede considerar el uso del glicopirrolato intravenoso. No es habitual recurrir al uso de adrenalina para tratar una bradicardia intensa o una asistolia³.

A pesar de que la atropina se usa para tratar este fenómeno, puede causar arritmias (bigeminismos y latidos ectópicos entre ellas)⁶.

El tema de la profilaxis sistémica con atropina o anticolinérgicos para el reflejo óculo-cardíaco es controvertido, en especial en población adulta⁴.

CONCLUSIONES

-El reflejo óculo-cardíaco es un importante fenómeno a tener en cuenta tanto por los anestesiólogos como por los oftalmólogos por los posibles efectos que puede acarrear.

-Se desencadena por la tracción de los músculos extraoculares y estructuras contenidas en la cavidad orbitaria.

-La estimulación vagal que se desencadena puede dar lugar a importantes bradicardias e incluso asistolia.

-Este fenómeno puede darse en cualquier tipo de cirugía oftalmológica, en cualquier rango de edad y con cualquier tipo de modalidad anestésica.

-En caso de que aparezca intraoperatoriamente es necesario avisar al cirujano para detener el procedimiento, comprobar la ventilación y saturación del paciente, y administrar atropina intravenosa a dosis de 10 µ/kg) si la bradicardia persiste.

BIBLIOGRAFÍA

1. Miranda Remedios Dania Idelisa, Carmenates Baryola Leslie J, Pozo Romero José Antonio, Colmenares Sancho Francisco. Reflejo óculo-cardíaco: consideraciones anestésicas. AMC [Internet]. 2010 Dic [citado 2022 Nov 29] ; 14( 6 ): 1-9. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552010000600020&lng=es.
2. Oh AY, Yun MJ, Kim HJ, Kim HS. Comparison of desflurane with sevoflurane for the incidence of oculocardiac reflex in children undergoing strabismus surgery. Br J Anaesth. agosto de 2007;99(2):262-5.
3. PhD MAGM, FRCA LIEMP, FACC LAFM, MD JPWK, MPH NHCMM, MD KLMB. Miller’s Anesthesia, 2-Volume Set, 9e: Volume I + II. Philadelphia, PA; 2019. 3112 p.
4. John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick. Anestesiología clínica de Morgan y Mikhail. 2020.
5. Mendieta-Hernández GR. Anestesia en oftalmología: regional vs general. Rev Mex Anest. 2005;28(Suppl: 1):148-150.
6. Miller M D: Anestesia. 5th ed. Churchill. Livingstone, Inc, Philadelphia, Pennsylvania. 2000. Pp. 63: 2174-82.