Manejo local del dolor en curas de heridas. Artículo monográfico

AUTORES

1. Lucía Abanto Ferrando. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud, Sector Zaragoza II.
2. Inés Álvarez Álvarez. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud, Sector Zaragoza II.
3. Amparo Fandos Vázquez. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud, Sector Zaragoza II.
4. Rocío Gallego Maestre. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud, Sector Zaragoza II.
5. Ana Belén Sierra Fraile. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud, Sector Zaragoza II.
6. Pilar Tomey Escolano. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud, Sector Zaragoza II.

RESUMEN

El dolor se define como: “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o semejante a un posible daño tisular.” El dolor en las heridas tiene un grave impacto biopsicosocial en los pacientes. A su vez retrasa la cicatrización de estas, entre otras cosas. Existen numerosas medidas para mitigar este dolor. Se destaca la importancia de abordar el dolor en las heridas desde un enfoque integral que combine medidas no farmacológicas y fármacos o analgésicos empleados de forma tópica para garantizar un manejo efectivo e individualizado del dolor en estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Heridas y lesiones, manejo del dolor.

ABSTRACT

Pain is defined as: ‘unpleasant sensory and emotional experience associated with or similar to possible tissue damage’. Wound pain has a serious biopsychosocial impact on patients. It also delays wound healing, among other things. There are numerous measures to mitigate this pain. The importance of addressing wound pain from a holistic approach combining non-pharmacological measures and topical drugs or analgesics to ensure effective and individualized pain management in these patients is emphasized.

KEY WORDS

Wounds and injuries, pain management.

DESARROLLO DEL TEMA

El dolor se define, según la última revisión de 2020 de la IASP (International Association for the Study of Pain), como una “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o semejante a un posible daño tisular.”¹.

En las heridas crónicas, el dolor asociado a la herida y a la cura de la misma puede producir un alto impacto biopsicosocial en el paciente, dando lugar a depresión y ansiedad, aumentando así la comorbilidad en el paciente. Estas emociones negativas, además, alteran la producción de citoquinas pro-inflamatorias, retrasando la cicatrización de la herida².

Inicialmente, se debe determinar el tipo de dolor que presenta el paciente. El dolor se puede clasificar según su duración (agudo o crónico), su localización (localizado, irradiado o referido), su patogenia (nociceptivo, neuropático o psicogénico) y su intensidad. El manejo del dolor debe realizarse de manera integral e individualizada y debe incluir medidas no farmacológicas en combinación con tratamiento farmacológico sistémico y local^3,4.

Dentro de las medidas no farmacológicas se incluyen: espaciar las curas, reducir los cambios de apósitos, disminuir la exposición al exterior de la herida, proteger la piel perilesional, la limpieza con suero salino a temperatura corporal evitando la presión excesiva, el desbridamiento autolítico, la elección de apósitos que mantengan el ambiente húmedo y sean adecuados a las características de la herida y la terapia compresiva si procede. Además de otras intervenciones como reducción de la ansiedad, técnicas de distracción o TENS³.

El control local del dolor puede ser muy útil por su baja toxicidad sistémica, facilidad de uso y posibilidad de disminuir la terapia sistémica y su toxicidad.

Cabe señalar que en la «Guía para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de las/los enfermeras/os de: Heridas» no están descritos los anestésicos tópicos.

MORFINA EN GEL:

No está comercializada en España, aunque se puede obtener por fórmula magistral que incluya morfina al 0,1% con un hidrogel que permite la absorción, viscosidad y estabilidad de la morfina. Otros opioides que se han estudiado son metadona, diamorfina y buprenorfina, sin embargo, existe escasa evidencia científica sobre la eficacia del uso de opioides tópicos⁵.

METAMIZOL TÓPICO:

El uso de metamizol de forma tópica es algo relativamente novedoso y de lo que se dispone escasa bibliografía. En la Sociedad Española de Heridas (SEHER), se presentó un caso clínico en el que se utilizaba el metamizol tópico en una úlcera dolorosa de etiología vascular con arteriosclerosis. No obstante, este uso no está recogido en su ficha técnica, por lo que para utilizarlo el paciente debe ser debidamente informado por escrito además de obtener los permisos necesarios del servicio de Farmacia Hospitalaria y de la Dirección de la gerencia^6,7.

El metamizol es un profármaco que se emplea por vía oral y parenteral. Está demostrado el efecto analgésico del metamizol y además de este se ha visto un efecto vasodilatador. Por tanto, al aplicarlo en el lecho de una herida no solo sería un buen analgésico tópico, sino que además aumentaría el flujo sanguíneo, favoreciendo así la cicatrización. El inicio de acción es rápido, comienza a ceder el dolor a los 5 minutos de su aplicación y suele ceder por completo, manteniéndo incluso la analgesia entre curas^{6, 7}.

El modo de empleo detallado es el siguiente, tras la limpieza habitual de la herida se impregna metamizol (en torno a 2 cc) en un apósito de hidrofibra de hidrocoloide o en un alginato, en función del exudado, y se coloca sobre el lecho ulceroso. Cabe destacar la previa protección de borde perilesional con óxido de zinc, ya que se ha descrito prurito en el borde sano de la úlcera. Finalmente se coloca un apósito secundario o un vendaje de sujeción o compresivo según precise. La frecuencia de curas con metamizol debe ser cada 48 – 72 horas⁶.

Según las experiencias existentes el prurito local es el único efecto adverso descrito y suele ser leve y transitorio, dura en torno a 30 minutos. Por otro lado, preocupa la aparición de agranulocitosis, el efecto más grave que puede producirse al administrar el metamizol por vía sistémica. Al aplicarlo de manera tópica se reduce el riesgo de aparición ya que la dosis es considerablemente menor que la que se administra por vía sistémica, pudiéndose alcanzar dosis de entre 2 y 8 gramos, mientras que por vía tópica la dosis es en torno a 800 mg (2 cc) cada 48 horas⁶.

El uso tópico del nolotil permitiría la reducción de los analgésicos por vía sistémica y las interacciones farmacológicas y efectos adversos que estos pueden producir. Así como mejora en la calidad de vida, al igual que el sevoflurano tópico. La ventaja frente al sevoflurano reside en que este está limitado exclusivamente a uso intrahospitalario, sin embargo, el metamizol es un fármaco barato ampliamente extendido y utilizado a nivel ambulatorio. Por otro lado, en heridas muy exudativas puede disminuir el efecto del sevoflurano, sin embargo, el nolotil es un profármaco que se transforma espontáneamente en sus metabolitos activos en presencia de agua, por lo que la presencia de exudado en las heridas no supondría un problema⁶.

ANESTÉSICOS:

El anestésico debe elegirse de manera individualizada ya que no existe ningún anestésico que sea útil y seguro en cualquier circunstancia clínica.

• Lidocaína 2%

Según las últimas revisiones realizadas en 2020, el uso de la lidocaína al 2% no se recomienda como analgésico en el desbridamiento en úlceras venosas, siendo de elección la crema EMLA⁸.

• EMLA “Eutectic Mixture of Local Anesthetic”

Esta crema está compuesta por lidocaína y prilocaína al 2,5% en ambos anestésicos. EMLA permite disminuir el dolor asociado al desbridamiento, ya que puede ser utilizada como anestésico previo a la cura, aplicándola sobre la herida y cubriendo con apósito oclusivo durante 30-60 minutos. También puede utilizarse como analgésico local manteniéndola como apósito primario, sin retirarla, hasta la siguiente cura. Además, se ha descrito su posible papel antibacteriano y antiinflamatorio. Su efecto analgésico puede durar aproximadamente hasta 4 horas^{8, 9}.

El uso de EMLA como anestésico tópico en las úlceras de extremidades inferiores está indicado en su ficha técnica¹⁰.

La dosis máxima recomendada de EMLA son 10g al día. Estudios realizados con 10 días de aplicación durante 60 minutos sugieren que no tiene efecto acumulativo en plasma y la concentración máxima no alcanza el 40% de la concentración tóxica. Si se supera la dosis máxima podría desarrollarse metahemoglobinemia, cardiotoxicidad o neurotoxicidad. Puede producir reacciones locales como eritema, prurito o palidez transitoria. Los estudios disponibles acerca de la concentración de EMLA en plasma están realizados exclusivamente con aquellas curas donde es retirada la crema previamente al desbridamiento^9,11.

SEVOFLURANO TÓPICO:

El sevoflurano es un anestésico general empleado para la inducción y mantenimiento de la anestesia en cirugías. Se trata de un derivado halogenado del éter dietílico, siendo un líquido volátil cuya vía de administración es la inhalatoria. Su uso en la anestesia general es la única indicación que recoge su ficha técnica actualmente. Sin embargo, gracias al Real Decreto 1015/2009 por el que se regula el uso de medicamentos en situaciones especiales, se permite el uso del sevoflurano en condiciones distintas de las autorizadas en su ficha técnica^12,13,14.

Se ha descrito el efecto analgésico del sevoflurano tópico como rápido, intenso y duradero, a pesar de que históricamente se ha considerado que el sevoflurano carecía de efecto a nivel del sistema nervioso periférico. Sin embargo, se han descrito casos en la práctica clínica que sugieren que si existe un efecto periférico, tras ser irrigado de forma tópica en úlceras dolorosas de etiología vascular, de larga evolución y refractarias al tratamiento común^12,15.

Destaca la rapidez de inicio de acción, escasamente unos minutos, lo que es una ventaja frente a la EMLA, cuyo inicio de acción es de 30 a 45 minutos, siendo este el único fármaco aprobado hasta el momento para aplicar previo al desbridamiento o limpieza de la herida. Otra ventaja frente a esta reside en su formulación líquida que le permite discurrir por los recovecos de heridas cuyo lecho es irregular, siendo su aplicación muy sencilla. La gran intensidad del efecto analgésico y su duración en el tiempo (10-12 horas), permite que se reduzca el consumo de otros analgésicos orales como AINES, paracetamol, metamizol y especialmente interesante en el caso de los opioides, disminuyendo a su vez los efectos que estos pueden producir a nivel sistémico^12,15,16.

Los casos clínicos reflejan la seguridad del sevoflurano, la absorción a nivel sistémico es lenta, incompleta e insuficiente y se ha observado que no produce tolerancia. En general tiene alta seguridad y bajo riesgo de interacciones con otros fármacos. Además, tiene alta tasa de adherencia al tratamiento ya que solo han sido descritos efectos leves locales en la piel periulcerosa como prurito, calor y eritema. Por tanto, al aplicarlo debe protegerse el borde perilesional. Por otro lado, respecto a la seguridad en los profesionales que lo aplican, los niveles de exposición al sevoflurano son aceptados dentro de la normalidad y se considera seguro ambientalmente, requisito para su empleo es hacerlo en un lugar bien ventilado en el que se garantice al menos tres cambios de aire a la hora^12,15,16,17.

Se ha descrito un posible efecto antimicrobiano en el sevoflurano, a pesar de no estar claro su mecanismo de acción, algunos autores sugieren que es un disolvente de la envoltura celular. Algunos patógenos sobre los que se ha visto su efecto bactericida in vitro son: Staphylococcus aureus, pseudomona y Escherichia coli. Asimismo, se muestra un efecto favorecedor de la cicatrización, esto es debido a sus propiedades vasodilatadoras y analgésicas, ya que el dolor retrasa la cicatrización e interfiere en la adherencia a otros tratamientos como compresión terapéutica, apósitos, etc. y dificulta la limpieza y desbridamiento^12,15,17.

En general el sevoflurano tópico tiene gran mejoría en la calidad de vida de los pacientes y les confiere mayor capacidad funcional. Una línea de estudio es el alivio del dolor refractario y mejoría en la calidad de vida en pacientes paliativos con úlceras oncológicas. Finalmente hacer referencia a la reducción de los costes sanitarios que demuestran algunos estudios del uso del sevoflurano tópico. Este disminuye el dolor y por tanto las visitas a urgencias por mal control de este, de la misma forma se reduce el consumo de analgesia por vía oral, especialmente de opiáceos y por tantos los efectos secundarios causados por estos últimos que también son causantes de ingresos hospitalarios. A su vez su efecto antimicrobiano acorta el tiempo de estancias hospitalarias^12,15.

CONCLUSIÓN

Se debe llevar a cabo un manejo del dolor de forma individualizada e integral, en el cual se incluya tratamiento con fármacos analgésicos a nivel sistémico, junto con tratamiento a nivel tópico. También resulta interesante el uso de medidas no farmacológicas que ayudan a reducir el dolor como por ejemplo limitar el cambio de apósitos y espaciar las curas, elección adecuada de apósitos, no realizar presión excesiva en la limpieza de la herida, etc. Por otro lado, el tratamiento a nivel tópico disminuye los costes sanitarios, entre sus ventajas se encuentran las siguientes. Disminuye las visitas a servicios de urgencias por mal control del dolor y reducción los ingresos hospitalarios, disminuye el consumo de analgésicos sistémicos, interacciones farmacológicas y efectos secundarios en el organismo y se produce menor consumo de opiáceos y sus efectos sistémicos. En general mejora la calidad de vida en los pacientes y les confiere mayor capacidad funcional, además se ha visto mayor adherencia al tratamiento local.

BIBLIOGRAFÍA

1. International Association for the Study of Pain. Revised Definition of Pain. [Internet]. 2020. Disponible en: https://www.iasp-pain.org/wp-content/uploads/2022/04/revised-definition-flysheet_R2-1-1-1.pdf
2. Mengarelli R H, Bengoa G, Amore M, Soracco J, Marcovechio L, Diaz-Bessone F. Depresión y retraso de la cicatrización en úlceras crónicas – El impacto psicológico en pacientes con heridas crónicas. Heridas y Cicatrización [Internet].2014; 15(4): 18-22. Disponible en: https://heridasycicatrizacion.es/images/site/archivo/2014/RevistaSEHER_01_Junio_14.pdf
3. Perdomo Perez E, De Haro Fernández F, Gaztelu Valdes V, Ibar Moncasi P, Linares Herrera P, Perez Rodriguez MF. El dolor en las heridas. Serie de Documentos Técnicos GNEAUPP no VI. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas. Logroño. 2021. Disponible en: https://gneaupp.info/documento-tecnico-gneaupp-no-vi-el-dolor-en-las-heridas-2a-edicion-noviembre-2021/
4. Banco de Preguntas Preevid. Manejo del dolor durante las curas de pie diabético, escaras y heridas post quirúrgicas en Atención Primaria. Murciasalud, 2013. Disponible en: https://www.murciasalud.es/preevid/19583
5. Gómez Jurado R. Curas sin dolor. Revista Úlceras Info [Internet]. 2022. Disponible en: https://www.ulceras.info/divulgacion/curas-sin-dolor/
6. Nieto Carrilero R, Ballesteros Ortega MD, Domingo Chiva E, Gerónimo Pardo M. Metamizol tópico como analgésico fuera de indicación para el tratamiento de lesiones dolorosas causadas por arteriolosclerosis. Caso clínico. Heridas y cicatrización [Internet]. 2023; 2(13): 6-11. Disponible en: https://heridasycicatrizacion.es/images/site/junio23/4_Caso1_SEHER_JUNIO13.2.pdf
7. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). [Internet]. Ficha técnica Metamizol Normon 0,4 g/ml solución inyectable y para perfusión EFG. Metamizol magnésico.
8. Banco de Preguntas Preevid. Lidocaína al 2% para reducir el dolor en el cuidado de úlceras venosas. Murciasalud, 2020. Disponible en: https://www.murciasalud.es/preevid/23624
9. Conde E. EMLA como apósito primario en las heridas dolorosas. [Internet]. 2017. Disponible en: https://www.elenaconde.com/emla-como-aposito-primario-en-las-heridas-dolorosas-si/
10. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). [Internet]. Ficha técnica EMLA 25 mg/g + 25 mg/g CREMA. 2016. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/61096/FT_61096.html#5
11. Effendy I, Gelber A, Lehmann P , Huledal G, Lillieborg S. Plasma concentrations and analgesic efficacy of lidocaine and prilocaine in leg ulcer‐related pain during daily application of lidocaine prilocaine cream (EMLATM) for 10 days. British Journal of Dermatology. 2015;173(1):259-261. Disponible en: https://academic.oup.com/bjd/article/173/1/259/6616501?login=true
12. Fernández-Ginés FD, Gerónimo-Pardo M, Cortiñas-Sáenz M. Sevoflurano tópico: una experiencia galena. Farm Hosp. 2021;45(5):277-81. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/fh/v45n5/1130-6343-fh-45-05-277.pdf
13. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). [Internet]. Ficha técnica SEVORANE 100% líquido para inhalación del vapor. 2018. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/61451/61451_ft.pdf
14. Gerónimo-Pardo M, Cortiñas-Sáenz M. Eficacia analgésica del sevoflurano tópico en heridas. Rev Soc Esp Dolor 2018; 25(2):106-111 Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462018000200106#:~:text=El%20sevoflurano%20es%20un%20anest%C3%A9sico,de%20seguridad%20es%20muy%20bueno
15. Fernández Navarro C. Seguridad y beneficios del uso del sevoflurano tópico en el tratamiento de úlceras venosas crónicas: Revisión Bibliográfica. Rev. enferm. vasc. [Internet]. 15 de julio de 2023;5(8):23-7. Disponible en: https://www.revistaevascular.es/index.php/revistaenfermeriavascular/article/view/134/160
16. Gerónimo Pardo M, Martínez Serrano M, Martínez Monsalve A, Rueda Martínez JL. Usos Alternativos del Sevoflurano: Efecto Analgésico Tópico. REV ELECT ANESTESIAR [Internet]. 2012; 4(5):2. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8773590
17. López-Riascos SD, Rivas-Ramírez C, Carrillo-Torres O. Sevoflurano aplicado localmente: una alternativa analgésica y terapéutica en úlceras cutáneas crónicas de difícil manejo. Rev Mex Anest. 2019;42(4):268-274. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0484-79032019000400268