Manejo multidisciplinar de la fractura de cadera.

5 septiembre 2022

AUTORES

  1. Julia Romeo Velilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ana Judith Botaya Audina. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Mª Isabel Ledesma SanJuan. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Ana Luis Monesma. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Diego Martínez León. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Borja Luis Molina Lasheras. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La fractura de cadera es una causa principal de morbilidad y mortalidad en personas mayores, teniendo una alta incidencia en España y con una significativa repercusión para la sociedad. La fractura de cadera comporta un riesgo de complicaciones tanto durante la intervención como durante la estancia en el hospital. Debido a la edad avanzada de los pacientes que sufren fractura de cadera, hay una estrecha relación entre esta y la demencia. Esto conlleva a un manejo más dificultoso de la recuperación, siendo necesario la colaboración multidisciplinar para poder llevar a cabo una buena práctica clínica.

 

PALABRAS CLAVE

Demencia, deterioro cognitivo, fractura de cadera, rehabilitación.

 

ABSTRACT

Hip fracture is a leading cause of morbidity and mortality in the elderly, with a high incidence in Spain and significant repercussions for society. Hip fracture carries a risk of complications both during the intervention and during the hospital stay. Due to the advanced age of patients suffering from hip fracture, there is a close relationship between it and dementia. This leads to a more difficult management of recovery, requiring multidisciplinary collaboration to be able to carry out good clinical practice.

 

KEY WORDS

Dementia, cognitive impairment, hip fracture, rehabilitation.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La fractura de cadera es una causa principal de morbilidad y mortalidad en personas mayores, de significativa repercusión para la sociedad1. La fractura de cadera comporta un riesgo de complicaciones médicas durante el ingreso y un deterioro catastrófico respecto a la situación funcional previa2. Alrededor de un tercio de las personas con fracturas de cadera mueren en el plazo de un año tras la lesión. Además, este tipo de pacientes suelen tener otro tipo de afecciones que ralentizan su recuperación1. Se estima que dos años después de una fractura de cadera, más de la mitad de los hombres y el 39 % de las mujeres han muerto o viven en un centro de atención de larga estancia. Muchos de estos pacientes tienen dificultades para completar de forma independiente sus ABVD. Más del 80% de los pacientes son incapaces de caminar y el 90% son incapaces de subir 5 escalones3. Solo alrededor del 50-60% de los pacientes recuperan la capacidad funcional previa y el 40% recupera completamente el nivel previo de independencia2.

En España, la incidencia anual de fractura de caderas en pacientes mayores de 65 años se estima en 36.000 pacientes (90,5% de todas las fracturas de cadera) y está continuamente incrementando debido al envejecimiento de la población4. Se ha estimado que mundialmente el número de fracturas de cadera aumentará a 2.6 millones para el 2025 y a 6.25 millones en 2050, implicando, por ende, un problema cada vez mayor de salud pública5.

 

TIPOS:

Todas las clasificaciones tienen en cuenta la localización del trazo de fractura en la radiografía anteroposterior. Según afecte a la zona recubierta de cápsula articular o se encuentre fuera de ésta, se distinguen:

  • FRACTURAS INTRACAPSULARES o cervicales: Pueden afectar a la cabeza femoral (son más raras y se asocian a luxaciones de cadera) o al cuello femoral. Las fracturas del cuello femoral se clasifican según Garden en cuatro tipos en función del desplazamiento de la fractura en la radiografía AP:
    • Tipo I: incompleta impactada en valgo.
    • Tipo II: completa sin desplazamiento.
    • Tipo III: completa con desplazamiento parcial.
    • Tipo IV: completa y totalmente desplazada.
  • FRACTURAS EXTRACAPSULARES o trocantereas: Son las intertrocantéreas (o pertrocantéreas) y subtrocantéreas. Se producen sobre hueso bien vascularizado. Suelen ocasionar más dolor e inestabilidad hemodinámica que las intracapsulares.

Podemos clasificarlas en:

    • Estables: tienen contacto cortical posterior y medial una vez reducidas.
    • Inestables: son todas las demás y las de trazo invertido6.

 

FACTORES DE RIESGO:

Como factores de riesgo encontramos la edad avanzada, sexo femenino, raza blanca, inactividad física, consumo de alcohol y tabaco, benzodiacepinas, anticonvulsivantes, accidente cerebrovascular, diabetes, osteoporosis, hipertiroidismo y otras enfermedades crónicas. Sin embargo, la mayoría de estudios consideran a los pacientes con fractura de cadera como una población homogénea, sin discriminar entre los dos principales tipos de fractura según su localización anatómica, las fracturas trocantéricas (extracapsulares) y cervicales (intracapsulares), existiendo cada vez mayor evidencia de las importantes diferencias en los factores de riesgo que intervienen en la etiopatogenia de estas dos entidades7.

Las fracturas trocantéricas se asocian típicamente a pacientes de mayor edad, con fracturas vertebrales previas y menor densidad ósea; sugiriendo mayor relación con la osteoporosis, a un peor estado de salud previo a la fractura, menores niveles de vitamina D, mayor elevación de PTH en respuesta a la hipovitaminosis D, accidente cerebrovascular previo o tabaquismo. Por otro lado, las fracturas cervicales de cadera se han asociado a pacientes con mayor altura y peso, a una menor elevación de la PTH en respuesta a la hipovitaminosis D, enfermedad de Parkinson, terapia estrogénica, hipertensión arterial, terapia antihipertensiva y a variantes en la morfología de la cadera en lugar de a su densidad ósea.

Todos estos datos parecen indicar que las fracturas de cadera trocantéricas y de cuello femoral responden a procesos fisiopatológicos distintos, en los que intervienen de forma diferente estos factores de riesgo7.

Es importante considerar la relación entre la cadera y la demencia. En el informe anual del 2017 del Proyecto de Registro Nacional de Fracturas de Caderas por Fragilidad (RNFC) se ha registrado que casi la mitad de los pacientes presenta deterioro cognitivo medido por el Short Portable Mental Status Questionnaire de E. Pfeiffer (SPMSQ).

Se estima que presentar deterioro cognitivo moderado-severo multiplica al menos por 2 el riesgo de presentar una fractura de cadera y también para una segunda fractura de cadera. Igualmente, se ha relacionado con la pérdida de memoria autopercibida en estadios incipientes del deterioro cognitivo. Las causas de caída en pacientes con demencia son multifactoriales: trastorno de la marcha y equilibrio (alteración función ejecutiva y apraxia marcha), trastornos conductuales y uso frecuente de psicofármacos.

 

COMPLICACIONES:

Las principales complicaciones de la intervención en la fractura de cadera son el delirium y la insuficiencia renal. La presencia de algunos factores, como la edad, la alta tasa de demencia previa o el elevado número de pacientes procedentes de residencia, favorecen registrar una incidencia de delirium superior al 55%. Respecto a la enfermedad renal crónica, es común en pacientes con fractura de cadera y condiciona frecuentes episodios de insuficiencia renal aguda y descompensaciones hidroelectrolíticas. Recientemente, se ha relacionado la presencia de insuficiencia renal con un aumento de la mortalidad y la estancia media. Además de las principales complicaciones, encontramos otras como las úlceras por presión, complicaciones cardiacas, gastrointestinales y cerebrales8.

 

MANEJO MULTIDISCIPLINAR:

Debido al gran número de complicaciones que puede acarrear una fractura de cadera, sumado a la disminución de la capacidad funcional del individuo tras la fractura, resulta interesante contar con un equipo multidisciplinar para optimizar el potencial de recuperación.

Una intervención multidisciplinar consistiría en un modelo de coordinación asistencial de la atención del paciente con fractura de cadera, estableciendo qué, quién, cuándo, cómo y dónde intervienen traumatólogos, internistas, médicos de familia de urgencias, intensivistas, fisioterapeutas, anestesistas, enfermeros y trabajadores sociales.

Los principios generales de actuación de esta intervención multidisciplinar se basan en una responsabilidad médica compartida entre el traumatólogo y el clínico desde su llegada a urgencias hasta el alta. Además la amplia mayoría de los pacientes se benefician de la intervención quirúrgica tan pronto como sea posible y de movilización precoz tras esta, siguiendo en su proceso, el protocolo estandarizado de tratamiento clínico, enfermero y rehabilitador de fractura de cadera y de enfermedades crónicas relacionadas9.

La rehabilitación en estos pacientes se enfoca en mejorar la movilidad y potenciar habilidades de autocuidado, así como en reducir estados confusionales y controlar los síntomas conductuales y psicológicos (SCPD). Por esta razón, una de las claves fundamentales en el programa rehabilitador es el trabajo conjunto del fisioterapeuta y terapeuta ocupacional. El entrenamiento físico está suficientemente demostrado que aumenta el rendimiento físico y cognitivo, y controla los trastornos de comportamiento en pacientes con demencia. Aunque los ejercicios requieren mayor supervisión, existe evidencia sobre el beneficio del ejercicio estructurado, tanto aeróbico y anaerobio, así como en variedad de formas mediante fisioterapeutas, enfermeras, auxiliares de enfermería o cuidadores. En la mayoría de los estudios analizados, se incorporan actividades de la vida diaria (AVD) en el programa de rehabilitación, ya que parece obtener mayor adherencia al tratamiento al encontrarse el paciente más familiarizado. Respecto a la terapia ocupacional, además de ser considerada un puente entre el cuidador y el paciente, y mejorar las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, participa en las sesiones de terapia cognitiva reduciendo SCPD y disminuyendo sobrecarga cuidador, mejorando de esta forma la calidad de vida.

La colaboración por parte del personal sanitario para la AVD fuera de las sesiones terapéuticas durante la mayor parte del día es básica para el programa rehabilitador. Además, se ha mostrado mayor éxito rehabilitador en aquel modelo donde el personal sanitario no solo colabora en la rehabilitación, sino que ha sido formado sobre las características del paciente con demencia, principalmente en el manejo del dolor y del delirium. Por otro lado, se debe mencionar el papel de la enfermera de enlace («specialist liaison nurse») para la mejor continuidad asistencial en estos pacientes.

En la atención al paciente con demencia urge un enfoque integral de cuidados cercano a las realidades de cada familia, en el que los profesionales han de tener en cuenta la experiencia no solo del paciente, sino de toda la unidad familiar. Este modelo de abordaje sistémico familiar es fundamental en el manejo diario y es una de las claves para el éxito rehabilitador10.

Para una buena transferencia al domicilio y un buen seguimiento, se recomienda una consulta de traumatología ortopédica al mes, a los 3 y/o 6 meses y según la evolución clínica, al menos hasta el año tras el procedimiento9.

 

CONCLUSIÓN

Debido a la edad avanzada de los pacientes con fractura de cadera, y su relación con la demencia, resulta interesante contar con un equipo multidisciplinar que colabore en la intervención y seguimiento de estos pacientes, consiguiendo un abordaje integral y exitoso.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Handoll HHG CIDMJCSPCE, Finnegan TP. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2021;(11). Available from: https://doi.org//10.1002/14651858.CD007125.pub3

2. De Miguel Artal M, Roca Chacón O, Martínez-Alonso M, Serrano Godoy M, Mas Atance J, García Gutiérrez R. Fractura de cadera en el paciente anciano: factores pronóstico de mortalidad y recuperación funcional al año. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2018;53(5):247–54. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0211139X18305493

3. Latham NK, Harris BA, Bean JF, Heeren T, Goodyear C, Zawacki S, et al. Effect of a home-based exercise program on functional recovery following rehabilitation after hip fracture: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 Feb;311(7):700–8.

4. Caeiro JR, Bartra A, Mesa-Ramos M, Etxebarría Í, Montejo J, Carpintero P, et al. Burden of First Osteoporotic Hip Fracture in Spain: A Prospective, 12-Month, Observational Study. Calcif Tissue Int. 2017 Jan;100(1):29–39.

5. Pech-Ciau BA, Lima-Martínez EA, Espinosa-Cruz GA, Pacho-Aguilar CR, Huchim-Lara O, Alejos-Gómez RA. [Hip fracture in the elderly: epidemiology and costs of care]. Acta Ortop Mex. 2021;35(4):341–7.

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8. Bielza R, Fuentes P, Blanco Díaz D, Moreno RV, Arias E, Neira M, et al. Evaluación de las complicaciones clínicas de los pacientes con fractura de cadera y sus factores asociados en una Unidad de Agudos de Ortogeriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2018;53(3):121–7. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0211139X18300040

9. Fernández-Moyano A, Fernández-Ojeda R, Ruiz-Romero V, García-Benítez B, Palmero-Palmero C, Aparicio-Santos R. Programa de atención integral a pacientes mayores de 65 años con fractura de cadera. Rev Clínica Española [Internet]. 2014;214(1):17–23. Available from: https://www.revclinesp.es/es-programa-atencion-integral-pacientes-mayores-articulo-S0014256513000714

10. Romero Pisonero E, Mora Fernández J. Rehabilitación geriátrica multidisciplinar en el paciente con fractura de cadera y demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2019;54(4):220–9. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-rehabilitacion-geriatrica-multidisciplinar-el-paciente-S0211139X18307108

 

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