Manejo prehospitalario de los traumatismos del aparato locomotor

AUTORES

1. Clara Sáez Ibarra. Facultativo especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Irene Ruiz Adelantado. Facultativo especialista de Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés.
3. Lorenzo Alarcón García. Facultativo especialista de Anatomía Patológica. Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
4. Laura Noguera Alonso. Facultativo especialista de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.

RESUMEN

Las lesiones músculo esqueléticas son frecuentes en los pacientes traumáticos. Aunque habitualmente no ponen en riesgo la vida del paciente, pueden suponer un riesgo vital si asocia una pérdida significativa de sangre.

Ante un paciente traumático, el objetivo primordial de la atención prehospitalaria es detectar de manera rápida las lesiones que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Además, determinar el mecanismo de lesión y la energía implicada nos ayudará a sospechar el tipo de lesión que podemos encontrar. Se realizará una evaluación siguiendo el método XABCDE y si no hay una hemorragia exanguinante de extremidad, el aparato locomotor se estudiará en la evaluación secundaria. Tras el manejo específico necesario en función del tipo de lesión, se priorizará el traslado a un centro hospitalario adecuado para realizar el diagnóstico y tratamiento definitivo de las lesiones implicadas.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo, extremidades, hemorragia, inmovilización, fractura.

ABSTRACT

Musculoskeletal injuries are common in trauma patients. Although they do not usually put the patient’s life at risk, they can be life-threatening if they are associated with significant blood loss.

When faced with a traumatic patient, the primary objective of prehospital care is to quickly detect injuries that may put the patient’s life at risk. Furthermore, determining the mechanism of injury and the energy involved will help us suspect the type of injury we may encounter. An evaluation will be performed following the XABCDE method and if there is no exsanguinating hemorrhage of the extremity, the musculoskeletal system will be studied in the secondary evaluation. After the specific management necessary depending on the type of injury, transfer to an appropriate hospital center will be prioritized for diagnosis and definitive treatment of the injuries involved.

KEY WORDS

Trauma, extremities, hemorrhage, immobilization, fracture.

DESARROLLO DEL TEMA

El politraumatismo es la principal causa de muerte en población joven menor de 40 años. Los traumatismos del aparato locomotor habitualmente no son la causa de la muerte en un paciente politraumatizado. Sin embargo, hay ciertas lesiones graves del sistema musculoesquelético que hay que tener en cuenta porque pueden poner en riesgo la vida del paciente¹.

El principal objetivo de la atención prehospitalaria de un paciente traumático es identificar aquellas lesiones que pueden poner en riesgo la vida del paciente para iniciar una secuencia rápida de tratamientos por prioridades.

Por ello, en la atención prehospitalaria clasificaremos los traumatismos de la siguiente manera:

• Lesiones musculoesqueléticas que ponen en riesgo la vida, como una hemorragia externa o interna en la pelvis o en una extremidad.
• Lesiones musculoesqueléticas que no comprometen la vida por sí solas, pero asocian un traumatismo multisistémico que si lo hace.
• Traumatismo musculoesquelético aislado que no pone en riesgo la vida (fracturas aisladas de extremidad).

De esta manera, los objetivos de la evaluación prehospitalaria serán los siguientes:

• Mantener las prioridades en la evaluación, no distraerse por lesiones musculoesqueléticas espectaculares que no comprometen la vida.
• Detectar las lesiones musculoesqueléticas que potencialmente ponen en riesgo la vida.
• Identificar el mecanismo de la lesión y la fuerza que generó las lesiones y la posibilidad de lesiones asociadas por transferencia de energía que pongan riesgo la vida².

Mecanismo de la lesión:

Determinar el mecanismo de lesión y la energía implicada de manera rápida es muy importante en la evaluación inicial de los pacientes traumáticos, ya que nos guiará para detectar las lesiones más críticas. Para obtener esta información preguntaremos al paciente si está consciente, o en caso contrario, preguntaremos a los testigos del traumatismo. Si no disponemos de ninguna de estas opciones deberemos observar el escenario e interpretar las lesiones del paciente junto con los factores externos³.

Evaluación primaria:

Como en toda evaluación primaria en atención prehospitalaria, en primer lugar debemos cerciorarnos de la seguridad de la escena y solo después realizaremos la valoración inicial del paciente.

La evaluación primaria se basa en los componentes necesarios para preservar la vida: vía aérea, ventilación y circulación. Por otra parte, no debemos desviar nuestra atención a lesiones muy llamativas como fracturas anguladas o amputaciones parciales que no ponen en riesgo la vida del paciente a pesar de su impacto visual.

Deberemos seguir el XABCDE para priorizar y detectar una hemorragia exanguinante, así como realizar la evaluación de la vía aérea, ventilación, circulación, discapacidad y exposición. Si se encuentra una lesión que de manera potencial o real pone en riesgo la vida durante la revisión primaria, se deben retrasar el tratamiento de los traumatismos musculoesqueléticos hasta que hayamos resuelto dicha lesión².

Si hay una hemorragia externa exanguinante (X) y ésta es de causa musculoesquelética, entonces la trataremos en primer lugar durante la revisión primaria. Primero aplicaremos compresión directa de la herida. Si a pesar de la compresión directa o con vendaje no conseguimos detener la hemorragia, se debe colocar un torniquete proximal a la herida. Colocaremos un segundo torniquete si no es suficiente con el primero para detener la hemorragia. En aquellas hemorragias en las que no es posible la aplicación de torniquete por su localización como es el caso de heridas en ingle o axila, podemos considerar la aplicación de un agente hemostático tópico. Una vez se haya producido un control de la hemorragia, se procederá a la evaluación de la vía aérea, ventilación y circulación. En estos casos será prioritario el traslado a un centro hospitalario adecuado en el menor tiempo posible. Durante el traslado se puede iniciar la suplementación con oxígeno y la reanimación con cristaloides para compensar la pérdida sanguínea manteniendo hipotensión permisiva si no se sospecha lesión neurológica. También está recomendada la administración prehospitalaria de ácido tranexámico en estos casos⁴.

Si el paciente no presenta lesiones que pongan en riesgo la vida, se procederá a realizar la revisión secundaria.

Evaluación secundaria:

Con excepción de una hemorragia exanguinante de extremidad, la evaluación de las extremidades se hace durante la revisión secundaria. Para realizar la exploración física puede ser necesario retirar la ropa del paciente según lo permitan las circunstancias. Además habrá que tomar medidas para evitar la hipotermia. Siempre preguntaremos al paciente si tiene dolor en extremidades ya que la mayoría de las lesiones musculoesqueléticas significativas conllevan dolor, excepto si hay una lesión de médula espinal que lo enmascare.

Valoraremos lo siguiente:

• Lesiones de huesos y articulaciones: deformidades que impliquen fracturas o luxaciones. Palparemos la extremidad en busca de hipersensibilidad o crepitación. Si hay crepitación se realizará inmovilización inmediata sin otras maniobras adicionales.
• Lesiones de tejidos blandos: edema, laceraciones, abrasiones, hematomas y valorar color cutáneo. Una herida cerca de una posible fractura puede corresponder a una fractura abierta.
• Perfusión: palpación de pulsos periféricos (radial o cubital en extremidad superior y peroneo o tibial posterior en la inferior) y determinar el tiempo de llenado capilar en dedos de manos y pies. La ausencia de pulsos distales indica lesión vascular arterial, síndrome compartimental o compresión vascular por hematoma o fragmento óseo.
• Función neurológica: valorar función sensitiva y motora de extremidades superiores e inferiores².

Si sospechamos luxación, se debe valorar el estado neurovascular de la extremidad implicada y colocar una férula en la posición en que se encontró, cabestrillo en el caso del hombro. Solo está indicada la manipulación de la articulación para tratar de recuperar la perfusión ante pulso ausente si se cuenta con el manejo adecuado de la técnica.

Ante deformidades que nos hagan sospechar fractura de huesos largos, es importante valorar siempre el estado neurovascular tanto antes como después de ser realineadas e inmovilizadas para realizar el transporte al centro hospitalario.

Si nos encontramos con una fractura abierta, la primera consideración será tratar la hemorragia asociada con compresión directa y vendajes compresivos que cubren la herida abierta. Se valorará el estado neurovascular de la extremidad antes y después de realinear la fractura para alivio del dolor y se realizará inmovilización de la misma. En la medida de lo posible se realizará lavado con suero salino de los extremos expuestos. No deben realizarse más de dos intentos de realineación de una extremidad, si no se consigue, debe trasladarse en la posición que se encuentre⁵.

Ante un paciente que haya sufrido un traumatismo con mecanismo de alta energía, inestabilidad hemodinámica y deformidad de extremidades inferiores sospecharemos fractura de pelvis. Suelen asociar hemorragia interna importante y la mortalidad puede ser de hasta el 20%. Actualmente no está recomendada la compresión manual para su valoración, sino que se debe colocar cincha pélvica ante mecanismo de alta energía sin valorar pelvis. La cincha debe centrarse sobre los trocánteres mayores, no sobre el borde pélvico. Su función es reducir el volumen pélvico para reducir la hemorragia⁶.

Después de completar la evaluación prehospitalaria, el equipo responsable valorará la necesidad de activar el código del paciente politraumático. Las lesiones musculoesqueléticas pueden ser el motivo de activación de este código por prioridad 1 (criterios anatómicos) en los siguientes casos:

• Fractura de pelvis.
• 2 o más fracturas de huesos largos proximales (húmero o fémur).
• Amputación proximal de tobillo o muñeca.
• Extremidad catastrófica.
• Parálisis de extremidades, déficit motor y/o sensitivo.

En función de las lesiones que presente el paciente habrá que tener en cuenta la necesidad de traslado a centro de referencia o terciario que cuente con la infraestructura y recursos necesarios para el tratamiento de este tipo de pacientes. Por otra parte, el equipo de atención prehospitalaria deberá tener en cuenta el tiempo de traslado hasta el centro hospitalario correspondiente.

CONCLUSIONES

Los traumatismos musculoesqueléticos incluyen un amplio abanico de lesiones que es poco frecuente que pongan en riesgo la vida del paciente. En la atención prehospitalaria los recursos son muy limitados, por lo que es imprescindible la evaluación mediante priorización de aquellas lesiones que puedan comprometer la vida del paciente. Tanto si se trata de una lesión potencialmente mortal como si no, la atención prehospitalaria es muy importante ya que además de proporcionar información de cómo se ha producido la lesión, determina el pronóstico vital del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Valle M. Ana Milena Del, Contador V. Cecilia. Manejo del trauma pre-hospitalario. ¿Qué hacer?. Rev. cir. 2023 Jun [citado 2024 Abr 11]; 75( 3 ): 208-213.
2. PHTLS- Soporte Vital Prehospitalario en Trauma. 9º edición. 2019.
3. ATLS – Soporte Vital Avanzado en Trauma. 10ºedición. 2018.
4. Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98 (2019).
5. Menkes JS. Valoración inicial y tratamiento de traumatismos del aparato locomotor. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Meckler GD, Cydulka RK. eds. Tintinalli. Medicina de urgencias, 7e. McGraw-Hill Education; 2013. Accessed abril 11, 2024.
6. Pascal Incagnoli, Alain Puidupin, Sylvain Ausset, Jean Paul Beregi, Jacques Bessereau, et al. Early management of severe pelvic injury (first 24 hours). Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, Elsevier Masson, 2019, 38 (2), pp. 199-207.