Manejo quirúrgico del glaucoma con implante XEN. Reporte de un caso clínico

 

AUTORES

1. Aser Cebollada Martínez. MsC. Óptico-optometrista, Biotech Vision SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
2. Blanca Montori Lacámara. MsC. Óptico-optometrista. Departamento de Farmacología y Fisiología Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España. Departamento de Oftalmología, Hospital Real y Provincial de Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza,España.
3. Carla Sierra Santamaría. Óptico-optometrista, Liince óptica, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
4. Sara Marquina Martin. MsC. Óptico-optometrista, Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, Zaragoza, España. Biotech Vision SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
5. Javier Pérez Velilla. Óptico-optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología, Zaragoza, España.
6. Marta Sancho Larraz, MsC. Óptico-optometrista, Biotech Vision SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva caracterizada por la pérdida de células ganglionares de la retina y daño estructural y funcional asociado. La presión intraocular (PIO) elevada es el principal factor de riesgo modificable. Presentamos el caso de un hombre de 59 años con alta miopía y glaucoma de ángulo abierto bilateral, tratado previamente con fármacos hipotensores tópicos sin lograr un adecuado control de la PIO y con intolerancia a la acetazolamida. A pesar del tratamiento médico, el paciente mantenía una PIO elevada y daño estructural progresivo en la OCT, especialmente en el ojo izquierdo (OI). Se optó por tratamiento quirúrgico, realizando una trabeculectomía combinada con implante XEN y Ologen en el OI. Los controles postoperatorios mostraron una reducción significativa de la PIO (de 24 mmHg preoperatoriamente a 8 mmHg al séptimo día), con síntomas mínimos y buena evolución clínica. El implante XEN, como procedimiento mínimamente invasivo, resultó eficaz en la reducción de la PIO y en la estabilización del estado del paciente. Este caso resalta la utilidad de combinar la trabeculectomía con el implante XEN en pacientes con glaucoma refractario al tratamiento médico.

PALABRAS CLAVE

Glaucoma de ángulo abierto, presión intraocular, implantes quirúrgicos.

ABSTRACT

Glaucoma is a progressive optic neuropathy characterized by the loss of retinal ganglion cells and corresponding structural and functional damage. Elevated intraocular pressure (IOP) is the main modifiable risk factor. We present the case of a 59-year-old male with high myopia and bilateral open-angle glaucoma, previously treated with topical hypotensive agents without adequate IOP control and intolerance to acetazolamide. Despite medical therapy, the patient maintained elevated IOP and progressive structural damage on OCT, especially in the left eye (LE). Surgical treatment was decided, consisting of trabeculectomy combined with XEN Gel Stent implantation and Ologen in the LE. Postoperative follow-ups showed a significant reduction in IOP (from 24 mmHg preoperatively to 8 mmHg on day 7), with minimal symptoms and good clinical evolution. The XEN implant, a minimally invasive procedure, effectively reduced IOP and stabilized the patient’s condition. This case highlights the utility of combining trabeculectomy with XEN Gel Stent implantation in patients with glaucoma refractory to medical treatment.

KEY WORDS

Open-angle glaucoma, intraocular pressure, surgical implants.

INTRODUCCIÓN

El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva, que produce una pérdida de células ganglionares, adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y aumento de la excavación del disco óptico.

Las células ganglionares son neuronas del sistema nervioso central que reciben las señales de los fotorreceptores, las procesan y la transmiten por los axones a través del nervio óptico al cerebro. Estos axones van desde los núcleos de las células ganglionares hasta el disco óptico para luego, junto con los vasos retinianos continuar por la lámina cribosa. Detrás de la lámina cribosa, los axones, envueltos en una vaina de mielina, continúan como nervio óptico¹.

La PIO elevada, es un factor de riesgo del glaucoma, esto es debido a que aumenta el gradiente a través de la lámina cribosa, causando hipoperfusión papilar, lo que a su vez produce una serie de cambios estructurales y a nivel de la lámina cribosa, en particular, los poros de la región anterior de la lámina cribosa se alargan en el glaucoma de ángulo abierto, como es el caso de nuestro paciente, resultando en un transporte axonal deficiente a través de las fibras del nervio óptico.

Esta progresiva pérdida de células ganglionares conduce a un deterioro progresivo del campo visual, normalmente comenzando en media periferia y avanzando hasta dejar únicamente una isla central o una periférica de visión intacta. También afecta a otros elementos de la función visual, disminuyendo la sensibilidad al contraste, así como la percepción del color.

Los diferentes tipos de glaucoma se clasifican de acuerdo con los respectivos cambios estructurales que se producen en el segmento anterior del ojo.

El humor acuoso se drena principalmente a través de la malla trabecular y el canal de Schlemm, y una pequeña parte a través de la vía uveoescleral. Mientras que en el glaucoma de ángulo abierto el ángulo de la cámara está macroscópicamente abierto, en el cierre de ángulo agudo está ocluido por el iris; esto bloquea repentinamente la salida de humor acuoso a través de la malla trabecular y del canal de Schlemm, lo que provoca un aumento de la PIO. En el glaucoma secundario de ángulo abierto se producen cambios en el ángulo de la cámara, como la deposición de pigmento (glaucoma pigmentario) o deposición de proteínas (glaucoma psudoexfoliativo), que elevan la PIO¹.

La prevalencia del glaucoma en Europa, en la población de entre 40 a 80 años es del 2,93% ², siendo el glaucoma la segunda causa de ceguera irreversible más común, tras la degeneración macular asociada a la edad. La prevalencia del glaucoma de ángulo abierto aumenta con la edad y es más común en hombres que en mujeres. En cuanto al grupo étnico se comprobó que el de ángulo abierto es más común en africanos que en europeos, mientras que el de ángulo cerrado, así como en normotensivo son más comunes en asiáticos. El glaucoma congénito y el juvenil son poco frecuentes¹.

Factores de riesgo: Los principales factores de riesgo son:

∙ Edad.

∙ PIO elevada.

∙ Miopías altas.

∙ Antecedentes familiares con glaucoma.

Existen otros a parte de estos, como la etnia que hemos explicado anteriormente.

El aumento de las fuerzas de cizallamiento en la lámina cribosa causadas por los movimientos oculares en personas con ojos muy miopes (largos) es otro posible factor patogénico.

De entre todos estos factores de riesgo, el único que podemos tratar es la PIO elevada, un estudio de tratamiento de hipertensión ocular (HTO) controlado y aleatorizado llevó a la conclusión de que reducir la PIO elevada en un 22,5% puede reducir el riesgo a 5 años vista de desarrollar glaucoma de ángulo abierto, pasando del 9,5% al 4,4%.

En cuanto a los síntomas, el de ángulo cerrado puede presentarse como un dolor que irradia del ojo, pudiendo llegar a provocar náuseas y vómitos, discapacidad visual, hiperemia conjuntival y un globo ocular muy tenso y duro. Este caso se trata de una urgencia oftalmológica que exige tratamiento inmediato para prevenir daños oculares graves y ceguera.

Por el contrario, el glaucoma de ángulo abierto generalmente no produce síntomas hasta un estado avanzado de la enfermedad. Los defectos de campo generalmente no se encuentran en la misma parte del campo de AO, y por tanto se compensan bien con la visión binocular. Por lo que las personas con glaucoma de ángulo abierto generalmente no notan síntomas y desconocen que padecen la afección¹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia clínica y anamnesis:

Hombre, 59 años. Actualmente glaucoma en tratamiento con Ganfort.

Antecedentes oculares:

∙ Miope alto, operado de cataratas.

∙ Glaucoma en ambos ojos (AO). Presión intraocular (PIO) elevada con algún episodio de edema. Reacciones adversas a medicamentos (RAM): No tolera EDEMOX Cólico nefrítico.

Pruebas realizadas:

Refracción:

∙ ojo derecho (OD) +2,25D-3,50Dx58º

∙ ojo izquierdo (OI): +1,50D-3,00Dx142º

Tonometría Goldmann: OD 26 mmHg / OI 24 mmHg.

Biomicroscopía:

∙ Polo anterior (P/A): Facoemulsificación con implante de lente intraocular de cámara posterior (LIO CP) en AO.

∙ Polo posterior: coroidosis miópica en AO.

OCT: AO están afectados, siendo el OI el que está especialmente afectado. (figura 1).

Se propone trabeculectomía + implante XEN + ologen.

IMPLANTE XEN (17/01/2025)

Trabeculectomía + implante XEN + ologen en OI.

 

REVISIÓN DIA POSTERIOR (18/01/2025):

Tratamiento:

∙ Tobradex.

∙ Vigamox.

Revisión dentro de una semana. Plan:

∙ Mantener VIgamox esta semana.

∙ Durante el primer mes mantener tobradex 5 veces/día.

∙ El segundo mes ir disminuyendo el tratamiento.

 

REVISIÓN SEMANA (24/01/2025):

OI: Correcta evolución. PIO (Goldmann): 8 mmHg.

 

REVISIÓN (01/02/2025):

Paciente contento porque las molestias son mínimas.

P/A OI:

∙ Cámara anterior profunda.

∙ Hiperemia mínima.

∙ PIO (Goldmann): 17 mmHg.

OCT: Se ha mantenido, no ha ido a peor el estado de su capa de fibras nerviosas.

 

REVISIÓN MENSUAL (17/02/2025):

Autorrefractometría:

∙ OD:+2,25D-3,75Dx50º.

∙ OI:+0,00D-0,75Dx120º.

Agudeza visual con su corrección (AVCC): OD 0.7-2 / OI 0.5+1

Continuar tomando Tobradex (OI) cada 8 horas.

 

TRATAMIENTO

Como el paciente padece glaucoma, la única forma eficaz de tratamiento es mediante disminuir la PIO, esto se intentó mediante el uso de gotas, pero el paciente continuó teniéndola elevada. Tras esto se decidió el abordaje quirúrgico, comenzando por realizar una trabeculectomía, se trata de una operación que trata de crear un canal de salida para el drenaje de humor acuoso, que conecta la cámara anterior con el espacio sub-tenon³. Como resultado da una pequeña ampolla de líquido en la parte superior del ojo, y este líquido es absorbido a los vasos sanguíneos y no causa desgarro; la ampolla suele estar tapada por el párpado superior haciéndola imperceptible para otras personas. La trabeculectomía no devuelve visión al paciente, el objetivo de ella es evitar una progresión de la pérdida de visión⁴.

También se le llevó a cabo un implante XEN, que es un tubo hidrofílico de 6 mm de gelatina derivada del colágeno unido con glutaraldehído, que no es inflamatorio y que causa una respuesta vascular o fibrótica extraocular mínima. El XEN disminuye la PIO al crear una vía de drenaje permanente desde la cámara anterior al espacio subconjuntival, a través de un canal escleral. El dispositivo se hidrata entre 1-2 minutos después del contacto con el humor acuoso, doblándose y adaptándose al tejido. Esta flexibilidad mitiga problemas como la migración, erosión o daño endotelial⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Schuster AK, Erb C, Hoffmann EM, Dietlein T, Pfeiffer N. The Diagnosis and Treatment of Glaucoma. Dtsch Arztebl Int. 2020;117(13):225-234.
2. Tham YC, Li X, Wong TY, et al. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014;121:2081–2090.
3. Peng Tee Khawa, Mark Chianga ,Peter Shaha ,•Freda Siic, Alastair Lockwooda ,Ashkan Khalili . Enhanced Trabeculectomy –The Moorfields Safer Surgery System.
4. Thomas V. Johnson, Johns Hopkins Medicine, Trabeculectomy, disponible en: https://www.hopkinsmedicine.org/health/wellness-and-prevention/trabeculectomy
5. Joshua Ong, David M. Rooney, MD. XEN Glaucoma Treatment System, American Academy of ophtalmology. Disponible en: https://eyewiki.aao.org/Xen_Glaucoma_Treatment_System

 

ANEXO

Figura 1: Report OCT DRI-OCT TRITON del paciente.