Mejora de la seguridad del paciente.

AUTORES

1. María Pilar Delgado Calvo. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Beatriz Fernández Navarro. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. José Luis Delgado Calvo. Celador. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Sheila Cadena Gómez. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Raquel Navarro Muñoz. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Existe una gran diferencia entre la atención ideal y la real, existen cinco niveles o estándares que se utilizan para conocer las consecuencias que se producen en la atención. Para poder gestionar el riesgo, se han establecido tres modelos que clasifican la seguridad con sus estrategias y mejoras disponibles. La atención que se presta al paciente no es la misma en los distintos niveles asistenciales (atención primaria, atención especializada…) por lo que las estrategias de mejora de la seguridad de los pacientes, deben adaptarse a cada situación. Hay que fomentar la cultura de seguridad tanto entre los profesionales como en los pacientes.

PALABRAS CLAVE

Seguridad del paciente, cultura de seguridad, estándares de calidad.

ABSTRACT

There is a big difference between the ideal attention and the real one, there are five levels or standards that we can use to know the consequences produced during the attention. Three models allow us to manage the risk where there are some strategies and improvements. The patient’s attention is not the same in the different healthcare networks so the strategies for the improvement in paciente safety must be adapted to each situation. We have to increase the safety culture of the professionals and patients.

KEY WORDS

Patient safety, safety management, safety standards.

DESARROLLO DEL TEMA

Se considera seguridad a la ausencia de daño evitable a un paciente durante el proceso asistencial. La magnitud y la gravedad de dichos fallos, así como las consecuencias sanitarias y económicas a los pacientes, profesionales y organizaciones sanitarias han provocado que la seguridad del paciente sea una prioridad a nivel mundial, nacional y local. Se trata de un componente esencial de la calidad asistencial. Cada vez se va progresando más en torno a la seguridad del paciente, pero todavía no es suficiente.

LO IDEAL Y LO REAL: CINCO ESTÁNDARES DE ATENCIÓN:

Existe una gran diferencia entre la atención ideal y la real, entre la que se establecen en las guías y los estándares que buscamos conseguir en unas condiciones perfectas y lo que verdaderamente ocurre durante la práctica asistencial. Para conocer las consecuencias que se producen, se establecen cinco niveles o estándares que van desde lo más ideal a lo menos ideal:

1. Estándar 1 o primer nivel: es la atención ideal establecida por los estándares, corresponde a la excelencia de la atención. Estos estándares son fijados por organizaciones internacionales como la Joint Comission¹ y depende directamente de los presupuestos de los que disponen los distintos hospitales para poder llevarlos a cabo, por lo que es muy difícil su implantación completa.
2. Estándar 2 o segundo nivel: con este nivel se consigue una atención buena y sí que es aplicable en la práctica diaria, los problemas que pueden surgir son pocos y la diferencia con la atención ideal es mínima.
3. Estándar 3 o tercer nivel: establece el límite donde pueden aparecer errores que afecten a la seguridad del paciente. La mayoría de la práctica asistencial que se está llevando a cabo en nuestros hospitales, estaría incluida en este nivel, aparecen errores por diversos motivos y se consideran “normales”.
4. Estándar 4 o cuarto nivel: se produce una desviación importante de la calidad óptima y se producen daños evitables para el paciente.
5. Estándar 5 o quinto nivel: se establece cuando la atención insegura se realiza durante un tiempo prolongado aumentando los daños producidos a los pacientes pasando a ser importantes y duraderos pudiendo incluso producir la muerte.

Aunque la atención que se presta en nuestros hospitales está basada en la mejor evidencia científica, los cuidados se estandarizan según las guías de práctica clínica y se intenta evitar la variabilidad en los diagnósticos y tratamientos, seguimos estando en un nivel 3, en los mejores casos, desviándose todavía de la atención ideal. Es difícil poder alcanzar el nivel 1 de calidad óptima, ya que para ello las políticas deberían ir encaminadas a conseguirla y en la actualidad, estamos sujetos a las limitaciones presupuestarias ya que no se tiene una buena cultura de seguridad, afectando a la atención que puede darse en la realidad. Por otra parte, se producen desviaciones de dichos estándares dependiendo del entorno donde trabajamos. De esta forma en lugares donde el entorno es tranquilo y ordenado el personal puede seguir protocolos claros. Pero en aquellos donde la presión es alta, el entorno ruidoso y caótico el personal intenta hacer su trabajo lo mejor posible. Por otro lado, existen en algunos servicios falta de recursos tanto materiales como personales.

MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO:

Para poder gestionar el riesgo que se produce durante la atención, se han establecido tres modelos que clasifican la seguridad con sus estrategias y mejoras disponibles².

1. Modelo Ultra Adaptativo. Aceptar el riesgo: se caracteriza porque el riesgo es inherente a la actividad. Está relacionada con la autonomía del profesional, los conocimientos que posee y la experiencia. El entorno es competitivo y con muchos riesgos, las situaciones que se dan son complicadas. Establecer planes de mejora para este modelo resulta difícil, ya que las actividades son cambiantes y tan solo puede mejorarse determinadas actividades sin cambiar de estrategia para gestionar el riesgo. Un ejemplo del modelo ultra adaptativo en los hospitales sería el servicio de urgencias, donde atienden a gran cantidad de pacientes variados exigiendo la adaptación por parte del profesional de forma rápida, aceptando los riesgos que se puedan producir.
2. Modelo de alta fiabilidad. Gestionar el riesgo: el riesgo en este modelo se conoce. Depende de la resiliencia por parte del profesional, de forma organizada, para poder gestionar el riesgo. El trabajo es en equipo, se detectan y se controlan los riesgos y se implantan las medidas necesarias para poder gestionarlo, comunicándose al resto del equipo, basándose en la prevención. El quirófano es un ejemplo claro de este modelo, ya que los profesionales que trabajan en este servicio conocen los posibles riesgos que pueden ocurrir durante las intervenciones e intentan prevenirlo.
3. Modelo ultraseguro. Evitar el riesgo: se trata de un modelo donde las actividades que se realizan están estandarizadas y tratan de evitar el riesgo. Sin embargo, ante una emergencia, conocen los protocolos de actuación evitando esos posibles riesgos. Las Unidades de Cuidados Intensivos se podrían incluir en este modelo, ya que los profesionales realizan rutinas de cuidados diariamente a los pacientes, pero cuando se producen emergencias como un paro cardiaco conocen los pasos que deben darse, sin aumentar los riesgos derivados de la situación.

Los modelos de gestión poseen unas características muy claras. Sin embargo, en la asistencia sanitaria no está tan definido, ya que existen muchos servicios distintos, diferentes profesionales y múltiples escenarios, lo que complica el establecer un solo modelo para cada servicio. Estos modelos son aplicables según el momento en el que se dé la atención, según la realidad (carga asistencial, emergencias…), de los recursos de los que disponemos (menos personal), la variabilidad del personal… pudiendo pasar de un modelo a otro, no son modelos fijos. Crear un solo modelo para que sirva para todo no es posible, ya que depende de los distintos entornos y situaciones. Además, para poder aplicar estos modelos es necesario que se posean los recursos necesarios en cada momento, las condiciones de trabajo deben ser ideales para su implantación si queremos alcanzar el modelo ultraseguro.

DAÑOS AL PACIENTE:

El daño que se produce al paciente como resultado de un fallo en la atención puede ser de distinta complejidad y gravedad. Algunos de los que se pueden presentar en la asistencia sanitaria son³:

1. Daño general derivado de la asistencia sanitaria: infecciones derivadas de la práctica asistencial, desnutrición, caídas, delirio…pueden darse en pacientes que presentan enfermedades graves.
2. Daño debido a un tratamiento específico: incluye aquellos eventos adversos derivados de los medicamentos utilizados en tratamientos para determinadas enfermedades, complicaciones quirúrgicas y aquellas reacciones del tratamiento con quimioterapia.
3. Daño debido al exceso de tratamiento: ya sea por una sobredosis (error durante la administración de la medicación) o por una administración excesiva para evitar ciertas situaciones, o encarnizamiento terapéutico.
4. Daño debido a la falta de administración del tratamiento adecuado: muchos cuidados no están basados en la evidencia por lo que los tratamientos no son efectivos.
5. Daño resultante de la demora o inadecuación del diagnóstico: la enfermedad no es diagnosticada a tiempo o el diagnóstico es erróneo.
6. Daño psicológico y sentimiento de inseguridad: un mal trato por parte de los profesionales sanitarios hacia los pacientes o ciertas situaciones que generen inseguridad puede ocasionar que los pacientes pierdan la confianza afectando en sus cuidados.

Muchos errores no producen daño, pero todos los errores son útiles para aprender. La mayoría de éstos son evitables y cada vez se van considerando más los que son inaceptables en nuestro ámbito sanitario. Debemos centrarnos en la visión del paciente ya que éste tiene una visión más completa y diferente del daño que los profesionales, ampliando nuestra perspectiva del problema.

CINCO ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD:

Las estrategias principales que se deberían utilizar para mejorar la seguridad en la asistencia sanitaria son las siguientes⁴:

1. Seguridad como práctica óptima: constituye una aspiración a los estándares que se enfocan a un punto concreto y mejora la fiabilidad del proceso que hemos seleccionado. Ejemplo de ello serían las intervenciones para reducir las infecciones de las vías centrales y programas de reducción de las caídas de los pacientes ingresados.
2. Mejora de los procesos y sistemas de trabajo: analizando los incidentes graves se detectan los factores que contribuyen al daño relacionado con el paciente, la tarea, la tecnología, el personal, los equipos, el entorno de trabajo, los factores de la organización. Señalan los medios para las intervenciones y las diferentes maneras de optimizar el sistema sanitario. Un ejemplo sería la organización de la atención en la planta, mejora de la iluminación y formación en procesos asistenciales clave entre otras.
3. Control de riesgos: Establece restricciones en la actuación, pero no implica retirar el riesgo, aumentando la probabilidad de éxito. El cierre de los servicios ante la evidencia de problemas de seguridad sería uno de los ejemplos.
4. Mejora de la capacidad de vigilancia, adaptación y respuesta: una adaptación improvisada puede transformarse en una estrategia de seguridad integrada mediante ajustes culturales de la organización y de ensayos. Es fundamental la resiliencia, adaptarse y recuperarse de situaciones extremas y excepcionales. Ejemplo de esta estrategia sería desarrollar rutinas y sistemas de respuesta en caso de urgencia y respuestas rápidas ante deterioro.
5. Atenuación: previsión del daño y recuperarse, disminuyendo la gravedad, la importancia y el dolor producido por un fallo. Un ejemplo sería el suministro de apoyo a largo plazo y la capacidad de respuesta rápida y proactiva.

Cada entorno sanitario tiene sus propios desafíos y necesita una combinación diferente de estrategias. Considero que todas son importantes y habría que combinarlas para una calidad asistencial óptima. En mi centro cada vez se está trabajando más en seguridad, pero todavía no nos anticipamos al riesgo.

ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD EN EL HOSPITAL⁵:

Debido a la complejidad y a la carga asistencial de los hospitales se precisa establecer estrategias para alcanzar una atención segura. Tres fases en la seguridad del paciente:

• Primera fase: el establecimiento inicial de la gestión del riesgo asistencial y el impulso para reducir los incidentes dañinos.
• Segunda fase: los conceptos y métodos de la seguridad industrial se aplican a la asistencia sanitaria.
• Tercera fase: intervenciones en cuestiones asistenciales prioritarias y de desarrollo del equipo y las culturas.

Se necesita adaptar la seguridad a los distintos ámbitos hospitalarios, integrando los cinco modelos estratégicos. Considero que la seguridad es aceptable, pero se debe mejorar todavía existen debilidades como la falta de dotación de personal, falta de trabajo en equipo, falta de apoyo por parte de la gerencia al personal sanitario. Por otro lado, hay que señalar que el ritmo de trabajo de muchos hospitales puede afectar a la seguridad del paciente.

ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD EN DOMICILIO⁶:

La seguridad domiciliaria no ha sido tratada suficientemente, aunque dentro de unos años será el contexto más importante para prestar la atención sanitaria. Uno de los objetivos principales de este tipo de asistencia es evitar reingresos hospitalarios, manteniendo una buena calidad de vida del paciente en su casa. Cada vez hay más enfermedades crónicas y evitar hospitalizaciones innecesarias sería fundamental. Se prevé un aumento considerable de la atención domiciliaria de cuidados de enfermería y rehabilitación, por lo que es necesario aplicar estrategias de seguridad.

Muchos pacientes experimentan efectos adversos en sus domicilios como caídas, úlceras, infecciones de heridas, problemas de salud mental y fallos derivados de errores de la medicación. Los entornos potencialmente peligrosos pueden aumentar la presencia de reacciones adversas.

Los pacientes y los cuidadores cada vez van adquiriendo más responsabilidad en la salud que antes era propia de los profesionales sanitarios. Desempeñan un papel importante en el diagnóstico y evaluación, para detectar diferencias en el estado de salud del paciente y que se pueda llevar a cabo una respuesta o intervención rápida. Deberíamos involucrar más a los pacientes y a los familiares y formarlos en torno a los cuidados.

ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA⁷:

El objetivo de la Atención Primaria es mejorar el acceso y la calidad de la atención. La población cada vez es más envejecida y presenta mayor cantidad de enfermedades crónicas necesitando una mayor asistencia en Atención Primaria. Por otro lado, los profesionales sanitarios de este ámbito asumen más responsabilidad y tareas clínicas más amplias, por lo que precisan de estrategias de seguridad para el paciente y elaborar unas intervenciones adecuadas en cada momento de la atención.

La seguridad para el paciente está vinculada a la confianza y las relaciones personales. Es muy importante que exista una comunicación y coordinación entre el ámbito social y sanitario en caso de que no se produzca, puede suponer un riesgo⁸.

Por otro lado, se espera que las nuevas tecnologías ayuden y contribuyan a la toma de decisiones médicas y a la prescripción, proporcionen las herramientas para medir y comprobar los resultados de las pruebas y refuercen la cooperación y la coordinación.

Es preciso aplicar estrategias de control de riesgos para mantener la seguridad y limitar los costes. Las estrategias parten por darle especial prioridad a la participación del paciente, a la cooperación entre equipos y una actitud de anticipación, vigilancia y asistencia al paciente más allá de la consulta de atención primaria. Igual resulta más eficaz un sistema más relajado que incorpore la adaptación y la respuesta rápida.

CONCLUSIÓN

Disponemos de un sistema sanitario fragmentado en el que es difícil una coordinación entre ellos y con gran complejidad para abordar soluciones en torno a la seguridad del paciente. De la misma manera, el papel del paciente es muy diferente en el entorno de atención primaria y en el de la atención hospitalaria. En el hospital los pacientes se encuentran bajo observación y a menudo reciben asistencia pasiva. Mientras que en atención primaria son ellos los que deciden cuándo deben de iniciar la asistencia médica, interactuar, seguir las recomendaciones del médico y de la enfermera. Cuando tienen dificultades es posible que se produzcan reacciones adversas. Generalmente los errores en los hospitales son derivados del equipo mientras que en atención primaria están relacionados con el paciente. Estos errores son debidos a la falta de conocimiento y habilidades para autogestionar de forma segura sus condiciones de salud.

Por otra parte, los modelos de gestión del riesgo dependerá de la demanda y los recursos materiales y humanos, en caso de su ausencia tendremos a un modelo más adaptativo. Debido al producto que tratamos y su importancia, lo ideal debería ser el modelo ultraseguro. Todas las acciones están estandarizadas, el personal conoce las respuestas ante cualquier situación no dejando nada a la improvisación. En nuestro ámbito son pocos los servicios con un modelo ultraseguro y nos movemos más en modelos de alta fiabilidad y ultra adaptativos. Para llegar a ese modelo ideal, se debería invertir más en personal y en materiales cambiando la forma de trabajar, formando al personal, manteniendo una plantilla fija sin variabilidad, aprendiendo y encontrando soluciones a los fallos de nuestro entorno para poder implantar medidas que los eviten.

Es necesario fomentar una cultura de seguridad como elemento esencial en su mejora, para ello necesitamos el compromiso de los gestores y de los profesionales. Es necesario que en cada institución los gestores establezcan unos objetivos generales en la seguridad del paciente apoyando las iniciativas para su desarrollo y facilitando los conocimientos y las herramientas adecuadas para su elaboración. Los elementos fundamentales para generar esta cultura son crear una estructura y liderazgo, medir la cultura, feedback e intervención, formación sobre el trabajo en equipo, gestión de riesgo e involucrar al paciente y familia.

En resumen, es necesario cambiar la asistencia sanitaria y transformarla en una medicina personalizada, integrada y bidireccional centrado en el paciente no en los profesionales, darle más valor al ámbito hospitalario, fomentar más técnicas por imagen y menos invasivas y enfocarnos en una medicina cuyo objetivo sea prevenir la enfermedad no tratar la enfermedad, el cumplimiento de las recomendaciones, mejorar la cultura de seguridad entre profesionales y pacientes y aumentar a la percepción de su mejora de seguridad entre los pacientes. Además, es necesario abordar de manera diferente la seguridad en los diferentes ámbitos sanitarios porque tienen necesidades distintas.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Seguridad del paciente y prevención de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. La gestión del riesgo clínico. [Internet]. Revisado de: https://cursos.seguridaddelpaciente.es/courses/cur002/05/01-contenidos.pdf
3. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Revisado de: https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf
4. Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2015-2020. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2016. Revisado de: https://seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Estrategia%20Seguridad%20del%20Paciente%202015-2020.pdf?cdnv=2
5. Estrategia de Seguridad del Paciente 2015-2020. Servicio Madrileño de Salud; 2015. Revisado de: https://www.comunidad.madrid/sites/default/files/estrategia_de_seguridad_del_paciente_2015-2020_sermas_rev.pdf
6. Guía de Buena Práctica en Atención Domiciliaria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. Revisado de: https://www.cgcom.es/sites/default/files/GBPC_Atencion_Domiciliaria.pdf
7. National Health Service. Siete pasos para la seguridad del paciente en atención primaria. Traducción autorizada por el National Health Service de Reino Unido. NPSA. [Libro en internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2004. Disponible en: http://www.calidadasistencial.es/images/gestion_soc/documentos/236.pdf.
8. J. Aranaz, C. Aibar, R. Limon, J.J. Mira, J. Vitaller, Y. Agra, et al. A study of the prevalence of adverse events in primary healthcare in Spain. Eur J Public Health., 22 (2012), pp. 921-925 http://dx.doi.org/10.1093/eurpub/ckr168