AUTORES
- Beatriz Vives Bermúdez. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Paola Medrano Medrano. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Yaiza Bordonaba García. Enfermera Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
- Lorena Auria Soro. Enfermera Atención Continuada Ejea de los Caballeros, Zaragoza.
- Natalia Moriche Conde. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Beatriz Lou Argiles. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
RESUMEN
La piel es el órgano más grande de nuestro cuerpo y forma un papel muy importante en la protección y barrera contra agentes externos para nuestro cuerpo.
Por ello, es muy importante protegerla adecuadamente y tomar una serie de medidas de prevención para evitar el desarrollo de enfermedades de la misma y su deterioro.
En especial, este trabajo se centra en el melanoma, ya que está en manos de la población el prevenirlo en muchos casos, y para ello, solo hay que seguir unas fáciles medidas, que convertidas en hábito rutinario, nos darán la señal de alarma cuando algo vaya mal.
En caso de desarrollo de la enfermedad, el pronóstico dependerá de la expansión y capas que estén afectadas, así como la diseminación a ganglios linfáticos. Por ello, es de vital importancia un diagnóstico precoz y acudir al especialista ante cualquier cambio anómalo que detectemos en nuestra piel.
PALABRAS CLAVE
Melanoma, piel, factores de riesgo.
ABSTRACT
The skin is the largest organ of our body and plays a very important role in protecting and barrier against external agents for our body.
Therefore, it is very important to protect it properly and take a series of preventive measures to avoid the development of diseases and its deterioration.
In particular, this work focuses on melanoma, since it is in the hands of the population to prevent it in many cases, and to do so, we only have to follow some easy measures, which, once converted into a routine habit, will give us the alarm signal when something goes wrong.
If the disease develops, the prognosis will depend on the expansion and layers that are affected, as well as the spread to lymph nodes. Therefore, it is vitally important to make an early diagnosis and go to a specialist for any abnormal changes that we detect in our skin.
KEY WORDS
Melanoma, skin, risk´s factors.
DESARROLLO DEL TEMA
El cáncer, se ha convertido junto con las enfermedades cardiovasculares y los accidentes, en el mayor riesgo para la salud de la población en países desarrollados.
El melanoma, se produce como consecuencia de la mutación oncocitica que sufren los melanocitos.
La mutación más común es de los melanocitos de la piel, pero también puede haber mutación en las mucosas, el globo ocular, mesenterio, oído interno y sistema nervioso central.
La aparición de cáncer de piel, está muy relacionada con la exposición al sol y luz ultravioleta, sobre todo cuando éstas, provocan quemaduras de repetición en la piel.
Su localización es muy variable, siendo predominante en el dorso, extremidades, cabeza y cuello. Por lo general, en las zonas de la piel más expuestas al sol.
El pronóstico del melanoma es grave, aunque depende mucho del momento del diagnóstico. Al ser lesiones de la piel superficiales, su detección puede ser precoz, si el paciente examina su cuerpo y detecta los cambios anómalos que éste pueda experimentar.
Su mejor tratamiento es la prevención, evitando en lo posible la exposición prolongada a las radiaciones solares y ultravioleta.
FACTORES DE RIESGO:
Factores ambientales:
Exposición a la luz ultravioleta:
La luz solar, es el factor ambiental que más relevancia tiene en la aparición de melanomas.
También producen radiaciones ultravioleta las cabinas de bronceado. Por lo tanto, las personas que se exponen con frecuencia a estas fuentes de radiación, ya sean naturales o artificiales, tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de piel.
Rangos de longitud de onda:
- UVA Provocan el envejecimiento prematuro de la piel, ocasionando daño a las células del ADN. Como consecuencia se producen arrugas y daños en la piel.
- UVB Son los principales causantes de las quemaduras en la piel, por lo que la exposición a ellos, aumenta el riesgo de padecer melanoma. Además al igual que los anteriores, causan daños en el ADN celular, provocando un envejecimiento prematuro de la piel.
- UVC Son los menos perjudiciales ya que apenas penetran en la atmósfera terrestre.
El daño en el ADN celular, es el principal responsable del desarrollo de cáncer de piel, ya que las células no se desarrollan con normalidad y provocan mutaciones.
Una afectación que acompaña a este daño celular es el xeroderma pigmentoso, es un trastorno hereditario, que consiste en un defecto del factor reparador de los daños sufridos al ADN. Estas personas tienen más riesgo de padecer melanoma.
Los efectos provocados por los rayos, estarán relacionados con el grado de exposición a la luz, la intensidad de los rayos recibidos, la protección que se haya aplicado en la piel etc.
Estudios han demostrado, que los melanomas son diferentes según el lugar del cuerpo en que aparezca, relacionando estos hechos a la exposición al sol, por ejemplo: rostro y cuello, están mucho más tiempo expuesto al sol que el tronco y las extremidades inferiores5.
Factores genéticos:
Lunares:
Los nevus, son tumores benignos. Comienzan a desarrollarse en la infancia hasta la edad adulta. Los lunares no tienen por qué malignizarse, pero sí que se ha demostrado, que las personas con un gran número de lunares, tienen mayor riesgo de desarrollar un melanoma que las que tienen pocos1.
Los nevus atípicos, nos hacen dudar de su desarrollo, ya que son difíciles de diferenciar, tanto de los nevus benignos como de los melanomas. Suelen ser diferentes en morfología, color, cambios macroscópicos, pero por lo general no apreciables a simple vista.
Por lo general, los nevus atípicos, no suelen desarrollar melanoma, está implicado el factor hereditario.
Las personas de mayor riesgo deben ser controladas periódicamente por dermatólogos para hacer un examen más exhaustivo del desarrollo de los nevus y detectar posibles cambios malignos precozmente.
Es importante enseñar a los pacientes a la autoexploración, ya que ellos son los que mejor conocen su cuerpo y pueden detectar nuevos nevus o cambios llamativos en los ya existentes.
Nevus melanocíticos, son los lunares que existen en nuestro cuerpo desde el nacimiento, son lunares congénitos.
El riesgo de que éstos se malignicen, dependerá de los factores ambientales a los que estén expuestos, color, ubicación y del tamaño del mismo, a mayor tamaño del lunar, más riesgo de desarrollar melanoma.
Ante la duda, la mejor opción es extirparlo, así eliminaremos todas las posibilidades de que se malignice.
En los lunares que no se extirpen y sean sospechosos, es recomendable llevar un seguimiento, tanto por el dermatólogo como por la autoexploración del propio paciente.
Piel y cabello claro:
El riesgo de padecer cáncer de piel, es más elevado en las personas de raza blanca que en las de piel oscura.
Dentro de las de raza blanca, las que más posibilidades tienen de desarrollar melanoma, son las rubias, con pecas, ojos claros y piel muy blanca.
Antecedentes familiares:
El riesgo de padecer melanoma aumenta cuando los familiares son de primer grado.
La relación genética, puede ser debida al estilo de vida de la familia, exposición al sol, color de la piel etc.
A las personas con riesgo se les recomienda:
- Revisiones periódicas por el dermatólogo.
- Autoexploración detallada de todos los lunares una vez al mes.
- Usar protección solar y evitar exposiciones prolongadas a la luz ultravioleta
Antecedentes personales:
Existe el riesgo de que las personas que han tenido melanoma, desarrollen a lo largo de su vida nuevos episodios.
Inmunosupresión:
Los pacientes inmunodeprimidos, tienen mayor riesgo de desarrollar melanoma, debido a que su sistema de defensa está debilitado y puede ser incapaz de frenar las mutaciones celulares.
Edad y sexo:
El melanoma afecta a personas de todas las edades, de hecho, es el cáncer más común en personas menos de 30 años, sobretodo en mujeres5.
Por lo general, los hombres tienen un mayor índice de melanoma después de los 40 años, y las mujeres antes de los 40 años3,5.
PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO:
PREVENCIÓN:
Medidas generales8:
- Evitar exponerse al sol durante las horas de más radiación (10:00 am y 16:00 pm)
- Permanecer en la sombra o utilizar sombrillas en las horas de máxima radiación solar.
- Evitar quemaduras solares, sobre todo las de repetición.
- Utilizar siempre que haya exposición solar un protector de alta (FPS). Aplicar el protector solar 30 minutos antes de la exposición al sol y repetir la aplicación con frecuencia.
- Cubrirse con ropa las zonas expuestas al sol, utilizar sombreros y gafas de sol (UV).
- No utilizar productos de bronceado solar ni cabinas de bronceado.
- Tener especial cuidado con los niños. Los menores de 6 meses deben evitar su exposición al sol directa y prolongada.
DIAGNÓSTICO:
Autoexploración:
- Se recomienda realizarla una vez al mes. Consiste en buscar cualquier cambio o nuevo crecimiento en la piel.
- Es aconsejable acompañarse de buena luz, espejos para poder visualizar todas las zonas de nuestro cuerpo o cualquier otro instrumento que nos pueda facilitar la inspección8.
ESTADIOS DEL MELANOMA Y CLASIFICACIÓN:
CLASIFICACIÓN: Clark, TNM y Breslow.
INCIDENCIA DEL MELANOMA:
El melanoma es una de las patologías oncológicas que ha presentado un ligero incremento de su incidencia en España en los últimos años.
No obstante, nuestro país es uno de los que menor tasa de incidencia y mortalidad presenta, respecto al resto de Europa.
Ocurre lo mismo con la tasa de mortalidad.
La edad de aparición del melanoma aumenta su incidencia progresivamente hasta los 50 años. Se observan dos picos máximos de incidencia a los 20 años y a los 40.
Aproximadamente, el 50% de los melanomas aparecen antes de los 50 años de edad. De este 50%, el 30% es antes de los 45 años.
Una excepción es el melanoma de localización facial, que aumenta su incidencia conforme aumenta la edad.
La incidencia en EEUU es que el melanoma es el cáncer más frecuente en los hombres de 25 a 35 años, y en las mujeres es el segundo más frecuente, después del de mama, en edades comprendidas entre los 30- 35 años10.
OPCIONES DE TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Cuando nos encontramos ante un caso de diagnóstico de melanoma, su tratamiento dependerá del estadio del tumor, edad y estado de salud del paciente.
La primera opción es el tratamiento quirúrgico. El cirujano eliminará la lesión, pero a su vez, realizará un margen de seguridad alrededor de la lesión para cerciorarse de que la ha eliminado correctamente.
Puede que la lesión se haya diseminado a ganglios linfáticos, en este caso, además de la lesión se eliminarán también los ganglios afectados.
En casos muy avanzados, a parte de la cirugía, se aplicará tratamiento con quimioterapia, radioterapia y fármacos inmunoestimulantes para aumentar las defensas naturales8.
Lo mejor es una detección y tratamiento precoz, una vez que la patología está muy avanzada, el tratamiento no será curativo, simplemente frenará la proliferación celular y evitará su diseminación.
Existe un tratamiento quimioterapico que consiste en administrar la quimio directamente en el área anatómica afectada por el melanoma, vía arterial, este tratamiento evita la toxicidad producida por el citostático.
Tratamiento según estadio:
Estadio 0 (in situ).
- El tratamiento de elección es la cirugía para eliminar la lesión y una pequeña zona perilesional de alrededor para asegurar su completa eliminación.
Estadio I.
- Se puede proceder a extirpar la lesión quirúrgicamente, acompañada de tejido sano para garantizar su completa eliminación. También se deben extirpar los ganglios linfáticos que estén afectados.
Estadio II.
- Extirpación quirúrgica (lesión más tejido sano de alrededor).
- Mapeo ganglionar y extracción del ganglio centinela, continuar extrayendo ganglios hasta que salgan sanos.
Estadio III.
- Intervención quirúrgica igual que en los estadios anteriores, además tratamiento biológico con interferón o factor de necrosis tumoral si hay riesgo de recidiva.
- Quimioterapia regional perfusión hipertérmica del miembro.
Estadio IV y recidivante.
- Tratamiento quirúrgico como en estadios anteriores
- Terapia biológica con interleucina-2.
- Quimioterapia
- Cuidados paliativos con el fin de evitar sufrimiento y mejorar la calidad de vida del paciente.
Se realizarán analíticas al paciente valorando el marcador s100 para comprobar efectos de la quimio, además de un seguimiento y observación mediante dermatoscopia, al principio cada 6 meses y posteriormente anual9.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Quimioterapia:
Inflamación de mucosas: insistir al paciente en una correcta higiene bucal con productos no agresivos que puedan dañar más la mucosa e irritarla.
Pérdida de apetito: advertir al paciente que es un proceso normal. Recomendar comidas ligeras repartidas a lo largo del día a demanda del paciente.
Náuseas y vómitos: se administrarán antieméticos. Se evitará ofrecer los alimentos que más gusten al paciente cuando tengan estos síntomas para evitar que los relacione y evite su consumo.
Se aconsejará no tomar alimentos muy calientes, ya que aumentan las náuseas.
Recordar que no deberá tomar alimentos dos horas previas al tratamiento.
Alteración del gusto y el olfato: advertir al paciente que es posible que note un sabor metálico en la boca, recomendar usar cubiertos de plástico.
Astenia: es normal que sienta cansancio, por lo que deberá evitar esfuerzos intensos.
Estreñimiento y diarrea: adecuar una dieta adaptada a cada caso.
Alopecia: advertir al paciente de la pérdida de cabello y vello corporal. Recomendar cortar el pelo para que no cause un gran impacto, así como el uso de pelucas. Proporcionar un adecuado cuidado del cuero cabelludo, utilizando productos suaves y protección solar.
Piel y uñas: se producirá sequedad e irritabilidad de la piel. Las uñas pueden volverse débiles y quebradizas, rompiéndose con facilidad. Aconsejar una correcta hidratación y protección de la piel y uñas.
Infecciones urinarias: beber abundante agua y tomar tratamiento prescrito por el médico.
Alteraciones renales: aconsejar el consumo de 2- 2,5 litros de agua al día para una óptima hidratación.
Alteraciones neurológicas: se advertirá de la sensación de hormigueo, pérdida de fuerza y sensibilidad, pinchados etc. Recordar que son transitorias y que al finalizar el tratamiento desaparecerán.
Alteraciones hematológicas: recomendar el descanso, ya que se producirá anemia, respetando las horas de sueño nocturnas, evitando los sobreesfuerzos.
Deberá extremar las precauciones contra las infecciones, ya que la quimioterapia produce una disminución de las defensas naturales, haciéndolo más vulnerable.
Sexualidad y fertilidad: sequedad vaginal, alteraciones menstruales, problemas de erección, disminución de producción de espermatozoides etc. Antes de comenzar con el tratamiento, informar que pueden congelar espermatozoides u óvulos para utilizarlos tras el tratamiento.
Radioterapia:
Mismos cuidados que en la quimioterapia: astenia y disminución del apetito.
Alopecia: se producirá una pérdida de vello en la zona irradiada. Puede ser irreversible, dependerá de la radiación (más de 50 Gy).
Dermatitis: puede ser aguda, que producirá irritación y enrojecimiento de la zona irradiada. Se recomendará usar prendas de algodón, hidratación y protección de la zona y evitar productos agresivos para la piel.
La dermatitis crónica puede aparecer años tras el tratamiento (10 años). La piel se vuelve más sensible y frágil. Extremar los cuidados de la piel, evitando traumatismos y ulceraciones.
DESARROLLO DEL DIAGNÓSTICO 11:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 00148 TEMOR: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
- NOC: Autocontrol del miedo (1404): acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapaces de aprensión, tensión o inquietud secundarios a una fuente identificable.
- R/C: déficit de conocimiento de su enfermedad.
- M/F: ansiedad, inquietud, inseguridad e irritabilidad.
- NIC: Aumentar el afrontamiento (5230). Disminución de la ansiedad.
El temor se valorará mediante la escala de Likert:
- Totalmente en desacuerdo.
- En desacuerdo.
- Ni deacuerdo ni en desacuerdo.
- De acuerdo.
- Totalmente de acuerdo.
CONCLUSIÓN
El melanoma es uno de los tipos de cáncer de piel presentes en nuestro país. El ligero incremento de la incidencia de este tipo de cáncer, tiene que ver, aparte del aumento de la exposición a los agentes causales, a las campañas preventivas que nos han hecho ver que el melanoma es una realidad y cada vez más gente acude a los especialistas al detectar anomalías.
La prevención es muy importante, al igual que su detección precoz, pero no debemos olvidar que también existen factores genéticos que nos deben mantener alerta extremando las precauciones.
El pronóstico y el tratamiento dependerá de la evolución de la lesión y de las capas de la piel que estén infiltradas, así como los ganglios linfáticos afectados o la diseminación a distancia.
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