Miembro catastrófico

AUTORES

1. Laura Noguera Alonso. FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch, Zaragoza.
2. Lorenzo Alarcón García. FEA Anatomía Patológica Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
3. Irene Ruiz Adelantado. FEA Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid.
4. Clara Sáez Ibarra. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las extremidades catastróficas constituyen una lesión que, aunque no es muy frecuente, resulta de difícil manejo en el momento inicial. A pesar de que existen unas indicaciones absolutas de criterios de amputación, existen otros casos en que la indicación de la misma es más relativa. En las últimas décadas se han desarrollado múltiples escalas para la ayuda en la toma de la decisión inicial, preservación versus amputación de la extremidad; siendo la más conocida y fiable la escala MESS. Sin embargo, el avance en las técnicas quirúrgicas ha demostrado el descenso en la precisión de estas escalas. Esto ha provocado la necesidad de realizar abordajes multidisciplinares para mejorar la toma de decisiones, así como aumentar los criterios a tener en cuenta en estas escalas para que se ajusten más a las expectativas reales de funcionalidad o no de la extremidad.

PALABRAS CLAVE

Extremidad catastrófica, escala MESS, amputación.

ABSTRACT

Mangled limb is an injury that, although not very common, is difficult to manage. Even though there are absolute indications for amputation, there are other cases in which the indication is much more relative. In recent decades, multiple scales have been developed to help in decision- making, preservation or amputation of the limb. The most well-known and reliable is MESS scale. However, advanced surgical techniques have shown a decrease in the accuracy of these scales. This has led to the need to carry out multidisciplinary teams to improve decision-making, as well as to amplify the criteria to be taken into account into these scales, so that they are more aligned to real expectations of salvage of the limb.

KEY WORDS

Mangled limb, MESS scale, amputation.

DESARROLLO DEL TEMA

La mayoría de las extremidades gravemente lesionadas son debidas a accidentes de tráfico y accidentes laborales. Aunque la tendencia inicial es a otorgar mayor importancia al tipo de lesión ósea, es muy importante determinar el grado de lesión del resto de estructuras. Lesiones vasculares, nerviosas, y especialmente las de partes blandas desempeñan un papel fundamental en la predicción de supervivencia y funcionalidad de la extremidad.

Además, debemos tener en cuenta que una extremidad superior lesionada tiene un gran impacto sobre la función del miembro, y se intentará realizar un tratamiento más conservador de inicio, para mantener la sensibilidad de la misma. En cambio, los criterios no son exactamente iguales para una lesión de una extremidad inferior y los objetivos del tratamiento, por lo tanto, son diferentes.

En términos generales, existen una serie de indicaciones absolutas de amputación, teniendo en cuenta el estado de la extremidad y los factores relacionados con el paciente:

-Miembro no reconstruible por:

Miembro isquémico con lesión vascular irreparable de todos los troncos.

Amputación traumática en miembro contaminado o contundido, que no es reimplantable.

-Si existe riesgo vital del paciente por:

Miembros catastróficos en pacientes críticos o con patología médica grave, donde es más importante salvar la vida del paciente que el miembro.

Miembros con una hemorragia que solo se puede controlar mediante amputación.

Además, existen otras indicaciones relativas a tener en cuenta:

-Miembro aplastado con daño muscular masivo.

-Isquemia caliente > 6h (en miembro no congelado).

-Falta de stock óseo > 8cm.

-Pérdida muscular que afecta a más de 2 compartimentos en extremidad inferior.

Sin embargo, la pérdida de sensibilidad plantar no se considera criterio para amputación en la actualidad, ya que se estima que la mayoría son neuroapraxias que pueden recuperarse.

Es incuestionable que todos los criterios previamente señalados deben ser secundarios al protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support)¹, manteniendo la prioridad de la vida sobre la extremidad y, por tanto, reduciendo las potenciales complicaciones sistémicas y de las lesiones.

La necesidad de amputación en un miembro gravemente traumatizado es una de las decisiones más controvertidas y difíciles que un cirujano ortopédico debe realizar. La evaluación inicial en el momento cero puede no ser del todo exacta por la dificultad en la valoración de la afectación de partes blandas viables, la perfusión distal (que al encontrarse en shock puede generar confusión) así como la difícil evaluación neurológica por encontrarse en muchos casos con traumatismo craneoencefálico o con lesiones cerebral asociada.

Desde los años 1985 se han desarrollado múltiples escalas de valoración:

–Indicaciones de Lange²: Indicaciones absolutas y relativas para amputación en fracturas abiertas de tibia con lesión vascular. No se realizaron estudios posteriores para la validación de este sistema.

Las indicaciones absolutas serían:

-Lesión arterial que precisa una reparación asociada a una lesión evidente del nervio tibial posterior en una persona mayor de 50 años.

-Lesión por aplastamiento con un periodo de isquemia superior a 6 horas.

Las indicaciones relativas para realizar una amputación de entrada:

-Lesión vascular en un paciente politraumatizado con lesiones graves en otras partes.

-Lesión vascular con lesión catastrófica del pie del mismo lado.

-Lesión vascular asociada a una gran pérdida ósea y de partes blandas, donde se prevea un calvario prolongado de reconstrucción dudosa.

–Índice del síndrome de la extremidad lesionada (ISEL)³. Constituido por numerosas variables (lesión de partes blandas, lesión nerviosa, vascular, ósea, índice de severidad de la lesión, edad, condición médica preexistente y tiempo en que demoró la reparación vascular) que requieren para su puntuación de una evaluación quirúrgica, por lo que no resulta adecuada en el momento cero de urgencia.

–Índice predictivo de salvación (IPS)⁴. Este índice se introdujo como sistema de valoración de lesiones ortopédicas y vasculares combinadas. Constituido por menos variables que el ISEL, tiene en consideración el nivel de lesión arterial, el grado de lesión ósea, el grado de lesión muscular y el intervalo de tiempo entre la lesión y la llegada a quirófano. Sin embargo, para evaluar variables, como el nivel de lesión arterial, también es necesario la revisión quirúrgica, por lo que no sería adecuado en el momento inicial de urgencia.

-Puntuación de severidad de la extremidad lesionada (PSEL)⁵. Basado en 4 criterios clínicos: lesión ósea y de partes blandas, isquemia de la extremidad, shock y edad. Es el único que sí ha sido validado por estudios prospectivos posteriores y ha resultado útil como guía en la ayuda de toma de decisiones.

-Índice de salvación de la extremidad (ISE)⁶. A pesar de que evalúa numerosas variables (duración de isquemia, lesión y severidad de la lesión en 6 tipos de tejidos: arteria, hueso, músculo, piel, nervio y venas profundas), sigue precisando una evaluación quirúrgica, sin ser útil para evaluar el pronóstico inicial.

–Puntuación de lesión nerviosa, isquemia, contaminación partes blandas, lesión ósea, shock y edad (NIPBOSE)⁷. Constituye una modificación del PSEL, siendo de gran valor predictivo para determinar la amputación, aunque con las mismas limitaciones.

–Sistema de puntuación de Hannover (FSH 98)⁸. Constituye una actualización de la Hannover Fracture Scale que se desarrolló en 1983. Variables: extensión de la pérdida ósea de la fractura, lesión de piel y muscular (porcentaje de la circunferencia de la extremidad), contaminación de la herida, grado de desperiostización, circulación local, presión arterial sistólica y hallazgos neurológicos. La puntuación varía de 0 a 22, siendo de mayor gravedad la lesión cuanto mayor es el número, de tal manera que un score igual o mayor a 11 indica un trauma grave y se recomienda la amputación.

A pesar de todas estas escalas desarrolladas en los últimos 35 años, ninguna ha demostrado una fiabilidad suficiente para predecir resultados. Tradicionalmente la escala MESS (Mangled Extremity Severity Score), desarrollada hace más de 25 años por Johanssen et al.⁹, se ha considerado como la escala de valoración más fiable en la toma de decisiones sobre la realización de cirugía de salvamento de la extremidad, o bien, la amputación de la misma.

Esta escala, cuya tabla se puede observar en el anexo 1, tiene en consideración diferentes parámetros: lesiones óseas y de tejidos blandos, el tiempo de isquemia, la presencia de shock y la edad del paciente. Se determina que una puntuación mayor o igual a 7 es indicativa de amputación. Sin embargo, debemos tener en cuenta que, con el desarrollo de nuevas técnicas de osteosíntesis en los últimos años, técnicas de colgajos miocutáneos de cobertura de partes blandas y técnicas de revascularización, la utilización de esta escala para la determinación o no de amputación ha podido quedar algo obsoleta.

En el último estudio realizado al respecto, estudio LEA P¹⁰ se ha demostrado una baja predictibilidad de las diferentes escalas para la toma de decisión en amputación versus conservación de miembros inferiores. Se trata de un estudio multicéntrico, en el que se evaluó una cohorte de pacientes con lesión grave traumática de la extremidad inferior y la indicación de amputación o conservación del miembro en función de distintas escalas. Así mismo, se analizaron variables emocionales, funcionales y económicas durante más de 5 años.

Los principales resultados hallados en el estudio fueron los siguientes:

-Ninguna puntuación es suficientemente fiable para predecir el éxito de la reconstrucción.

-El estado de las partes blandas fue el factor más determinante en la toma de decisión sobre la amputación, incluso por delante de la lesión arterial.

-La pérdida de músculo parece ser más trascendental que la pérdida de hueso.

-No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a resultados funcionales y psicológicos; pero sí se encontró mayor gasto económico entre los pacientes que se sometieron a amputación por el propio coste de la prótesis a lo largo de la vida.

-El deterioro psicológico es frecuente después de estas lesiones y, por lo tanto, debe abordarse periódicamente en relación con la rehabilitación.

Tras estos hallazgos, la AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) y The Major Extremity Trauma and Rehabilitation Consortium añadieron en la última guía clínica nuevas recomendaciones:

-No considerar el consumo de tabaco como determinante en la toma de decisión en el momento agudo de la extremidad catastrófica. Aunque existe evidencia de que los resultados en fumadores habituales son peores tanto en paciente con conservación de la extremidad como en amputación, debido a la peor irrigación de tejidos y cicatrización.

-Valorar factores psicosociales de riesgo que influyen en el resultado funcional y emocional final del paciente, como escaso apoyo social, ansiedad, baja autoestima, depresión, trastorno de estrés postraumático.

A pesar de existir numerosas escalas de valoración que nos puede ayudar en la toma de decisiones, con la constante innovación en nuevas técnicas quirúrgicas, parece más recomendable basarse en el consenso de equipos multidisciplinares hospitalarios. La necesidad de crear nuevos sistemas de valoración¹¹ que se ajusten mejor a los recursos técnicos actuales, y nos ayuden de forma más precisa a la toma de decisiones.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. Trauma Acute Care Surg 2013 May;74(5)1363-6.

2. Lange RH, Bach AW H ST. Open tibial fractures with associated vascular injuries: prognosis for limb salvage. J Trauma 1985; 25203-8.

3. Gregory RT, Gould RJ PMT. he Mangled Extremity Syndrome (M.E.S): Aseverity grading system for multisystem of the extremity. J Trauma1985; 251147-50.

4. Howe HR, Poole GV HK. Salvage of lower extremities following combinedorthopedic and vascular trauma: a predictive salvage index. Am Surg1987; 53 2068.

5. Johansen K, Daines M HJJ. Objective criteria accurately predict amputationfollowing lower extremity trauma. Trauma 1990; 30 568-573.

6. Russell WL, Sailors DM WT. Limb salvage versus traumatic amputation: adecision based on a seven- part predictive index. Am Surg 1991; 213 473-481.

7. McNamara MG, Heckman JD CF. Severe open fractures of the lowerextremity: a retrospective evaluation of the Mangled Extremity Severity Score (M.E.S.S). J Orthop Trauma 1994; 8 81-87.

8. Helfet DL, Howey T, Sanders R JK. Limb salvage versus amputation: preliminary results of the mangled extremity severity score. Clin Orthop 1990; 256 80-86.

9. Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D HSJJ. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. Trauma 1990;30(5)568–572; Discuss 72–3.

10. Higgins TF, Klatt JB, Beals TC. Lower Extremity Assessment Project (LEAP) – The Best Available Evidence on Limb-Threatening Lower Extremity Trauma. Orthop Clin North Am [Internet]. 2010;41(2):233–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ocl.2009.12.006

11. Loja MN, Sammann A, DuBose J, Li CS, Liu Y, Savage S, et al. The mangled extremity score and amputation: Time for a revision. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82(3):518–23.

 

ANEXOS

Anexo 1. Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score).

A: LESIÓN ÓSEA Y DE PARTES BLANDAS.	Baja energía (incisa, fractura simple). Media energía (abiertas o múltiples; luxaciones). Alta energía (aplastamiento, arma militar). Muy alta energía (contaminada, pérdida de partes blandas).	1 2 3 4
B: ESTADO VASCULAR.	Pulso reducido o ausente, pero perfusión normal. Sin pulso, parestesias, relleno capilar disminuido. Miembro frío, parálisis, insensible, entumecido.	1* 2* 3*
C: SHOCK.	TA> 90 mmHg. Hipotensión transitoria. Hipotensión mantenida.	1 2 3
D: EDAD.	<30. 30-50. >50.	1 2 3

* Puntuación duplicada en caso de isquemia de duración mayor a 6 horas.

 

TABLAS:

CALIFICACIÓN ESCALA MESS

• Si la suma total de los puntos es igual o mayor de 7, debe pensarse en indicar una amputación. * La puntuación se duplica en caso de isquemia superior a 6 horas de evolución.