Miocardiopatía dilatada enólica. A propósito de un caso

29 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Andrea Yuba Francia. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  2. Javier Yuba Francia. Enfermero en Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud, Calatayud, Zaragoza, España.
  3. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Facultativo Especialista del Área de Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
  4. Arancha Ayete Andreu. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  5. Andrea Becerra Aineto. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  6. Natalia Canales Barrón. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La miocardiopatía dilatada (MCD) se caracteriza por una disfunción sistólica y agrandamiento del ventrículo izquierdo. Presenta una amplia variedad de etiologías genéticas y adquiridas. El consumo de alcohol es la causa más frecuente de los casos de origen conocido. A continuación, presentamos el caso de un paciente con un consumo excesivo de alcohol que debutó con clínica de insuficiencia cardiaca. Los médicos de atención primaria desempeñan un papel crucial en el despistaje inicial de esta patología mediante una historia clínica detallada, examen físico completo y la derivación oportuna para pruebas diagnósticas como ecocardiograma. Además, el seguimiento de estos pacientes permite la identificación de complicaciones y la implementación de intervenciones preventivas y terapéuticas adecuadas.

PALABRAS CLAVE

Miocardiopatía dilatada, alcoholismo, insuficiencia cardiaca.

ABSTRACT

Dilated cardiomyopathy (DCM) is characterized by systolic dysfunction and enlargement of the left ventricle. It presents a wide variety of genetic and acquired etiologies. Alcohol consumption is the most frequent cause among cases of known origin. Here, we present the case of a patient with excessive alcohol consumption who presented with symptoms of heart failure. Primary care physicians play a crucial role in the initial screening of this pathology through a detailed medical history, comprehensive physical examination, and timely referral for diagnostic tests such as echocardiography. Furthermore, the follow-up of these patients allows for the identification of complications and the implementation of appropriate preventive and therapeutic interventions.

KEY WORDS

Dilated cardiomyopathy, alcoholism, heart failure.

INTRODUCCIÓN

La miocardiopatía dilatada (MCD) se define como la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y agrandamiento del ventrículo izquierdo, en ausencia de otras causas como por ejemplo hipertensión, enfermedad valvular o enfermedad de arterias coronarias1.

Las causas de miocardiopatía dilatada se pueden clasificar en genéticas y adquiridas, aunque ambas no son mutuamente excluyentes. Se debe excluir las causas secundarias antes de realizar el diagnóstico de miocardiopatía dilatada idiopática, ya que algunas causas pueden ser reversibles2.

Con respecto a la causa genética, con el desarrollo y los avances de la tecnología de secuenciación, análisis y descubrimiento de genes implicados se han informado de más de 50 genes relacionados con MCD disminuyendo así el diagnóstico de MCD idiopática3.

Dentro de los factores etiológicos de miocardiopatía dilatada adquirida, destaca el consumo excesivo de alcohol, la cocaína, la cloroquina, fármacos psiquiátricos (clozapina, olanzapina) y los fármacos antineoplásicos como las antraciclinas. En el caso de las antraciclinas la disfunción del ventrículo izquierdo aparece años después del tratamiento., es lo que se conoce como cardiotoxicidad de aparición tardía4.

La miocardiopatía alcohólica (MCA) representa una de las principales causas de MCD. Se origina a partir del consumo crónico y excesivo de alcohol. Esta afección se caracteriza por una progresiva alteración en la función y estructura del corazón, similar a la miocardiopatía dilatada idiopática. La MCA se desarrolla en individuos que consumen grandes cantidades de alcohol durante un período prolongado, generalmente más de 100 gramos al día en hombres y más de 80 gramos al día en mujeres, a lo largo de al menos 5 años, pero comúnmente alrededor de 15 años5. La población de edad más común son los hombres de entre 33 y 55 años con antecedentes significativos de consumo de alcohol durante más de 10 años6.

La clínica de MCA es similar a la miocardiopatía dilatada idiopática. Los síntomas son inespecíficos y aparecen cuando se establece la dilatación, hipertrofia y disfunción del ventrículo. Presentan disnea de esfuerzo y ortopnea junto con en casos más avanzados presentan anorexia, caquexia generalizada, atrofia muscular, debilidad, edema periférico, hepatomegalia y distensión venosa yugular.

La arritmia más frecuente es la fibrilación auricular y suele aparecer en episodios de abstinencia debido al aumento de liberación de catecolaminas y deficiencia de electrolitos. Además de desarrollar daño cardíaco, también pueden se pueden dañar otros órganos como el hígado, el sistema nervioso central y periférico, el músculo esquelético, el páncreas y el tracto digestivo7.

La clave para el diagnóstico es entrevistar al paciente sobre el consumo del alcohol en su vida diaria. Realizar analítica con enzimas hepáticas, junto con electrocardiograma y radiografía de tórax donde se podrá visualizar cardiomegalia, congestión vascular pulmonar y derrame pleural y además permite descartar otras patologías y valorar posibles factores precipitantes (Neumonía, tromboembolismo pulmonar). El ecocardiograma es una prueba complementaria, imprescindible en todo paciente con diagnóstico de insuficiencia cardiaca, ya que proporciona información relevante sobre la anatomía, función global del ventrículo derecho e izquierdo, así como la función valvular y la presencia de obstrucción dinámica, hipertensión pulmonar o derrame pericárdicos. El ecocardiograma de la MCA se caracteriza por una dilatación importante de la cavidad ventricular izquierda con grosores conservados junto con una fracción de eyección ventricular disminuida, inferior al 50%. Excluyendo enfermedades cardiacas hipertensivas, valvulares e isquémicas3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Nuestro paciente se trata de un varón de 68 años, independiente para ABVD, con antecedentes médicos de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con valsartán-hidroclorotiazida y metformina. Exfumador desde hace 25 años. Ingesta enólica de 4 cervezas/diarias junto con 3 copas de vino en cada comida. Como antecedentes familiares destaca que su padre presentaba miastenia gravis y su madre cardiomegalia.

Acude a urgencias por disnea progresiva de una semana de duración, en el momento actual disnea de mínimos esfuerzos junto con ortopnea de 2 almohadas. Niega dolor torácico o cuadro sincopal. No hay semiología infecciosa asociada. A la exploración: Tensión arterial 130/70 mmHg, Frecuencia cardiaca. 80 latidos por minuto. Saturación de oxígeno 93%. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar: Crepitantes bibasales. Extremidades inferiores destacan edemas con fóvea hasta pantorrillas, sin signos de trombosis venosa pulmonar. Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 82 latidos por minuto. Bloqueo de rama izquierda no conocido. Dado la sospecha de insuficiencia cardiaca aguda de nuevo se solicita analítica sanguínea y radiografía de tórax. En analítica destaca NT-ProBNP 4800 pg/ml y cardiomegalia radiológica junto con edema intersticial difuso. Se realiza interconsulta al servicio de cardiología donde en ecocardiograma transtorácico se observa ventrículo izquierdo severamente dilatado con FEVI severamente deprimida por hipocinesia global. Se decide ingreso hospitalario en planta de cardiología con tratamiento depletivo. Se completa estudio con RMN cardiaca y cateterismo cardiaco, en busca de otras etiologías, sin hallazgos significativos. Se inició abstinencia alcohólica y tratamiento con diuréticos e IECAS. En una semana el paciente fue dado de alta presentando seguimiento en consultas de cardiología.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La base del tratamiento de la MCA es la abstinencia alcohólica. El tratamiento farmacológico de los episodios de insuficiencia cardíaca de MCA incluye los mismos grupos terapéuticos que la MCD idiopática, una combinación de betabloqueantes, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, diuréticos, un antagonista del receptor de aldosterona y un inhibidor de neprilisina y del receptor de angiotensina5. Además, es importante considerar otros daños sistémicos inducidos por alcohol como son la cirrosis hepática, la desnutrición y las alteraciones de vitaminas y electrolitos. El manejo integral de factores de riesgo cardiovascular, cambios en el estilo de vida y tratamiento médico específico ayuda a mejorar los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad y reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con MCA8.

El curso natural de la MCA está estrechamente relacionado con el nivel de persistencia en el consumo de alcohol. La abstinencia alcohólica permite la recuperación en la mayoría de los casos, incluso en aquellos que presentaban una fracción de eyección reducida del ventrículo izquierdo. Por otro lado, aquellos individuos que continúan bebiendo en dosis moderadas experimentan un deterioro funcional y estructural del corazón que se manifiesta como episodios repetitivos de insuficiencia cardiaca aguda y arritmias. Presentando una tasa de mortalidad del 10% por año9.

En conclusión, dado que el consumo de alcohol a nivel mundial no está actualmente controlado, se espera que la incidencia de MCA permanezca elevada en un futuro10. El papel del médico de atención primaria es crucial en la detección temprana, el manejo y la prevención de esta enfermedad, se debe realizar una historia clínica detallada incluyendo un historial de consumo del alcohol del paciente, así como un examen físico en busca de signos de insuficiencia cardiaca. En caso de sospecha de MCA se derivará a Cardiología para confirmar el diagnóstico con las pruebas pertinentes. Además del diagnóstico y manejo de la enfermedad, es importante ofrecer recursos sociales para la reducción del consumo de alcohol11.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Anastasakis A, Basso C. Corazones dilatados “primarios”. Int J Cardiol. 2018; 257:366–370.
  2. Merlo M, Cannatà A, Gobbo M, Stolfo D, Elliott PM, Sinagra G. Conceptos en evolución en miocardiopatía dilatada: conceptos en evolución en MCD. Eur J Heart Fail. 2018; 20 (2): 228–239.
  3. Orphanou N, Papatheodorou E, Anastasakis A. Dilated cardiomyopathy in the era of precision medicine: latest concepts and developments. Heart Fail Rev. 2022 Jul;27(4):1173-1191.
  4. Volkova M, Russell R 3rd. Anthracycline cardiotoxicity: prevalence, pathogenesis and treatment. Curr Cardiol Rev. 2011 Nov;7(4):214-20.
  5. J. Fernández-Solà. Cardiovascular risk and benefits of moderate and heavy alcohol consumption. Nature Rev Cardiol., 12 (2015), pp. 576-587.
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  7. Fernández-Solà J. The Effects of Ethanol on the Heart: Alcoholic Cardiomyopathy. Nutrients. 2020; 12(2):572.
  8. Szabo G, Lippai D. Converging actions of alcohol on liver and brain immune signaling. Int Rev Neurobiol. 2014; 118:359-80.
  9. Fernández-Sola, J. Reversibility of Alcohol Dilated Cardiomyopathy. Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed.) 2018, 71, 603–605
  10. Moure-Rodríguez, L. Tendencias en el consumo de alcohol entre los jóvenes según el patrón de consumo al iniciar la universidad: Un estudio de seguimiento de 9 años. MÁS UNO 2018, 13, e0193741.
  11. Mirijello A, Tarli C, Vassallo GA, et al. Alcoholic cardiomyopathy: What is known and what is not known. Eur J Intern Med. 2017; 43:1-5.

 

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