Miocarditis, una enfermedad camaleónica

AUTORES

1. Laura Pérez Laencina. Médica de Atención Continuada en Centro de Salud de Calamocha, Teruel. España.
2. Miguel Navasal Cortés. Médico Urgencias y Emergencias 061 Aragón. Gerencia 061 Aragón. España.
3. Beatriz Pérez Laencina. Médica Residente de Atención Primaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, Aragón. España.

RESUMEN

La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del tejido conectivo cardiaco. Sus formas de presentación son muy variadas, lo que dificulta su diagnóstico. Debe sospecharse miocarditis en todo paciente con o sin síntomas cardíacos que presente un aumento de las enzimas cardíacas, cambios en el electrocardiograma (ECG) sugestivos de daño miocárdico agudo, arritmias o anormalidades de la función sistólica, particularmente si estos hallazgos son nuevos y no pueden explicarse por otra causa. La valoración de estos pacientes debe incluir una exploración física detallada en busca de complicaciones (insuficiencia cardiaca (IC), arritmias) y posibles causas, realización de pruebas complementarias (como ECG, analítica con troponinas y una radiografía de tórax) y pruebas de imagen cardiacas (ecocardiograma en todos los pacientes, coronariografía en aquellos en los que sea indistinguible de síndrome coronario agudo y cardiorresonancia magnética (CRM) si hay sospecha de miocarditis con elevación de troponinas y/o disfunción ventricular sin una causa clara). Puede incluirse hemograma y determinación de proteína C reactiva (PCR). El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia endomiocárdica, pero debido a que este procedimiento es muy invasivo, se acepta el diagnóstico de sospecha mediante criterios clínicos, como el de la Sociedad Europea de Cardiología de 2013. El tratamiento consiste en tratar las complicaciones generales (IC, arritmias) y la causa concreta (mediante inmunomoduladores en el caso de patología autoinmune). Se recomienda evitar los antiinflamatorios no esteroideos, el consumo de alcohol y el ejercicio físico, que debe introducirse de manera progresiva y bajo supervisión. Todos los pacientes deben recibir seguimiento en intervalos de uno a tres meses mediante ecocardiografía u otras pruebas de imagen.

PALABRAS CLAVE

Miocarditis, dolor torácico, troponina, ecocardiograma.

ABSTRACT

Myocarditis is an inflammatory disease of cardiac muscle. Its clinical manifestations are highly variable, what makes it difficult to establish a diagnosis. It should be suspected in patients with or without cardiac signs and symptoms who present with a rise in cardiac biomarker levels, change in electrocardiogram (ECG) suggestive of acute myocardial injury, arrhythmia or abnormalities of ventricular systolic function, particularly if these clinical findings are new and can´t be explained by another cause. The evaluation of this patients must include a detailed history and physical examination looking for complications of this disease (heart failure, arrhythmia) and possible causes, an ECG, serum troponine levels , a chest radiograph and    cardiac imaging (echocardiography must be performed in all patient with suspected myocarditis, coronary angiography is indicated in those patients whose symphtoms are indistinguishable from an acute coronary syndrome, and cardiovascular magnetic resonance imaging is indicated in patients with suspected myocarditis with elevated troponin level and/or ventricular dysfunction without a clear cause).    A blood count and c-reactive protein levels are also usually included. A definitive diagnosis is based on endomyocardial biopsy, but it’s only performed in selected patients because it is an invasive procedure. For the rest of the patients, a diagnosis of clinically suspected myocarditis may be made if diagnostic criteria are met (for example, we can follow the 2013 European Society of Cardiology criteria for clinically suspected myocarditis). Treatment includes general measures (HT and arrhythmia therapy, if present) and specifical ones to treat the causes (for example, immunosuppresive therapy for eutoreactive disorders). It’s recommended to avoid using    nonsteroidal antiinflammatory drugs and alcohol comsumption; physical activite should be restricted and performed gradually and under supervision. All patients should receive follow-up with cardiac imaging between one to three months after an accute episode of myocarditis.

KEY WORDS

Myocarditis, chest pain, troponin, echocardiogram.

INTRODUCCIÓN

La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del tejido miocárdico cardiaco. La afectación puede ocurrir de manera focal o difusa, así como puede ser aguda, subaguda o crónica¹. Sus causas se clasifican en infecciosas (virus, bacterias, espiroquetas, hongos, protozoos, rickettsias, helmintos) y no infecciosas (cardiotóxicos, reacciones de hipersensibilidad a medicamentos o enfermedades sistémicas)².

La incidencia de esta enfermedad no está bien definida, ya que su forma de presentación es variable y el diagnóstico definitivo de confirmación es mediante la toma de una biopsia endomiocárdica, por lo que no se realiza de manera habitual. Existe una mayor prevalencia en hombres, por lo que se cree que podrían influir también factores hormonales³. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variables, desde astenia a dolor torácico, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, arritmias o muerte súbita^4,5. La miocarditis aguda se define como aquella en la que se desarrollan signos de insuficiencia cardiaca (IC) en 3 meses o menos, y crónica aquella en la que esto ocurre durante más de 3 meses⁶. Lieberman EB y su equipo publicó una clasificación de miocardiopatías basada en características histológicas y clínicas⁷, lo cual facilita el diagnóstico y manejo de esta enfermedad: formas agudas (miocarditis fulminante y miocarditis aguda) y formas crónicas (miocarditis crónica activa y miocarditis crónica persistente). Las formas agudas pueden manifestarse según diferentes perfiles clínicos, definidos en 2013 por la Sociedad Europea de Cardiología: síntomas similares a un síndrome coronario agudo en ausencia de enfermedad coronaria angiográfica (ECA), IC de novo o empeoramiento de la misma sin una causa que lo justifique y síntomas potencialmente mortales sin ECA ni causas conocidas de IC.

No existen signos o síntomas patognomónicos de miocarditis. Podría decirse que típicamente se manifiestan en pacientes entre 20 y 50 años⁸, con mialgias e historia reciente de infección respiratoria o enteritis, o tras administración de vacunas o nueva medicación. Muchos virus que producen miocarditis también producen mialgias, por lo que hay que    tener en cuenta la miocarditis en el diagnóstico diferencial, en especial si se produce una taquicardia desproporcionada para la fiebre que tenga el paciente en ese momento⁹. En cuanto a manifestaciones cardiacas, puede darse IC (posteriormente suelen desarrollar miocardiopatías¹⁰), dolor torácico similar al de una isquemia coronaria (en ocasiones puede darse espasmo coronario por isquemia o inflamación adyacente¹¹), muerte súbita y arritmias (la más frecuente es la taquicardia sinusal, seguida de complejos auriculares prematuros y extrasístoles ventriculares). No hay una exploración física característica de miocarditis. En las pruebas complementarias, encontraremos una elevación de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva (PCR)¹² y elevación de troponinas¹³. Si se trata de una miocarditis eosinofílica, podremos encontrar eosinofilia en el hemograma¹⁴. Debe solicitarse también péptido natriurético si hay síntomas de insuficiencia cardiaca. El electrocardiograma (ECG) puede ser normal o mostrar alteraciones inespecíficas, y, aunque no se utiliza para diagnosticar miocarditis, debe realizarse para descartar otras patologías con clínica similar y detectar complicaciones.

A continuación, presentamos un caso clínico de miocarditis, que se diagnosticó por sospecha clínica debido al dolor torácico intenso del paciente y a sus antecedentes cardiológicos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 33 años que acude a urgencias de su centro de salud. Presenta fiebre de hasta 39ºC de dos días de evolución con tos con expectoración blanquecina. Además, dolor centrotorácico opresivo irradiado a brazos que le ha despertado de madrugada, y que ha mejorado ligeramente al tomar ibuprofeno. No disnea ni aumento del dolor con la inspiración, no cortejo vegetativo asociado.

Como antecedentes cardiológicos, fue ingresado en 2009 por dolor torácico en el contexto de cuadro viral, que se interpretó como miocarditis aguda con serologías, trombofilia., autoinmunidad y ecocardiograma sin cardiopatía estructural ni valvulopatías con troponina I máxima 2.95 ng/ml. Posteriormente, episodio de dolor torácico interpretado como cuadro de ansiedad. En 2010, nuevo ingreso en servicio de cardiología por sospecha de espasmo coronario, con realización de ecocardiograma y tomografía computarizada (TAC) multicorte, ambos normales. Se detectaron tóxicos en orina positivos para cocaína y delta-9-tetrahidrocannabinol (THC).

El paciente entra en el centro de salud muy afectado por el dolor, camina inclinado hacia adelante. A la exploración, ligeramente hipotenso 105/65 mmHg, temperatura 37,4ºC, saturación por pulsioximetría 98%. La auscultación cardiaca y pulmonar son normales. Se realiza ECG, normal; sin embargo, dado el estado de afectación del paciente, se canaliza vía intravenosa, se administra un antiinflamatorio no esteroideo, y se traslada al hospital en ambulancia de soporte vital avanzado (SVA). Una vez en urgencias, se realiza analítica donde se observa elevación de enzimas cardiacas (troponina T ultrasensible 841ng/L, 789ng/L a las 3 horas) y radiografía de tórax, donde se observa condensación basal izquierda y retrocardiaca. Ante estos hallazgos, se decide ingreso hospitalario con monitorización en cardiología y se inicia tratamiento antibiótico empírico inicial con azitromicina. Se recogen hemocultivos, serologías y se realiza triple test (gripe, coronavirus (COVID), virus respiratorio sincitial (VRS)), resultando únicamente positiva la serología de Chlamydia pneumoniae (IgM e IgG), por lo que se inicia tratamiento con levofloxacino, con mejoría. Además, se obtiene resultado positivo para anfetamina, metanfetamina y benzodiacepinas en orina, y durante el ingreso se observan cambios en el ECG, que presenta trastornos de la repolarización en cara lateral alta, sugestivos de miocarditis. Finalmente, ante la mejoría clínica, se da de alta con tratamiento con colchicina durante 3 meses, y se realiza cardiorresonancia magnética (cardioRNM) de manera ambulatoria, donde se observan hallazgos compatibles con miocarditis aguda del ventrículo izquierdo.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Debido a su alta variabilidad de síntomas y la inespecificidad de las pruebas complementarias, el diagnóstico de la miocarditis requiere de un elevado nivel de sospecha. Debe descartarse miocarditis en pacientes con o sin síntomas cardíacos (dolor torácico, astenia excesiva, palpitaciones…) que presenten elevación de marcadores cardíacos, cambios en el ECG sugestivos de daño miocárdico, arritmias o alteraciones de la función del ventrículo izquierdo, particularmente si estos hallazgos clínicos son de novo o no tienen una causa conocida que los justifique¹⁵. También debe sospecharse en pacientes con clínica sugestiva de infarto de miocardio, pero que no tengan factores de riesgo cardiovascular o cuya coronariografía sea normal¹⁶ (en este contexto habría que descartar también takotsubo). Hay que tener en cuenta que, aunque en raras ocasiones, puede darse una miocarditis tras la administración de una vacuna. También habría que pensar en miocarditis ante una pericarditis con elevación de los marcadores miocárdicos. En una evaluación inicial, debería realizarse una historia clínica detallada y exploración física, teniendo en mente signos y síntomas de miocarditis y posibles causas. Debe realizarse un ECG y una analítica que incluya PCR, troponinas y una radiografía de tórax. En todos los pacientes con sospecha de miocarditis debe realizar un ecocardiograma¹⁷ para valorar la función ventricular y el estado de las válvulas. Si los síntomas son indistinguibles de un síndrome coronario, está indicada una coronariografía, así como una cardioresonancia magnética¹⁸ en pacientes con troponinas elevadas y/o disfunción ventricular sin una causa isquémica conocida. La biopsia endomiocárdica solo está indicada en aquellos casos en los que vaya a ser determinante en el manejo del paciente¹⁹. La biopsia es la forma de diagnóstico definitivo de miocarditis; sin embargo, puede establecerse un diagnóstico clínico de sospecha si concuerdan los criterios diagnósticos. La Sociedad Europea de Cardiología estableció en 2013 que para considerar una sospecha clínica de miocarditis, se deben cumplir al menos uno de los criterios clínicos y al menos uno de los criterios diagnósticos descritos en la tabla 1; si el paciente está asintomático, se deben cumplir al menos dos de los criterios diagnósticos.

Una vez realizado el diagnóstico, se establecerán unas medidas generales para tratar las complicaciones de la miocarditis, como tratamiento para la IC (inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs) y betabloqueantes) y las arritmias. En cuanto al tratamiento de la causa concreta, dependerá de la misma. La terapia inmunosupresora puede ser útil en aquellas miocardiopatías cuya causa sea de tipo autoinmune, como miocarditis idiopática de células gigantes, sarcoidosis, miocarditis eosinofílica o miocarditis autoinmune en el contexto de una enfermedad sistémica extracardiaca^20,21. Se recomienda evitar los antiinflamatorios no esteroideos, el consumo de alcohol y el ejercicio físico, que debe introducirse de manera progresiva y bajo supervisión.

La mayoría de los pacientes que han sufrido una miocardiopatía se recuperan totalmente. Sin embargo, un porcentaje desarrolla miocardiopatía dilatada, por lo que es necesario reevaluar a todos los pacientes en intervalos de uno a tres meses mediante ecocardiografía²² u otras pruebas de imagen si esta no aporta la información necesaria.

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ANEXOS

Tabla 1

Criterios clínicos y diagnósticos para establecer el diagnóstico de sospecha clínica de miocarditis según la Sociedad Europea de Cardiología (2013)