Mordedura de víbora con focalidad neurológica

AUTORES

1. Miguel Navasal Cortés. Médico Urgencias y Emergencias 061 Aragón. Gerencia 061 Aragón. España.
2. Beatriz Pérez Laencina. Médica Residente de Atención Primaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, Aragón. España.
3. Laura Pérez Laencina. Médica de Atención Continuada en Centro de Salud de Calamocha, Teruel. España.

RESUMEN

En el siguiente caso clínico se presenta un paciente de 8 años que mientras está realizando una actividad en medio natural es mordido por una serpiente. Se realiza evacuación inicial con helicóptero de rescate de montaña, donde se administra tratamiento sintomático hasta hospital con posibilidad de suero antiofídico. Tras ingreso inicial en dicho centro, sufre empeoramiento de la sintomatología y debe ser trasladado a UCI pediátrica. Posteriormente buena evolución del caso.

PALABRAS CLAVE

Suero antiofídico, trabajo de rescate, oftalmoplejía.

ABSTRACT

In the following clinical case, an 8-year-old patient is presented who, while carrying out an activity in a natural environment, is bitten by a snake. Initial evacuation is carried out with a mountain rescue helicopter, where symptomatic treatment is administered to the hospital with the possibility of antivenom serum. After initial admission to said center, his symptoms worsened and must be transferred to the pediatric ICU. Subsequently, good evolution of the case.

KEY WORDS

Antivenom serum, rescue work, ophthalmoplegia.

INTRODUCCIÓN

El accidente ofídico en España puede estar causado por una mordedura de víbora, de culebra o de una especie importada.

La gran mayoría de accidentes son producidos por el género Vipera (víbora). En nuestra península hay tres especies que raramente comparten hábitat.

La localización más frecuente de la mordedura (al igual que en el resto de Europa) es la extremidad superior (debido a que suelen morder cuando se sienten amenazadas).

La época del año con más mordeduras es de mayo a agosto y hay casos de marzo a octubre (hibernación).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Escolar de 8 años que mientras está realizando excursión con el colegio es mordido por una serpiente. Los responsables del niño llaman al centro coordinador de emergencias (061 Aragón) y se realiza llamada a 3 con médico de rescate Aragón. Durante la llamada inicial se recaban datos de filiación, peso, localización del mordisco y se pregunta estado actual, informando de leve estupor y emisión de dos vómitos. Cuando el equipo de rescate llega al lugar donde está el niño, este es introducido en la aeronave por el personal del colegio. En aeronave en marcha se realiza primera valoración.

Paciente con TEP (Triángulo Evaluación Pediátrica) estable. Frecuencia cardíaca 93 l.p.m, tensión arterial: 109/68 mmhG, saturación de oxígeno 99% y temperatura axial 36.1ºC. Presenta mordedura de serpiente en mano izquierda entre primer y segundo dedo con edema hasta casi la muñeca. Se realiza lavado de herida y vendaje de la extremidad. Se canaliza vía venosa periférica y se administró ondansetrón 4 mg. Se recoge a madre en población cercana y se decide traslado en helicóptero de rescate hasta hospital con posibilidad de administrar suero antiofídico. basal A la llegada hospital de referencia se constatan las siguientes constantes: Tensión Arterial: 70/40 , Frecuencia Cardiaca: 64 p.m., Temperatura: 34,40 ºC, Saturación de Oxígeno: 85 (reservorio). Durante el traslado a pesar de antiemético realiza un vómito nuevo. Tendencia a la somnolencia.

A la llegada al hospital se realizan las siguientes pruebas:

Analítica:

• Hemograma: Hemoglobina 142g/L, Hematocrito: 42%, VCM 85,2fl, ADE 13.6%, Plaquetas 283000, Leucocitos 12500(N76.2%, L 17.9%, M 9.5%).
• Hemostasia: Tiempo de protrombina 15 s, Actividad protrombina 71%, Fibrinógeno derivado 272 mg/dl.
• Bioquímica: Glucosa 290 mg/dl, Urea 31 mg/dl, Creatinina 0.39mk/dl.

Analítica 2:

• Hemograma: Hemoglobina 106g/L, Hematocrito: 31%, VCM 84,2fl, ADE 13.6%, Plaquetas 204000, Leucocitos 10400(N66.6%, L 20.7%, M 9.6%).
• Hemostasia: Tiempo de protrombina 15 s, Actividad protrombina 71%, Fibrinógeno derivado 272 mg/dl.
• Bioquímica: Glucosa 290 mg/dl, Urea 31 mg/dl, Creatinina 0.39mk/dl.

Valorado en el servicio de urgencias por pediatría, se decide ingreso en la planta sin administrar antídoto con dieta absoluta. Tras las primeras horas, el edema se extiende hasta llegar a la articulación del codo. A la mañana siguiente presenta ptosis palpebral bilateral con oftalmoplejía global (paresia de IV, VI, II). En este momento se decide administración de suero antiofídico (ViperTab 8 ml) y se decide traslado a UCI pediátrica en hospital de mayor complejidad.

Permanece ingresado en UCI pediátrica durante dos días, donde se administra segunda dosis de suero antiofídico por progresión del edema hasta el hombro. Tras segunda administración mejoría del edema y de afectación oftalmoplejía, persistiendo una leve ptosis.

Durante su estancia en UCI se realizan las siguientes pruebas complementarias:

• ECG: Ritmo sinusal normal. Tendencia a la bradicardia.
• Ecocardiograma: Situs sólitus, levocardia con levoápex. Corazón tetracameral normal. Concordancia atrio-ventricular y ventrículo arterial. Grandes arterias normosituadas, con flujo normal no obstructivo. Válvulas AV normales y competentes. Se aprecian cuatro venas pulmonares drenando en aurícula izquierda. Arco aórtico normal, con vasos supraaórticos normosituados. No se aprecia flujo ductal, miocardio de aspecto normal, con cavidades cardíacas no dilatas y contractilidad adecuada. DDVI 34 mm, FE 74%. Septos íntegros. Impresión diagnóstica: normalidad cardíaca en la actualidad.

Posteriormente, pasa a planta de pediatría donde permanece durante 5 días más hasta la desaparición completa de los síntomas. Es dado de alta sin secuelas.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Los casos de mordedura de serpiente venenosa en nuestro país no suponen un gran número de pacientes, pero sí un reto en cuanto a la asistencia. La localización de estos animales hace que en muchas ocasiones el paciente esté en un terreno de difícil acceso y su evacuación suponga un riesgo. Es importante que el paciente sea trasladado a un hospital útil donde haya posibilidad de administración del antídoto. La decisión de iniciar el suero antiofídico será siempre hospitalaria y se basará en una serie de síntomas y/o datos analíticos. La rápida administración del mismo se relaciona con una buena evolución.

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