Movimientos generales de Prechtl. Artículo monográfico.

13 diciembre 2022

AUTOR

  1. Sara Fuertes Gimeno. Diplomada en fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Los movimientos generales (MGs) son movimientos espontáneos, complejos, que involucran a todo el cuerpo en una secuencia variable de movimientos de brazos, piernas, cuello y tronco. Aparecen en la edad gestacional y están presentes hasta los 5 meses postérmino aproximadamente.

La evaluación de los MGs ha demostrado su importancia para identificar a los bebés con riesgo de déficit neuromotor, especialmente para la detección de parálisis cerebral.

La valoración más reconocida de los MGs es la desarrollada por Prechtl. Prechtl clasificó los movimientos generales según la edad en la que aparecían y en función de su complejidad, fluidez y variabilidad observadas. La evaluación de los MG de Prechtl es eficaz, rápida, no invasiva, y rentable en comparación con otras técnicas empleadas en la valoración neurológica tradicional.

 

PALABRAS CLAVE

Movimientos generales de Prechtl, movimientos generales, valoración, Prechtl.

 

ABSTRACT

General movements (GMs) are spontaneous, complex movements that involve the whole body in a variable sequence of movements of the arms, legs, neck and trunk. They appear at gestational age and are present until approximately 5 months post-term.

The evaluation of GPs has shown its importance in identifying infants at risk of neuromotor deficits, especially for the detection of cerebral palsy.

The most recognized assessment of GMs is the one developed by Prechtl. Prechtl classified general movements according to the age at which they appeared and according to their observed complexity, fluidity, and variability. He differentiated between premature GMs, writhing movements GMs, and fidgety movements GMs. He categorized abnormal movement patterns into poor repertoire, jerky-synchronous, chaotic, absent hustling movements, and pathological hustling movements.

Prechtl’s MG assessment is effective, fast, non-invasive, and cost-effective compared to other techniques used in traditional neurological assessment.

 

KEY WORDS

General movements of Prechtl, general movements, evaluation, Prechtl.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El feto humano y el bebé pequeño efectúan una serie de patrones de movimiento. Un conjunto de estos patrones de movimiento espontáneo se denominan movimientos generales1. Los movimientos generales son movimientos espontáneos, complejos, que involucran a todo el cuerpo en una secuencia variable de movimientos de brazos, piernas, cuello y tronco. Varían en secuencia, velocidad y amplitud y tienen un comienzo y final graduales1-4. Las rotaciones a lo largo del eje de las extremidades y los ligeros cambios en la dirección de los movimientos los hacen fluidos y elegantes y crean la impresión de complejidad y variabilidad4.

Los movimientos generales se encuentran entre los primeros movimientos que desarrolla el feto humano, y emergen antes que los movimientos aislados de las extremidades4. Estos movimientos se pueden observar en el feto a partir de la 10 semana postmenstrual. La edad postmenstrual, la edad del feto o del bebé, es la calculada a partir de la fecha del último período de la madre, se utiliza como una forma de compensar el parto prematuro1,4,5. Los movimientos generales están presentes en los bebés hasta aproximadamente los 5 meses postérmino2,5 y según la edad del bebé estos movimientos tienen una serie de características comunes.

Heinz Prechtl, un pionero en el campo del desarrollo neurológico temprano reconoció la importancia del comportamiento motor espontáneo en los primeros años de vida. Descubrió que la cualidad de la motilidad espontánea, especialmente la cualidad de los movimientos generales (MG), refleja con precisión la condición del bebé y del sistema nervioso6. La observación de los MG refleja la integridad del sistema nervioso central, ya que la calidad de los movimientos está modulada por vías corticoespinales o reticuloespinales y puede verse afectada por cambios en estas estructuras7 y, por lo tanto, pueden ser un excelente marcador de deterioro en el neurodesarrollo posterior y de disfunción cerebral temprana1,4,7.

Las técnicas para predecir alteraciones en el desarrollo a edades tempranas varían desde métodos clínicos de cabecera que no requieren equipo, como las diversas formas de valoración neurológica, hasta evaluaciones técnicas más o menos sofisticadas, como imágenes cerebrales (ultrasonido, resonancia magnética y tomografía computarizada) y pruebas neurofisiológicas, incluido el electroencefalograma, registros y potenciales evocados visuales o somatosensoriales6.

Esta actividad espontánea que se observa a través de los MG es más sensible para indicar una disfunción del sistema nervioso en edad temprana, en comparación con la reactividad a estímulos sensoriales que se valora con los reflejos primitivos 3-5. El sistema nervioso humano genera de forma endógena, es decir, sin ser activado constantemente por estímulos sensoriales específicos, una variedad de patrones motores 4,5. En el feto humano, una gran diversidad de patrones de movimiento específicos, como sobresaltos, MG, movimientos aislados de las extremidades, espasmos, estiramientos, bostezos y movimientos respiratorios surgen entre las 9 y las 12 semanas de edad postmenstrual4.

De los muchos patrones de movimiento distintos que aparecen durante el curso del desarrollo desde el feto hasta el niño pequeño, Prechtl tuvo que seleccionar el más efectivo para la evaluación funcional del sistema nervioso joven 4. Clasificó los MG en función de la edad en el que se observaban y las características en cuanto a complejidad, variabilidad y fluidez que presentaban. Diferenció los movimientos generales prematuros o fetales (los observados antes de término), movimientos de contorsión (writhing movements) que persisten durante las primeras 6-9 semanas postérmino y los movimientos de ajetreo (fidgety movements) que se extienden hasta las 15 o 20 semanas postérmino1-11.

 

Clasificación de los Movimientos Generales de Prechtl:

MG Prematuros: Son los observados en edad gestacional. Extremadamente variables, incluidas muchas inclinaciones pélvicas y movimientos del tronco2,4,6,7.

– MG de contorsión (Writhing movements): Durante la edad de término y los primeros 2 meses (6-9 semanas) posteriores al término, los MG comúnmente se conocen como movimientos de retorcimiento o contorsión. Se caracterizan por una amplitud pequeña a moderada y una velocidad baja a moderada. Por lo general, tienen forma elíptica, serpenteante y de rotación en la forma, generando esa impresión de “contorneo”1-11.

Comparado con los movimientos generales prematuros, presentan más variación, son más lentos, con menos participación de pelvis y tronco y mayor intervención de extremidades4,7.

– MG de ajetreo (Fidgety movements): A las 6-9 semanas de edad postérmino, los movimientos de contorsión desaparecen gradualmente, mientras que los MG de ajetreo emergen progresivamente. Los movimientos de ajetreo son de pequeña amplitud, velocidad moderada y aceleración variable del cuello, el tronco y las extremidades en todas las direcciones. Circulares, irregulares (tipo coreoatetoides), sensación de inquietud. Cuando el niño está despierto tienen un carácter continuo, y cesan cuando el niño centra su atención o llora. El patrón de ajetreo ‘fidgety’ se observa hasta aproximadamente las 15-20 semanas postérmino1-11. A partir de ese momento dominan movimientos intencionales (agarrar, alcanzar, manipular) y antigravitatorios (levantar piernas, contacto mano-pie, rotación del tronco, movimientos sacádicos de los brazos)4,7.

 

Movimientos generales anormales:

Los patrones de movimiento generales anormales son catalogados de forma original por Prechtl según sus características. Desde el período fetal hasta la novena semana posparto, Prechtl clasificó los patrones anormales en pobre repertorio, espasmódicos- sincrónicos y caóticos.

– Pobre repertorio: Patrones motores con una secuencia monótona y una complejidad diferente a la habitual.

– Espasmódicos- sincrónicos: Movimientos rígidos que no fluyen y no tienen la elegancia y complejidad que son características de los patrones normales. Los músculos de las extremidades y del tronco se contraen y relajan en bloque, casi simultáneamente.

– Caóticos: Movimientos de gran amplitud, desprovistos de la fluidez y elegancia de los patrones motores regulares. Ocurren de forma caótica sin orden ni suavidad.

Los movimientos de ajetreo anormales se catalogan como movimientos de ajetreo ausentes y movimientos de ajetreo patológicos.

– Movimientos de ajetreo patológicos: Movimientos con una amplitud, velocidad, y aceleración claramente aumentada.

– Ausencia de movimientos de ajetreo: No se observan movimientos de ajetreo1,3,4,7.

Existen otras categorizaciones de los movimientos generales anormales, aunque no tan reconocidas como la de Prechtl. Es el caso de la de Hadders-Algra quien clasifica los patrones de movimiento anormales en3,4:

– Normal óptimo: fluidez, complejidad y variación presentes de forma profusa.

– Normal subóptimo: fluidez, complejidad y variación presentes de forma suficiente.

– Moderadamente anormal: complejidad y variación insuficientes, fluidez ausente.

– Claramente anormal: complejidad, variación y fluidez ausentes.

 

Procedimiento de evaluación:

La valoración de la complejidad y variación de los MG es exigente y requiere que sea llevada a cabo por un profesional capacitado, instruido en el método. La evaluación se realiza a través de la observación de grabaciones en vídeo del bebé. El bebé debe estar cómodamente vestido, preferiblemente con los brazos y piernas desnudos, en decúbito supino. Las grabaciones se efectúan durante los periodos de vigilia activa, excluyendo aquellos de llanto, alboroto o succión1-4,7,8.

 

Afectación transitoria de la calidad de movimiento:

La calidad del movimiento puede verse afectada transitoriamente por una enfermedad, ingresos prolongados y/o con comorbilidad y los MG de ajetreo pueden aparecer más tarde. Diversas situaciones adversas prenatales, perinatales y neonatales, como diabetes materna, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, asfixia perinatal, hiperbilirrubinemia neonatal y tratamiento con dexametasona pueden alterar los MG4.

 

Relevancia clínica de los movimientos generales:

La evaluación de la calidad de los MG es una herramienta sensible para evaluar la función cerebral en bebés pequeños. Tiene una función complementaria al examen neurológico tradicional4,5,7,10 y facilita la identificación de niños con alto riesgo en el periodo de intervención temprana5. La sensibilidad global para la valoración de la calidad de los MG es alta, según la bibliografía consultada.

La evaluación cualitativa de los movimientos generales en la fase pretérmino y durante las 9 semanas posteriores al término, tiene una sensibilidad igualmente alta pero su especificidad es considerablemente más baja1-4,7,11. La especificidad en esa etapa tan precoz es variable, ya que un porcentaje de los que presentan MG anormales pueden evolucionar a la normalidad. La especificidad aumenta hasta valores del 82-100% con el aumento de la edad en el segundo- tercer mes3,4.

Prechtl presentó la Evaluación de Movimientos Generales como una herramienta valiosa para la predicción de parálisis cerebral en bebés de alto riesgo2. La presencia de los movimientos espasmódico- sincrónicos de forma mantenida junto con la ausencia de los MG de ajetreo, son marcadores muy predictivos de parálisis cerebral (PC) en una etapa muy precoz (primeros 3 meses de vida)1-4,7,9,10. La presencia de los movimientos espasmódico- sincrónicos de forma transitoria exige esperar al periodo de ajetreo. Si éstos aparecen, la evolución motora será con alta probabilidad normal1-4. Los movimientos de ajetreo anormales y ausentes no sólo son indicativos de un mal resultado, sino que los movimientos de ajetreo normales son un marcador excelente para un resultado neurológico normal4.

La edad promedio de diagnóstico de PC es de uno a dos años9, mientras que la valoración de la calidad de los MG de Prechtl permite predecir el desarrollo de PC en una etapa mucho más temprana. Novak et al, concluyen en su estudio que antes de los 5 meses de edad corregida, las herramientas más predictivas para detectar el riesgo de PC son la resonancia magnética a término (86 %-89 % de sensibilidad), examen neurológico infantil de Hammersmith (90% de sensibilidad) y la evaluación cualitativa de movimientos generales de Prechtl (98 % de sensibilidad)10.

 

CONCLUSIONES

La valoración a través de la observación de los MG es una herramienta muy eficaz para evaluar el estado del SNC de los bebés y predecir su desarrollo neurológico posterior. Es un procedimiento barato, rápido y no invasivo frente a otras técnicas tradicionales de exploración neurológica.

La presencia de MG alterados identifica a neonatos y pequeños lactantes con alto riesgo de parálisis cerebral y/o trastorno del neurodesarrollo. Permite detectar aquellos bebés de alto riesgo de una forma muy precoz, siendo esto muy importante para que puedan recibir una intervención terapéutica temprana.

La observación de los MG de Prechtl debería incluirse en la evaluación neurológica del recién nacido y durante los primeros meses de vida, junto con otras técnicas de exploración neurológica complementarias.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Prechtl HF, Einspieler C, Cioni G, Bos AF, Ferrari F, Sontheimer D. An early marker for neurological deficits after perinatal brain lesions. Lancet 1997; 349.
  2. Irshad, M.T.; Nisar, M.A.; Gouverneur, P.; Rapp, M.; Grzegorzek, M. AI Approaches towards Prechtl’s Assessment of General Movements: A Systematic Literature Review. Sensors. 2020;20(18):5321. doi.org/10.3390/s20185321.
  3. P. Peinado-Gorlat, M. Gómez de Valcárcel-Sabater, B. Gorlat-Sánchez. Valoración de movimientos generales como herramienta pronóstica de parálisis cerebral infantil en prematuros: revisión sistemática. Rev Neurol. 2020;71: 134-142.
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  6. Mijna Hadders-Algra (2004). General movements: a window for early identification of children at high risk for developmental disorders. The Journal of Pediatrics. 2004:145;12-18.
  7. C da Silva et al. Predictive value of the general movements assessment in preterm infants: a meta-analysis. Revista Paulista de Pediatria. 2020;38.
  8. Lars Adde et al. Characteristics of general movements in preterm infants assessed by computer-based video análisis. Physiotherapy Theory and Practice. An International Journal of Physical Therapy. 2018;34(4):286-292.
  9. Robinson H, Hart D, Vollmer B. Predictive validity of a qualitative and quantitative Prechtl’s General Movements Assessment at term age: Comparison between preterm infants and term infants with HIE. Early Human Development. 2021:161.
  10. Novak I, Morgan C, Adde L, et al. Early, Accurate Diagnosis and Early Intervention in Cerebral Palsy: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA Pediatr. 2017;171(9):897–907.
  11. Joy E. Olsen, et al. Early general movements are associated with developmental outcomes at 4.5–5 years. Early Human Development, 2020;148.

 

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