AUTORES
- Susana Monfort Ferris. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Ixea Abos Navarro. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Lucia Rosa Secorún Enjuanes. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Rocio Buisan Espias. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Silvia Morales Esquinas. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La artrosis de cadera o coxartrosis, es la enfermedad reumatológica más común. La artrosis de cadera constituye una patología frecuente y de difícil manejo, que genera dolor mecánico y con frecuencia se asocia a rigidez y a discapacidad.
Su prevalencia es más alta en la población en la quinta década de la vida, y tiene un índice mayor en mujeres que en hombres.
Aunque la artrosis de cadera es considerada como un proceso de “desgaste” del cartílago, lo cierto es que es un proceso activo en el cual ocurren muchos cambios; a nivel del cartílago, a nivel del hueso subcondral y también a nivel molecular.
Si bien la causa última de esta patología no es conocida, hay muchos factores de riesgo que están involucrados como son: la edad, los factores hereditarios, los factores biomecánicos, las enfermedades metabólicas, la obesidad y las patologías traumáticas.
Se sabe que la edad es uno de los factores de riesgo mayores para desarrollar la artrosis de cadera. El sobrepeso evidentemente aumenta la carga y el estrés sobre la articulación.
Los tratamientos disponibles buscan el alivio de la sintomatología, pero son incapaces de modificar el curso natural de la enfermedad1.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia, tratamiento, artrosis, cadera.
ABSTRACT
Hip osteoarthritis or coxoarthritis is the most common rheumatological disease. Hip osteoarthritis is a frequent and difficult-to-use pathology, which generates mechanical pain and is often associated with stiffness and disability.
Its prevalence is higher in the population in the fifth decade of life, and it has a higher rate in women than in men.
Although hip osteoarthritis is considered a process of «wear» of cartilage, the truth is that it is an active process in which many changes occur at the level of cartilage, subchondral bone and changes also at the molecular level.
Although the ultimate cause of this pathology is not known, there are many risk factors that are involved such as: age, hereditary factors, biomechanical factors, metabolic diseases, obesity and traumatic pathologies.
Age is known to be one of the greatest risk factors for developing osteoarthritis. Overweight obviously increases the load and stress on the joint.
The available treatments seek relief from symptoms but are unable to modify the natural course of the disease1.
KEY WORDS
Physiotherapy, physiotherapy treatment, osteoarthritis, hip.
DESARROLLO DEL TEMA
ETIOPATOGENIA:
La artrosis de cadera es una enfermedad articular crónica, progresiva e irreversible cuya lesión inicial es la degradación del cartílago acompañándose posteriormente de modificaciones del tejido subcondral ocasionando importante morbilidad e incapacidad1.
EPIDEMIOLOGÍA:
La artrosis de cadera es una localización frecuente de artrosis y la forma más incapacitante. La artrosis sintomática de cadera afecta al 3,5 y 5,6% de los mayores de 50 años, y puede alcanzar el 10% en personas mayores de 80 años. En España, la prevalencia de artrosis sintomática se estima en el 4,4%. La distribución por sexos varía en función del grupo de edad, con un leve predominio en el sexo masculino antes de los 50 años y con un incremento en el sexo femenino a partir de la menopausia.
En las mujeres es más frecuente la afectación poliarticular y formas más severas que precisan recambio articular protésico. La artrosis de cadera es unilateral en el 55-65% de los casos.
La artrosis de cadera primaria o idiopática forma parte del cuadro de poliartrósis primaria, de tal manera que una cuarta parte de los casos presenta manifestaciones artrósicas en una o dos articulaciones más.
Representan el 50% del total de las artrosis y, en cuanto a sus causas, habría que considerar el envejecimiento, factores debidos al sobreesfuerzo, factores carenciales, etc.
La coxartrosis secundaria representaría el otro 50%, aunque algunos autores sugieren que hasta un 80% de los casos es secundaria a otras patologías, y estaría producida por malformaciones displásicas, dismórficas y luxantes1.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Los pacientes que padecen artrosis de cadera desarrollan síntomas en un periodo que puede abarcar desde meses hasta años. Describen un dolor en la zona inguinal que en un comienzo es intermitente, en general, el dolor aumenta al final del día y está directamente relacionado con la cantidad de actividad que realiza la persona, aumentando al caminar y al subir escaleras. Es muy raro que el dolor aparezca por la noche y despierte al sujeto. También, se pueden presentar crepitaciones o ruidos por la degeneración del cartílago y del hueso y que aparecen con la movilización de la articulación.
Estos pacientes desarrollan una pérdida importante del rango articular, principalmente de la rotación externa y la abducción. Los pacientes cuentan que tiene dificultad para atarse los zapatos o ponerse los calcetines2.
En fases avanzadas suele haber una «actitud viciosa», que primero es una actitud en flexión, por disminución de la extensión de cadera, más adelante se produce dificultad para el apoyo durante la marcha y por último un acortamiento funcional de la extremidad inferior afectada.
La cadera se sitúa en flexión, aducción y rotación externa debido a la incongruencia articular, al espasmo y contractura muscular antiálgica en torno a la articulación. La marcha se hace claudicante, limitándose primero a la abducción y a la rotación interna y luego también a la flexión y a la rotación externa3.
Además, se asocia:
-Rigidez articular que aparece tras una inactividad prolongada y tiene una duración menor de 1 hora. Suele notarse principalmente al levantarse de la cama, después del sueño nocturno e iniciar la actividad.
-Deformidad articular o protuberancias óseas. Pueden aparecer nódulos o protuberancias en los huesos, que con la evolución provocan desviaciones y rigidez. El dolor suele disminuir con la aparición de los nódulos y la deformidad articular.
-Debilidad y sensación de entumecimiento.
La degeneración ósea en ocasiones se acompaña de la presencia de osteofitos, los cuales pueden comprimir nervios y producir, además de dolor, sensación de pérdida de fuerza y adormecimiento.
PATOGENIA:
Son numerosos los factores que se relacionan con el origen de esta patología. Dentro de ellos existen factores intrínsecos y extrínsecos. En relación con los intrínsecos se encuentran las anomalías articulares previas; como incongruencia articular, displasia y laxitud articular, estas condiciones generan desgaste y sobrecarga articular, por lo tanto, aceleran el proceso degenerativo. Por otro lado, dentro de los extrínsecos, se encuentran; el índice de masa corporal aumentado, trabajo con carga de elementos pesados y exceso de ejercicios que generan sobrecarga articular como saltos, trote o correr.
Así mismo, también se destacan otros factores generales, dentro de los cuales encontramos los no modificables tales como el sexo femenino, la edad, la raza blanca y la predisposición genética; y los modificables como la obesidad, los factores hormonales y la densidad mineral ósea. Además, existen factores locales, tales como las anomalías articulares previas, los traumatismos, las fracturas, las malformaciones o displasias, los defectos en la alineación articular y la sobrecarga articular.
Con respecto al aspecto genético el 60% de los casos de artrosis de cadera parecieran tener una fuerte determinación genética.
La sumatoria de estos factores de riesgo pueden llevar a inestabilidad articular, mala alineación, aumento de la carga articular, micro trauma y daño estructural, ante lo cual el cuerpo responde generando un proceso inflamatorio tanto subcondral, como sinovial e hipertrofia ósea4.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de la artrosis de cadera se basa en la historia clínica y en las pruebas complementarias simples, entre las que la radiología simple juega un papel fundamental y ha sido propuesta como el método más simple y de bajo costo para evaluar el riesgo de artrosis de cadera, puesto que al visualizar el espacio articular se entrega una estimación del daño del cartílago.
Se debe tener en consideración que a pesar de que la radiografía es una herramienta óptima para determinar el diagnóstico de artrosis de cadera, muchas personas con dolor de cadera no van a tener cambios radiográficos y controversialmente muchas personas con hallazgos imagenológicos propios de artrosis de cadera van a ser asintomáticos.
La anamnesis y el examen físico constituyen las bases principales para el diagnóstico.
Una exploración física no incluye el diagnóstico de artrosis, especialmente en las fases iniciales, donde el hallazgo de la exploración puede pasar desapercibido, un signo característico es la existencia de crepitaciones audibles o percibidas durante una palpación de la articulación. También se aprecia dolor a la presión y sobre todo, a la movilización pasiva, especialmente en fases avanzadas.
El dolor de las caderas puede mimetizar con un dolor de origen lumbar, por lo que en presencia de una coxalgia atípica no debemos olvidar explorar estas regiones anatómicas.
En la práctica de la realización de la radiografía simple suele bastar con la realización de una proyección anterosuperior. Debe realizarse en carga para valorar adecuadamente el espacio articular.
Los hallazgos radiológicos son: Pinzamiento del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral, geoda subcondral y anormalidades del contorno óseo5.
Otras técnicas de imagen que podemos utilizar para el diagnóstico de la artrosis de cadera son: La ecografía que está indicada para valorar la presencia de derrame articular.
La resonancia magnética que permite establecer el diagnóstico diferencial con la osteonecrosis de cadera también permite valorar el derrame articular y permite estudiar el grosor del cartílago articular.
La gamma y la tomografía axial computarizada quedan limitadas a circunstancias no muy concretas para el paciente con coxartrosis.
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:
Para tratar la coxartrosis se puede aplicar:
-Ultrasonido, este dispositivo emite ondas vibratorias o mecánicas de una muy alta frecuencia. Su función principal dentro del organismo es el de producir calor por rozamiento hístico en los tejidos profundos entre 2 a 7 cm de penetración.
Utilizaremos: Ultrasonido pulsado donde la emisión pulsante es la utilizada actualmente por sus efectos positivos sobre la inflamación, el dolor y el edema.
Siempre se debe aplicar una capa de gel que sirva de barrera entre el cabezal del ultrasonido y la piel de la persona, esto para mejorar el desplazamiento y para evitar que las ondas se reflejan, se pierda el efecto y se produzca dolor perióstico.
La unidad de medida de la intensidad del ultrasonido es vatios sobre centímetro cuadrado (W/cm2), en fase aguda: 0,1 a 0,6 w/cm2, en fase subaguda: 0,6 a 1 w/cm2 y en fase crónica: 1 a 1,5 w/cm2.
Como contraindicaciones destacamos, no se coloca en personas que hayan sido infiltradas con esteroides ya que provoca una fuerte cavitación, el esteroide es eliminado del cuerpo en un periodo de 2 meses.
Bajo ningún motivo se les aplica a personas que estén recibiendo radioterapia o quimioterapia por cáncer, el US provoca la división celular.
-T.E.N.S. tipo Burst o T.E.N.S. de trenes de onda.
Presentan una frecuencia de 1 a 4 Hz. Con trenes de onda con una frecuencia interna de 100 Hz.
Esta modalidad de TENS es una mezcla del TENS convencional y de acupuntura, donde se emite una corriente básica de baja frecuencia. Estará Contraindicado en trastornos de sensibilidad cutánea, marcapasos, estimuladores implantados para la incontinencia, en parkinson y en crisis de epilepsia.
-Onda corta, es una radiación no ionizante que logra sus efectos debido a que logra un aumento de la temperatura en profundidad y a la intensidad del campo magnético que genera. La zona a tratar se sitúa entre dos electrodos que forman el par condensador, entre ambos se genera un campo, la polaridad varía 27.120.000 millones de veces por segundo generando en el paciente una fuerza electromotriz que será la responsable del calentamiento debido al desplazamiento de los iones libres.
Se produce un aumento de la temperatura que provoca un aumento de la circulación, y ésta a su vez una elevación en la capacidad de regeneración de los tejidos. Mejoran la reabsorción de edemas, disminuyen la inflamación y favorecen la regeneración de los tejidos, tiene un aumento importante del riego sanguíneo y una mejor oxigenación de los tejidos.
Está contraindicada en neoplasias, tumores malignos, tuberculosis activa, hemorragias, enfermedades vasculares agudas, marcapasos y cualquier modalidad de equipo implantado o no, sensible a los campos magnéticos.
-Hidroterapia, cuando aplicamos la hidroterapia la primera reacción es una vasoconstricción inmediata, y la siguiente es una vasodilatación periférica. Si la aplicación es prolongada se produce, además una relajación del tono muscular lo que disminuye el tono y la fatiga muscular. Tiene un efecto sedante y antiespasmódico y facilita la movilidad, también actúa como acción analgésica.
-Ejercicios terapéuticos, tienen como principio básico mejorar la resistencia y la fuerza muscular. El ejercicio debe ser prescrito en forma individual y ser supervisado de acuerdo a la edad, severidad del dolor o la discapacidad. El ejercicio debe incluir estiramiento muscular de los músculos flexores, extensores, abductores y aductores de la cadera. Fortalecimiento y potenciación de la musculatura de la cadera, y ejercicios aeróbicos como andar, bicicleta y nadar.6.
-Terapia manual, tiene como principales objetivos, recuperar y mantener el movimiento y aliviar el dolor articular y muscular, mejorando la funcionalidad del individuo.
-Educación al paciente, debe efectuarse lo antes posible de manera individual o mediante folletos o material escrito que puedan ser aplicables para cada situación o paciente.
BIBLIOGRAFÍA
- Benito P y Monfort J. Etiopatogenia, clasificación y epidemiología de la artrosis. En: Manual de la S.E.R. de las Enfermedades Reumáticas, 3ª Edición. Madrid: Panamericana. 2000; 63: 463-475.
- Aresti N, Kassam J, Nicholas N, Achan, P. Hip psteoarthritis. BMJ. 2016; 354I-10.
- Rodríguez J. Rehabilitación de las artrosis en general. (Madrid). 1975; 1024-1041.
- Garriga, X. M. Definición, etiopatogenia, clasificación y formas de presentación. Atención Primaria. 2014; 46 (1): 3-10.
- García J. Bravo, P García, A Correa. La radiología convencional en la coxartrosis. ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA. 2006; 20(3): 126-131.
- Handon R.Gill N.Walker M., Garder M. Short –and long –term clinical outcomes following a standardized protocol of orthopedic manual physical therapy and exercise in individuals with osteartrosis of the hip : a case series .Journal Of Manual And Manipulative Therapy. 2012; 20 (4).
