Lupus eritematoso sistémico con presentación de afectación cutánea subaguda y nefritis lúpica. A propósito de un caso

AUTORES

1. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista de Área de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.
2. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica y multisistémica con una amplia heterogeneidad clínica. El lupus cutáneo subagudo puede constituir la forma de presentación inicial y, aunque tradicionalmente se ha considerado una entidad predominantemente cutánea, un porcentaje significativo de pacientes desarrolla afectación sistémica. Presentamos el caso de una mujer de 30 años con lesiones cutáneas fotosensibles compatibles con lupus cutáneo subagudo, asociadas a datos analíticos de actividad inmunológica y afectación renal en rango nefrótico. El estudio inmunológico mostró títulos elevados de anticuerpos antinucleares, anti-ADN de doble cadena y anti-Sm, junto con hipocomplementemia. La biopsia cutánea fue compatible con lupus cutáneo subagudo y la biopsia renal confirmó una nefritis lúpica proliferativa difusa (clase IV). Se instauró tratamiento con corticoides sistémicos, micofenolato mofetilo e hidroxicloroquina, con evolución clínica favorable. Este caso subraya la importancia de una evaluación sistémica precoz en pacientes con lupus cutáneo subagudo y destaca el papel del tratamiento temprano basado en la evidencia para mejorar el pronóstico.

PALABRAS CLAVE

Lupus eritematoso sistémico, lupus cutáneo subagudo, nefritis lúpica, autoanticuerpos, micofenolato mofetilo.

ABSTRACT

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic multisystem autoimmune disease with marked clinical heterogeneity. Subacute cutaneous lupus erythematosus may represent the initial manifestation and, although it has traditionally been considered a predominantly cutaneous entity, a substantial proportion of patients develop systemic involvement. We report the case of a 30-year-old woman presenting with photosensitive cutaneous lesions consistent with subacute cutaneous lupus, associated with laboratory findings of immunological activity and nephrotic-range renal involvement. Immunological studies revealed high titers of antinuclear antibodies, anti–double-stranded DNA and anti-Sm antibodies, together with hypocomplementemia. Skin biopsy findings were consistent with subacute cutaneous lupus, and renal biopsy confirmed diffuse proliferative lupus nephritis (class IV). Treatment with systemic corticosteroids, mycophenolate mofetil and hydroxychloroquine was initiated, resulting in a favorable clinical course. This case highlights the importance of early systemic evaluation in patients with subacute cutaneous lupus and emphasizes the role of evidence-based early treatment in improving outcomes.

KEY WORDS

Systemic lupus erythematosus, subacute cutaneous lupus, lupus nephritis, autoantibodies, mycophenolate mofetil.

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica, multisistémica y de curso heterogéneo, caracterizada por la producción de autoanticuerpos dirigidos frente a componentes nucleares y citoplasmáticos, con formación de inmunocomplejos y activación del complemento. Su incidencia es mayor en mujeres jóvenes, con un pico entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Las manifestaciones cutáneas y renales constituyen dos de las formas de presentación más frecuentes y clínicamente relevantes, tanto por su impacto pronóstico como por su valor diagnóstico^1,2.

El lupus cutáneo subagudo (LCSA) representa aproximadamente el 10 % de las manifestaciones cutáneas del lupus y se asocia con frecuencia a la presencia de autoanticuerpos anti-Ro/SSA y anti-ADN de doble cadena^3,4.  Aunque clásicamente se ha considerado una forma predominantemente cutánea, hasta el 50 % de los pacientes pueden cumplir criterios de LES, y un subgrupo desarrollará afectación sistémica significativa, especialmente renal.

Presentamos el caso de una mujer joven con lesiones cutáneas fotosensibles compatibles con lupus cutáneo subagudo como forma de debut de un LES con nefritis lúpica activa, destacando la importancia del enfoque diagnóstico integral y del tratamiento precoz.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Mujer de 30 años, con antecedentes personales de psoriasis en placas estable, síndrome ansioso-depresivo y dislipemia. No fumadora, sin hipertensión arterial ni diabetes mellitus. Consumo habitual de alcohol superior a 2 unidades de bebida estándar diarias. En tratamiento crónico con diazepam.

Consultó por la aparición progresiva de lesiones cutáneas pruriginosas, eritematovioláceas, algunas con tendencia a la ulceración, localizadas predominantemente en zonas fotoexpuestas (hombros, escote y región dorsal del tórax), de varias semanas de evolución, asociadas a astenia, febrícula y artralgias migratorias.

En la exploración física destacaban múltiples placas eritematosas con discreta descamación, algunas con aclaramiento central y áreas residuales de hipo e hiperpigmentación, sin cicatriz. No se objetivaron lesiones discoides, fenómeno de Raynaud ni datos clínicos de serositis o afectación neurológica.

Se realizaron una serie de pruebas complementarias. La analítica sanguínea mostró leucopenia (3.900/µl) con linfopenia relativa, anemia compatible con trastorno inflamatorio crónico y elevación de reactantes de fase aguda (PCR 28 mg/L, VSG 29 mm/h). La función renal estaba discretamente disminuida (FG estimado 58 ml/min/1,73 m²) y se objetivó dislipemia mixta con hipertrigliceridemia.

El análisis de orina reveló hematuria con cilindros hemáticos y proteinuria en rango nefrótico, confirmada posteriormente con una excreción proteica de 3,8 g en orina de 24 h.

El estudio inmunológico mostró: ANA positivos a título alto (1:640) con patrón granular, anticuerpos anti-DNA de doble cadena elevados (>29,9 U/ml), anticuerpos anti-Sm y anti-RNP positivos, anticuerpos anti-Ro/SSA positivos, anti-La negativos, hipocomplementemia (C3, C4 y properdina disminuidos) y anticuerpos antifosfolípido negativos. Las serologías para VIH, VHB, VHC y sífilis fueron negativas. El Mantoux resultó negativo.

La radiografía de tórax mostró cardiomegalia. El ECG evidenció aleteo auricular con bloqueo auriculoventricular 2:1. El ecocardiograma previo mostraba un ventrículo izquierdo dilatado con función sistólica preservada, sin valvulopatías ni derrame pericárdico, compatible con miocardiopatía dilatada de probable origen etílico.

Además, se realizó una biopsia cutánea. El estudio histopatológico mostró una epidermis con hiperqueratosis ligera, focos de paraqueratosis, adelgazamiento del estrato espinoso y degeneración vacuolar intensa de la capa basal, con queratinocitos necróticos aislados. En la dermis se observó infiltrado inflamatorio perivascular linfocitario e histiocitario, con depósitos de mucina. La inmunofluorescencia directa evidenció depósito lineal de IgG, IgM y C3 a lo largo de la membrana basal.

Con estos hallazgos, se estableció el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico con presentación cutánea subaguda y afectación renal.

El diagnóstico cumplía los criterios de clasificación ACR/EULAR 2019, superando ampliamente el umbral de 10 puntos requeridos, con afectación en los dominios cutáneo, renal, inmunológico, hematológico y constitucional¹.

Ante la sospecha de nefritis lúpica activa, se realizó una derivación urgente para ingreso hospitalario, de acuerdo con las recomendaciones actuales de las guías EULAR y KDIGO para el manejo de la nefritis lúpica^5,9. Se administraron bolos intravenosos de metilprednisolona (500 mg/día durante 3 días), seguidos de prednisona oral a dosis inicial de 0,5–0,75 mg/kg/día con pauta de descenso progresivo.

De forma concomitante se inició tratamiento con hidroxicloroquina a dosis de 200 mg cada 12 h, tras valoración oftalmológica basal, como tratamiento de fondo del LES, dadas sus propiedades inmunomoduladoras, su efecto protector frente a brotes y su impacto positivo en la supervivencia^5,6.

A consecuencia de la presencia de proteinuria en rango nefrótico, hipocomplementemia marcada y elevación significativa de anticuerpos anti-ADN de doble cadena, se realizó biopsia renal, que detectó una nefritis lúpica proliferativa difusa, con depósitos subendoteliales extensos en “asa de alambre”, necrosis fibrinoide focal y cuerpos hematoxilínicos⁸.

Como terapia de inducción se inició micofenolato mofetilo a dosis progresiva hasta 2–3 g/día, en combinación con corticoterapia sistémica, en línea con las recomendaciones actuales que sitúan al micofenolato como tratamiento de primera línea, equivalente a la ciclofosfamida intravenosa, pero con un mejor perfil de seguridad en mujeres jóvenes^7,9,12.

Se asoció tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona para control de la proteinuria, así como medidas de nefroprotección y control estricto de factores de riesgo cardiovascular. No se indicó anticoagulación profiláctica al no objetivarse anticuerpos antifosfolípido ni eventos trombóticos previos.

La paciente presentó una evolución clínica favorable, con mejoría progresiva de las lesiones cutáneas, normalización de los reactantes de fase aguda, aumento de los niveles de complemento y descenso sostenido de la proteinuria durante el seguimiento, sin aparición de complicaciones infecciosas graves.

RESULTADOS

El LES es conocido como “el gran imitador” por su amplia variabilidad clínica, lo que obliga a un exhaustivo diagnóstico diferencial con otras enfermedades autoinmunes, reumatológicas y dermatológicas¹⁰. En este caso, la presencia inicial de lesiones cutáneas fotosensibles planteó el diagnóstico diferencial con vasculitis cutáneas, psoriasis guttata, reacciones fotosensibles inducidas por fármacos y otras dermatosis inflamatorias.

La coexistencia de lupus cutáneo subagudo con autoanticuerpos anti-Ro/SSA y anti-ADN, junto con la hipocomplementemia y la afectación renal, subraya la importancia de una evaluación sistémica completa incluso en pacientes con aparente afectación cutánea aislada¹¹.

La nefritis lúpica afecta a más del 50 % de los pacientes con LES a lo largo de su evolución y constituye uno de los principales determinantes de morbimortalidad^7,10. La detección precoz y el inicio rápido del tratamiento inmunosupresor son esenciales para preservar la función renal.

La hidroxicloroquina es actualmente un pilar fundamental en el manejo del LES y se recomienda en prácticamente todos los pacientes, salvo contraindicación, por su efecto protector frente a brotes y reducción de la mortalidad^5,6.

CONCLUSIONES

Este caso ilustra la importancia de considerar el LES en pacientes jóvenes con lesiones cutáneas fotosensibles persistentes y datos analíticos sugestivos de autoinmunidad. El lupus cutáneo subagudo puede ser la forma de presentación de un LES con afectación sistémica grave, como la nefritis lúpica.

El abordaje multidisciplinar, el uso de criterios diagnósticos actualizados y el inicio precoz de tratamiento inmunomodulador son claves para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes.

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