Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.70.78.001
AUTORES
- Enys Margoth Pérez Hooker. Pediatra Universidad del Sinú Seccional Cartagena, Pediatra Consulta Externa Salud Total, https://orcid.org/0000-0001-8423-7109, Cartagena, Colombia.
- Mónica Liseth Holguín Barrera. Médica General Universidad de Boyacá en Epidemiología – UNAB Residente de Pediatría III año Unisinu, Cartagena, Colombia.
RESUMEN
Introducción: El ductus arterioso persistente (DAP) es una de las cardiopatías congénitas más frecuentes en la población pediátrica, especialmente en recién nacidos prematuros. Su persistencia genera una derivación de izquierda a derecha con repercusiones hemodinámicas significativas que pueden comprometer la función cardiopulmonar.
Objetivo: Realizar una revisión actualizada y sistemática de la fisiopatología, el diagnóstico y las estrategias terapéuticas del DAP en pediatría, con enfoque clínico-práctico.
Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar, utilizando términos MeSH como «Patent Ductus Arteriosus», «Pediatrics», «Diagnosis» y «Treatment». Se incluyeron artículos publicados entre 1990 y 2025.
Resultados: El DAP se presenta con mayor incidencia en prematuros de muy bajo peso al nacer. La ecocardiografía Doppler constituye el estándar diagnóstico. Las opciones terapéuticas incluyen el manejo conservador, la terapia farmacológica con inhibidores de ciclooxigenasa (indometacina, ibuprofeno, paracetamol) y el cierre quirúrgico o por cateterismo intervencionista.
Conclusiones: El abordaje del DAP requiere un enfoque individualizado que considere la edad gestacional, la repercusión hemodinámica y las comorbilidades asociadas. La tendencia actual favorece estrategias menos invasivas y un tratamiento guiado por la significación hemodinámica del ductus.
PALABRAS CLAVE
Ductus arterioso persistente, cardiopatía congénita, neonatología, ecocardiografía, cierre ductal, prematuridad.
ABSTRACT
Introduction: Patent ductus arteriosus (PDA) is one of the most common congenital heart defects in the pediatric population, particularly in preterm neonates. Its persistence generates a left-to-right shunt with significant hemodynamic consequences that may compromise cardiopulmonary function.
Objective: To conduct an updated and systematic review of the pathophysiology, diagnosis, and therapeutic strategies for PDA in pediatrics, with a clinical-practical approach.
Method: A literature search was conducted in PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, and Google Scholar, using MeSH terms such as «Patent Ductus Arteriosus,» «Pediatrics,» «Diagnosis,» and «Treatment.» Articles published between 1990 and 2025 were included.
Results: PDA has a higher incidence in very low birth weight preterm infants. Doppler echocardiography is the diagnostic standard. Therapeutic options include conservative management, pharmacological therapy with cyclooxygenase inhibitors (indomethacin, ibuprofen, acetaminophen), and surgical or interventional catheter-based closure.
Conclusions: PDA management requires an individualized approach considering gestational age, hemodynamic significance, and associated comorbidities. Current trends favor less invasive strategies and treatment guided by the hemodynamic significance of the ductus.
KEY WORDS
Patent ductus arteriosus, congenital heart disease, neonatology, echocardiography, ductal closure, prematurity.
INTRODUCCIÓN
El ductus arterioso es una estructura vascular fetal que conecta la arteria pulmonar con la aorta descendente, permitiendo que la sangre evite los pulmones no funcionales durante la vida intrauterina. En condiciones normales, este conducto se cierra funcionalmente durante las primeras 24 a 72 horas de vida extrauterina, mediado por el aumento de la tensión de oxígeno y la caída de las prostaglandinas circulantes1,2. Cuando este cierre no ocurre, se establece el diagnóstico de ductus arterioso persistente (DAP).
El DAP representa entre el 5 % y el 10 % de todas las cardiopatías congénitas en recién nacidos a término, y su incidencia aumenta significativamente en prematuros, alcanzando hasta un 60-70 % en neonatos con peso inferior a 1000 gramos3,4. Su repercusión clínica depende del tamaño del ductus, del volumen del cortocircuito y de la capacidad de adaptación del sistema cardiovascular del neonato.
La importancia clínica del DAP radica en sus potenciales complicaciones: insuficiencia cardíaca congestiva, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante e insuficiencia renal, entre otras.5 En las últimas décadas, el avance de la ecocardiografía funcional y de las técnicas de cateterismo intervencionista ha transformado sustancialmente el abordaje diagnóstico y terapéutico de esta entidad.
METODOLOGÍA
Búsqueda bibliográfica:
Se realizó una revisión narrativa de la literatura siguiendo los lineamientos para revisiones de alcance (scoping reviews). La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar.
La estrategia de búsqueda utilizó los siguientes términos MeSH y sus combinaciones mediante operadores booleanos: «Patent Ductus Arteriosus» AND «Pediatrics»; «Patent Ductus Arteriosus» AND «Diagnosis»; «Patent Ductus Arteriosus» AND «Treatment»; «Ductus Arteriosus» AND «Preterm Infant». Adicionalmente, se emplearon términos libres como «ductal closure», «indomethacin», «ibuprofen», «paracetamol» y «transcatheter closure».
Criterios de inclusión: artículos originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías de práctica clínica y consensos de expertos, publicados en inglés o español entre 1990 y 2025, que abordaron la fisiopatología, diagnóstico o tratamiento del DAP en población pediátrica.
Criterios de exclusión: reportes de caso aislados, cartas al editor sin datos originales, artículos duplicados y publicaciones en idiomas distintos al inglés o español. Se excluyeron también estudios centrados exclusivamente en población adulta.
Tras la eliminación de duplicados y la aplicación de los criterios de selección, se incluyeron 20 referencias que constituyen la base del presente artículo.
DESARROLLO
Fisiopatología:
Durante la vida fetal, el ductus arterioso se mantiene permeable gracias a la acción vasodilatadora de las prostaglandinas E2 (PGE2) y la prostaciclina (PGI2), producidas por la placenta y el propio tejido ductal, así como por la hipoxemia relativa del medio intrauterino1,6. El endotelio ductal expresa altas concentraciones de receptores EP4 para PGE2, lo que favorece la relajación del músculo liso ductal.
Al nacer, varios factores convergen para promover el cierre ductal: el incremento de la presión parcial de oxígeno (PaO2) estimula la contracción del músculo liso ductal a través de canales de potasio sensibles al oxígeno; la sección del cordón umbilical elimina la fuente placentaria de prostaglandinas; y la activación de los sistemas enzimáticos pulmonares degrada rápidamente las PGE2 circulantes2,7.
El cierre funcional se produce por constricción del músculo liso, generando isquemia de la pared ductal. Posteriormente, ocurre la remodelación anatómica mediada por proliferación de la íntima, fibrosis y formación del ligamento arterioso, proceso que se completa habitualmente durante las primeras 2 a 3 semanas de vida6.
En el prematuro, la inmadurez del músculo liso ductal, la mayor sensibilidad a prostaglandinas, la menor respuesta contráctil al oxígeno y los niveles elevados de óxido nítrico contribuyen a la persistencia del conducto4,8. El cortocircuito resultante de izquierda a derecha produce sobrecarga de volumen de las cavidades izquierdas, hiperflujo pulmonar y robo diastólico sistémico, con repercusión variable según la magnitud del shunt.
Presentación clínica:
La expresión clínica del DAP es variable y depende del tamaño del ductus, la relación entre las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas, y la edad gestacional del paciente9.
El hallazgo más característico en la exploración física es el soplo continuo (soplo en maquinaria de Gibson), audible en la región infraclavicular izquierda, con refuerzo sistólico. Sin embargo, en el neonato prematuro con resistencias pulmonares elevadas, este soplo clásico puede estar ausente, y el único hallazgo auscultatorio puede ser un soplo sistólico aislado o incluso la ausencia de soplo5,9.
Otros signos clínicos incluyen: pulsos periféricos amplios (pulsos saltones o en martillo de agua), presión de pulso amplia, precordio hiperactivo, taquicardia, taquipnea, dificultad para la alimentación, escasa ganancia ponderal y signos de insuficiencia cardíaca congestiva en casos de cortocircuito amplio5.
En el prematuro extremo, las manifestaciones pueden incluir dependencia prolongada de ventilación mecánica, episodios de apnea, acidosis metabólica y compromiso de la perfusión esplácnica con riesgo de enterocolitis necrotizante10.
Abordaje diagnóstico:
El diagnóstico del DAP se fundamenta en la sospecha clínica y se confirma mediante estudios de imagen. La ecocardiografía bidimensional con Doppler color y pulsado constituye el estándar de oro para el diagnóstico, la evaluación de la significación hemodinámica y el seguimiento evolutivo del ductus11,12.
Los parámetros ecocardiográficos que determinan la repercusión hemodinámica incluyen: el diámetro ductal (significativo cuando es mayor de 1,5 mm o superior a 1,4 mm/kg), la relación entre la aurícula izquierda y la raíz aórtica (AI/Ao > 1,4), la dirección y patrón del flujo ductal, el flujo diastólico en la aorta descendente (flujo reverso como indicador de robo diastólico) y la velocidad diastólica en la arteria cerebral media11.
La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia y signos de hiperflujo pulmonar, aunque carece de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico específico. El electrocardiograma puede evidenciar signos de sobrecarga ventricular izquierda en casos hemodinámicamente significativos. El cateterismo cardíaco se reserva actualmente para fines terapéuticos más que diagnósticos12,13.
Recientemente, los biomarcadores como el péptido natriurético tipo B (BNP) y su fracción aminoterminal (NT-proBNP) han demostrado utilidad como herramientas complementarias para evaluar la significancia hemodinámica del DAP y monitorizar la respuesta al tratamiento14.
Véase tabla 1 en anexos.
Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial del DAP debe considerar otras entidades que cursan con soplo continuo o con cortocircuito de izquierda a derecha. Entre las principales se incluyen: la ventana aortopulmonar, la fístula arteriovenosa coronaria, la comunicación interventricular con insuficiencia aórtica asociada, el tronco arterioso común, la colateral aortopulmonar y la fístula arteriovenosa sistémica5,15.
En el prematuro, es fundamental diferenciar el DAP hemodinámicamente significativo de otras causas de deterioro respiratorio y hemodinámico, como la sepsis neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria y la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido9,15.
Véase tabla 2 en anexos.
Estrategias terapéuticas:
El manejo del DAP ha experimentado una transformación significativa en las últimas décadas, transitando desde un abordaje quirúrgico predominante hacia estrategias escalonadas que priorizan la intervención mínima4,16.
Manejo conservador: El enfoque conservador o expectante se basa en la restricción hídrica, la optimización de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y el soporte hemodinámico. Estudios recientes sugieren que una proporción significativa de DAP, incluso de tamaño moderado, se cierra espontáneamente sin intervención farmacológica ni quirúrgica, particularmente en prematuros mayores de 28 semanas de gestación.
Tratamiento farmacológico: Los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) constituyen la piedra angular del tratamiento médico del DAP. La indometacina fue el primer fármaco utilizado con eficacia demostrada para el cierre ductal, con tasas de éxito del 70-80 %16,17. El ibuprofeno intravenoso ha demostrado eficacia comparable con menor nefrotoxicidad e incidencia de enterocolitis necrotizante17. Más recientemente, el paracetamol (acetaminofén) ha emergido como alternativa prometedora, con eficacia similar y perfil de seguridad favorable, constituyéndose en opción de primera línea en algunos centros, especialmente cuando existen contraindicaciones para los AINE clásicos.
Cierre quirúrgico: La ligadura quirúrgica mediante toracotomía posterolateral izquierda se reserva para los casos refractarios al tratamiento farmacológico o cuando existe contraindicación para el uso de inhibidores de COX. Aunque altamente efectiva (tasa de éxito >95 %), se asocia con morbilidad significativa, incluyendo inestabilidad hemodinámica posoperatoria, parálisis de cuerdas vocales y quilotórax.
Cierre por cateterismo intervencionista: El cierre percutáneo mediante dispositivos ofrece una alternativa menos invasiva con tasas de éxito superiores al 95 % y menor morbilidad que la cirugía18,19. Está indicado en lactantes mayores de 5-6 kg con anatomía favorable. Los avances recientes en dispositivos de bajo perfil han permitido extender esta técnica a neonatos de menor peso, con resultados alentadores. La aprobación del dispositivo Amplatzer Piccolo Occluder ha ampliado las posibilidades del cierre percutáneo en prematuros.
Véase tabla 3 en anexos.
Pronóstico y seguimiento:
El pronóstico del DAP depende de la edad gestacional, el tamaño del ductus, la oportunidad del diagnóstico y la respuesta al tratamiento. Los DAP pequeños y sin repercusión hemodinámica presentan excelente pronóstico, con altas tasas de cierre espontáneo o tras tratamiento farmacológico4.
En prematuros extremos con DAP grande, la persistencia del cortocircuito se asocia con mayor riesgo de displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, enterocolitis necrotizante y mortalidad neonatal.10,20 Sin embargo, estudios recientes han cuestionado la relación causal directa entre el DAP y algunas de estas complicaciones, sugiriendo que la prematuridad per se es un factor confusor significativo.
El seguimiento a largo plazo debe incluir evaluaciones ecocardiográficas periódicas, monitorización del desarrollo neuropsicomotor, vigilancia del crecimiento y evaluación de la función pulmonar, especialmente en pacientes que desarrollaron displasia broncopulmonar.20 En los pacientes sometidos a cierre percutáneo, se recomienda seguimiento ecocardiográfico a las 24 horas, al mes, a los 6 meses y al año del procedimiento para evaluar la posición del dispositivo y descartar shunt residual18,19.
DISCUSIÓN
El manejo del DAP en pediatría continúa siendo un tema de intenso debate en la comunidad neonatal y cardiológica. La principal controversia radica en determinar cuándo un DAP requiere intervención activa y cuál es la mejor estrategia terapéutica según el contexto clínico4,16.
La tendencia actual ha evolucionado hacia un enfoque más conservador, basado en la evidencia de que muchos DAP se cierran espontáneamente y que el tratamiento farmacológico profiláctico no ha demostrado mejoras significativas en los desenlaces a largo plazo. Ensayos clínicos recientes, como el estudio PDA-TOLERATE, han reforzado la postura de que la observación vigilante es una alternativa válida al tratamiento temprano agresivo en prematuros con DAP moderado16.
La incorporación del paracetamol al arsenal terapéutico ha representado un avance importante, particularmente en contextos donde los inhibidores clásicos de COX están contraindicados (trombocitopenia, insuficiencia renal, hemorragia activa)17. No obstante, la evidencia sobre su seguridad a largo plazo, especialmente en relación con el neurodesarrollo, aún es insuficiente.
El cierre percutáneo ha emergido como una alternativa segura y efectiva a la cirugía, y los avances en miniaturización de dispositivos están ampliando progresivamente sus indicaciones hacia neonatos de menor peso18,19. Sin embargo, la disponibilidad de centros con experiencia en cateterismo neonatal sigue siendo una limitante en muchos contextos.
Es fundamental que las decisiones terapéuticas se basen en la valoración integral del paciente, considerando no solo los parámetros ecocardiográficos, sino también los biomarcadores, el estado clínico global y las comorbilidades asociadas. La implementación de protocolos institucionales basados en la mejor evidencia disponible puede contribuir a estandarizar y optimizar el manejo del DAP.
CONCLUSIONES
El ductus arterioso persistente es una entidad frecuente en neonatología cuyo manejo ha evolucionado significativamente en las últimas décadas. Los puntos clave de esta revisión pueden resumirse en los siguientes aspectos:
La ecocardiografía Doppler es el método diagnóstico de elección, ya que permite no solo confirmar la presencia del ductus, sino también determinar su significancia hemodinámica, aspecto crucial para orientar la toma de decisiones terapéuticas.
El abordaje terapéutico debe ser individualizado, considerando la edad gestacional, el peso, la repercusión hemodinámica y las comorbilidades del paciente. La tendencia actual favorece un enfoque escalonado que inicia con manejo conservador, avanza hacia el tratamiento farmacológico cuando está indicado, y reserva los procedimientos invasivos para casos refractarios o con contraindicaciones específicas.
El cierre percutáneo representa una alternativa en expansión que ofrece ventajas sobre la cirugía en términos de menor morbilidad y recuperación más rápida. El seguimiento a largo plazo es esencial para todos los pacientes, independientemente de la estrategia terapéutica empleada, con especial atención al desarrollo neuropsicomotor y la función cardiopulmonar.
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ANEXOS
Tabla 1. Clasificación del ductus arterioso persistente según tamaño y repercusión hemodinámica:
| PARÁMETRO | DAP PEQUEÑO | DAP MODERADO | DAP GRANDE |
|---|---|---|---|
| Diámetro (mm) | < 1,5 | 1,5 – 3,0 | > 3,0 |
| Relación AI/Ao | < 1,4 | 1,4 – 1,6 | > 1,6 |
| Flujo diastólico aórtico | Anterógrado | Ausente/reducido | Reverso |
| Repercusión clínica | Asintomático | Síntomas leves-moderados | ICC, compromiso orgánico |
AI/Ao: relación aurícula izquierda/raíz aórtica; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva. Fuente: elaboración propia basada en referencias 11 y 12.
Tabla 2. Comparación de métodos diagnósticos del ductus arterioso persistente:
| MÉTODO | SENSIBILIDAD | ESPECIFICIDAD | DISPONIBILIDAD | OBSERVACIONES |
|---|---|---|---|---|
| Ecocardiografía Doppler | Alta (>95 %) | Alta (>95 %) | Alta | Estándar de oro; evalúa hemodinámica |
| Radiografía de tórax | Baja-moderada | Baja | Alta | Inespecífica; muestra cardiomegalia e hiperflujo |
| Electrocardiograma | Baja | Baja | Alta | Sobrecarga VI en DAP significativo |
| BNP / NT-proBNP | Moderada-alta | Moderada | Variable | Complementario; monitoreo de respuesta |
| Cateterismo cardíaco | Alta | Alta | Baja (centros especializados) | Reservado para intervencionismo terapéutico |
BNP: péptido natriurético tipo B; NT-proBNP: fracción aminoterminal del pro-BNP; VI: ventrículo izquierdo. Fuente: elaboración propia basada en referencias 11–14.
Tabla 3. Opciones terapéuticas para el ductus arterioso persistente y sus indicaciones:
| ESTRATEGIA | INDICACIÓN PRINCIPAL | EFICACIA | VENTAJAS | LIMITACIONES |
|---|---|---|---|---|
| Conservador | DAP pequeño; prematuros >28 sem | Cierre espontáneo: 40-70 % | No invasivo; sin efectos adversos farmacológicos | Incertidumbre temporal; riesgo de complicaciones |
| Indometacina | DAP hemodinámicamente significativo | 70–80 % | Amplia experiencia clínica | Nefrotoxicidad; reduccción flujo cerebral y mesentérico |
| Ibuprofeno | DAP hemodinámicamente significativo | 70–80 % | Menor nefrotoxicidad que indometacina | Riesgo de hipertensión pulmonar; ictericia |
| Paracetamol | Alternativa a AINE; contraindicaciones a COX | 60–80 % | Perfil de seguridad favorable; vía oral disponible | Datos a largo plazo limitados; hepatotoxicidad potencial |
| Ligadura quirúrgica | Fracaso farmacológico; contraindicación médica | >95 % | Altamente efectiva; cierre definitivo | Invasiva; morbilidad posoperatoria |
| Cateterismo percutáneo | Lactantes >5–6 kg; anatomía favorable | >95 % | Mínimamente invasivo; menor estancia hospitalaria | Requiere peso/tamaño mínimo; acceso vascular |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX: ciclooxigenasa; sem: semanas de gestación. Fuente: elaboración propia basada en referencias 16–19.
