Neumonía asociada a ventilación mecánica. Trabajo monográfico

7 abril 2024

AUTORES

  1. Raúl Grima Vela. Graduado en Enfermería. Quirófano general. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Elena Pérez Fuertes. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Obispo Polanco (Teruel).
  3. Sandra Reyes Zuara. Graduada en enfermería. Unidad de hospitalización de Cirugía general y Digestiva. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Isabel Reche Temprado. Graduada en Enfermería. Cirugía Cardiaca. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Esther Anglés Fernández. Graduada en enfermería. Servicio de urgencias. Hospital comarcal de Alcañiz (Alcañiz).
  6. Victoria Jiménez Soriano. Graduada en enfermería. Unidas de cuidados intensivos. Hospital Obispo Polanco (Teruel).

 

RESUMEN

Las infecciones nosocomiales (IN) son infecciones adquiridas por pacientes durante su tratamiento en un entorno hospitalario y que no estaban presentes en el momento del ingreso. A pesar de ser comunes, no se han erradicado en ningún hospital del mundo y representan una importante causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares. Surgieron con la creación de hospitales y se han investigado desde hace siglos, destacando avances como el lavado de manos por Semmelweis y los principios de asepsia de Lister.

En 1994, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias estableció la Encuesta Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (ENVIN) para registrar la incidencia de IN en unidades de cuidados intensivos (UCI) en hospitales españoles. Las principales IN analizadas incluyen neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), infecciones urinarias asociadas a sondas uretrales y bacteriemias relacionadas con catéteres vasculares.

En 2018, las IN más prevalentes en hospitales españoles fueron la NAVM y la infección urinaria asociada a sondas uretrales. La NAVM es una infección pulmonar común en pacientes intubados, causada por aspiración de microorganismos. Factores de riesgo incluyen coma, ventilación mecánica, y uso previo de antibióticos de amplio espectro.

La ventilación mecánica (VM) es crucial en el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria, con objetivos tanto fisiológicos como clínicos. La NAVM, que se desarrolla tras 48 horas de intubación, es una complicación grave que prolonga la estancia hospitalaria y aumenta los costos sanitarios.

La NAVM puede ser temprana o tardía, con diferencias en la mortalidad y en los patógenos asociados. El fenómeno se facilita por la eliminación de la barrera natural entre la orofaringe y la tráquea debido a la intubación, lo que permite la colonización bacteriana.

PALABRAS CLAVE

Intubación orotraqueal, unidad de cuidados intensivos, neumonía asociada al ventilador.

ABSTRACT

Nosocomial infections (IN) are infections acquired by patients during their treatment in a hospital setting and were not present at the time of admission. Despite being common, they have not been eradicated in any hospital worldwide and represent a significant cause of death after cardiovascular diseases. They emerged with the creation of hospitals and have been investigated for centuries, with notable advancements such as Semmelweis’s handwashing and Lister’s aseptic principles.

In 1994, the Spanish Society of Intensive Medicine, Critical Care, and Coronary Units established the National Survey of Nosocomial Infection Surveillance (ENVIN) to record the incidence of IN in intensive care units (ICUs) in Spanish hospitals. The main IN analyzed include ventilator-associated pneumonia (VAP), urinary tract infections associated with urethral catheters, and bloodstream infections related to vascular catheters.

In 2018, the most prevalent IN in Spanish hospitals were VAP and urinary tract infections associated with urethral catheters. VAP is a common lung infection in intubated patients, caused by the aspiration of microorganisms. Risk factors include coma, mechanical ventilation, and prior use of broad-spectrum antibiotics.

Mechanical ventilation (MV) is crucial in treating patients with respiratory failure, with both physiological and clinical objectives. VAP, which develops after 48 hours of intubation, is a serious complication that prolongs hospital stays and increases healthcare costs.

VAP can be early or late onset, with differences in mortality and associated pathogens. The phenomenon is facilitated by the removal of the natural barrier between the oropharynx and the trachea due to intubation, allowing bacterial colonization.

KEY WORDS

Orotracheal intubation, intensive care unit, pneumonia, ventilator-associated.

DESARROLLO DEL TEMA

Las infecciones nosocomiales (IN), según la OMS, “son infecciones contraídas por un paciente durante su tratamiento en un hospital u otro centro sanitario y que dicho paciente no tenía ni estaba incubando en el momento de su ingreso”1.

Son muy frecuentes y en ningún hospital del mundo se han erradicado, cada año millones de personas se ven afectadas por una IN. Tras las enfermedades cardiovasculares, las IN son la segunda causa de muerte2.

Las IN surgen con la creación de los hospitales. En 1740, Sir John Pringle desarrolla la teoría del contagio animado como responsable de las IN y establece el término “antiséptico”.

Más tarde, el primer estudio sobre las IN fue realizado por James Simpson, donde relacionó cifras de mortalidad por gangrena e infección tras amputación, con el tamaño del hospital y su masificación.

En 1861, Felipe Semmelweis consiguió disminuir la mortalidad de los pacientes con un correcto lavado de manos del personal asistencial.

Lord Joseph Lister en 1885 utilizando ácido carbólico dio origen a la asepsia, y estableció los principios de la antisepsia en cirugía3.

Desde entonces se han llevado a cabo muchas investigaciones, pero fue en 1994, cuando la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias gracias al Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (SEMICYUC-GTEI) llevaron a cabo el desarrollo de la Encuesta Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (ENVIN) para registrar la incidencia de IN producidas en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de hospitales españoles. Las IN que se analizan son: neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM); infecciones urinarias asociadas a sonda uretral; bacteriemias relacionadas con catéteres vasculares; bacteriemias secundarias a otro foco y bacteriemias de origen desconocido. Gracias al estudio de estas variables, se han puesto en marcha protocolos que se aplican en UCI como Neumonía Zero, Bacteriemia Zero e Infección del Tracto Urinario (ITU) Zero.

En el informe del 2018, las IN con más incidencia en los hospitales españoles son, en primer lugar, la neumonía asociada a ventilación mecánica, con un porcentaje de 30,47%. Casi en el mismo porcentaje, está la infección urinaria asociada a la sonda uretral, 30,23%. El resto de las infecciones nosocomiales con mayor relevancia son:4 bacteriemia secundaria a otro foco (16,98%), bacteriemia secundaria a catéter vascular (12,39%) y bacteriemia de origen desconocido (9,93%)4.

La neumonía es la infección de los pulmones. Es la principal infección de los pacientes intubados. Se produce por aspiraciones de microorganismos que colonizan en el tracto superior de la vía aérea. Los microorganismos más comunes son: Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli5.

Nuestro tracto respiratorio posee defensas naturales para proteger a los pulmones de una infección, por ejemplo: barreras anatómicas, como la laringe y la glotis; reflejo de la tos; secreciones; respuesta inmunitaria. Si estas defensas funcionan bien, los microbios son eliminados y se evita la infección pulmonar6.

Algunos factores de riesgo son coma, uremia, hipoalbuminemia, ventilación mecánica (VM), traqueostomía, sonda nasogástrica y el tratamiento previo con antibióticos de amplio espectro, aumentan la incidencia de padecer neumonía nosocomial en UCI7,8.

La ventilación mecánica (VM) tiene como fin reemplazar la función respiratoria de forma artificial cuando ésta trabaja. Su función principal es la oxigenación del paciente, facilitar el trabajo respiratorio y favorecer el intercambio de gases9,10.

En esa línea, podemos distinguir dos tipos de objetivos de la VM11,12:

Objetivos fisiológicos.

Actuar sobre el intercambio de gases.

  • Proporcionar ventilación alveolar adecuada.
  • Mejorar la oxigenación arterial.

 

Mantener el volumen pulmonar.

  • Conseguir una capacidad residual adecuada para impedir el colapso alveolar.
  • Conseguir una adecuada insuflación pulmonar al final de la inspiración.

 

Mantener el trabajo respiratorio.

Objetivos clínicos.

Revertir la hipoxemia.

Corregir la acidosis respiratoria.

Disminuir la disnea.

Prevenir atelectasias.

Prevenir la fatiga de los músculos accesorios.

Reducir la presión intracraneal.

Estabilizar la pared torácica.

Para ello, existen 2 tipos de ventilación mecánica:

– Ventilación mecánica invasiva (VMI): el respirador se acopla a una vía aérea artificial, como un tubo endotraqueal o una cánula de traqueostomía. Sus principales complicaciones son el uso del tubo endotraqueal, su inmovilización y el incremento de infecciones nosocomiales.

– Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): el respirador se conecta a una mascarilla que se ajusta perfectamente a la cara o a la nariz del paciente. Requiere menor sedación del paciente respecto a la VMI y no es tan lesiva con la vía aérea13.

Se denomina neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) a aquella neumonía que aparece 48 horas tras de la intubación orotraqueal14,15. NAVM es la IN con más prevalencia de los hospitales (30,47%).

Los pacientes que contraen NAVM permanecen ingresados, de media, 1 o 2 semanas más que los pacientes que no tienen NAVM, aumentando también los costes sanitarios. Su tasa de incidencia es de 5,87 infecciones por cada 1000 días de ventilación mecánica4.

Como antes hemos dicho, las infecciones suelen aparecer por la aspiración de microorganismos que colonizan la vía aérea. Cuando una persona está intubada, el tubo endotraqueal elimina la barrera natural entre la orofaringe y la tráquea y facilita el acceso de las bacterias a los pulmones. Éste fenómeno suele ocurrir mayoritariamente cuando los pacientes se encuentran en posición supina6.

Según su inicio, podemos clasificar la neumonía en dos tipos16:

– NAV de inicio temprano, que se produce en los primeros 4 días de intubación y tiene una baja mortalidad. Se relaciona con patógenos sensibles a antibióticos.

– NAV de inicio tardío, aparece pasados 5 días de intubación y se asocia a una elevada mortalidad. Se da en pacientes que han recibido antibioterapia previamente, lo que facilita la colonización5.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  16. Yao J, Guan S, Liu Z, Li X, Zhou Q, Xin M. Changes in immune indicators and bacteriologic profile were associated with patients with ventilator-associated pneumonia. Medicine. Abril de 2020;99(16): e19716

 

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