Neumonía

20 julio 2023

AUTORES

Álvaro Hernández Palacios. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Paula Sánchez Ríos. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Jessica Serrano Knodel. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Leticia Lezcano Villarte. Enfermera. Hospital Universitario de Guadalajara.
Marta Minguillón Enfedaque. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de origen infeccioso. Afecta a pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos y puede ocurrir fuera del hospital (NAC) o dentro de él (nosocomial). Las neumonías representan un problema de salud importante ya que afecta principalmente a niños menores de 5 años y adultos mayores de 65 años, aunque puede presentarse a cualquier edad. Los profesionales de enfermería desarrollan un papel fundamental en la prevención y cuidados de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Neumonía adquirida en la comunidad, neumonía nosocomial, cuidados de enfermería, prevención, incidencia y tratamiento de la neumonía.

ABSTRACT

Pneumonia is an acute inflammatory process of the lung parenchyma of infectious origin. It affects immunocompetent or immunosuppressed patients and can occur outside the hospital or within it (nosocomial). Pneumonia represents an important health problem since it mainly affects children under 5 years of age and adults over 65 years of age, although it can occur at any age. Nursing professionals play a fundamental role in disease prevention and care.

KEY WORDS

Community-acquired pneumonia, nosocomial pneumonia, nursing care, prevention, incidence and pneumonia treatment.

INTRODUCCIÓN

Concepto de neumonía: proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar distal a los bronquios terminales producido por: infecciones, agentes químicos, físicos y fenómenos inmunológicos¹.

La neumonía en España tiene una incidencia de 1,62 casos por cada 1.000 habitantes. Es más frecuente en invierno y en mayores de 65 años. Ingresan en el hospital alrededor de un 25% y de los pacientes que acuden a urgencias, lo hacen un 61% y cerca de un 9% de estos, lo hacen en UCI. La estancia media es de 11,7 días y ocasiona un promedio de inactividad de 23 días. La mortalidad en pacientes ambulatorios es menor del 5 %, en pacientes hospitalarios en sobre el 12 % y casi el 40% en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)².

La neumonía puede estar causada por bacterias, virus y hongos, pero el Streptococcus pneumoniae es el germen más frecuente (60% de los casos) y el que conlleva mayor mortalidad.

En pacientes ambulatorios los más frecuentes son: Mycoplasma pneumoniae, virus y Chlamydia pneumoniae; en pacientes hospitalarios: las enterobacterias, la Legionella y el Haemophilus influenzae; y en los ingresados en UCI: el neumococo, la Legionella, las enterobacterias y el Staphylococcus aureus³.

Factores de riesgo⁴:

Edad avanzada: en mayores de 65 años, mayor probabilidad (5 a 6 veces mayor que el resto de la población, 10 casos de cada 1000 habitantes al año y en mayores de 85 años, 29,4 casos de cada 1000 habitantes.
Consumo de tabaco: provoca un agravamiento de la enfermedad. El riesgo aumenta con los cigarrillos diarios consumidos.
Enfermedades graves (cardiovasculares, diabetes mellitus, hepatopatía, insuficiencia renal).
Obstrucción de la vía aérea.
Enfermedad estructural pulmonar (bronquiectasia, fibrosis quística).
Gripe previa.
Aspiración: cuando las bacterias que entran en el tubo digestivo y la orofaringe (inocuas) viajan a los pulmones, provocando una infección. Personas con problemas de esófago, que tienen disminuido el reflejo de la tos, que tienen problemas en la deglución, tendrán más probabilidad de padecerla.
Inmovilidad prolongada.
Malnutrición. Un sistema inmunitario deficiente favorecerá la aparición de la enfermedad.
Inhalación: es la forma de transmisión más habitual. El agente patógeno se queda atrapado en gotitas de saliva que son expulsadas al hablar, estornudar, tose, quedando suspendidas en el aire, cuando otra persona entra en contacto con esas gotitas (inhala) y si, su sistema inmunológico no está preparado para atacar a ese agente infeccioso, se produce la infección.

Tipos de neumonía:

Según el lugar de adquisición:

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es el tipo más común. Se adquiere fuera del ambiente hospitalario.
Neumonía nosocomial (NN), se presenta en las 48-72 horas tras el ingreso hospitalario o 48 horas tras haber dejado el hospital. Su etiología es diferente de la NAC y tiene peor pronóstico. (Globalmente es la segunda causa de infección hospitalaria tras la infección urinaria y la primera causa de infección en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Neumonía en pacientes inmunodeficientes: la inmunodeficiencia es un factor que favorece el desarrollo de neumonía. Este tipo suele estar causada por patógenos poco frecuentes como hongos. Se da en personas con inmunodepresión farmacológica y con SIDA.

Según el agente causal que la produce:

Bacterianas, producida por bacterias.
Víricas, producida por virus.
Micóticas, por hongos.

Diagnóstico clínico:

El diagnóstico de neumonía consiste en fiebre (mayor de 38º), sintomatología respiratoria variable y anormalidades en la radiografía de tórax⁵.

La fiebre aparece en la mayoría de los pacientes, la mayoría presentan taquipnea, por encima de 20 respiraciones por minuto, los síntomas respiratorios son: tos, expectoración, disnea y dolor pleurítico.

La radiografía de tórax, posteroanterior y lateral, es fundamental para establecer el diagnóstico, ya que los síntomas son similares en la bronquitis aguda y otras enfermedades no infecciosas y se observa una condensación alveolar única, parcheada (bronconeumonía o infiltrados intersticiales).

Tomar muestras del esputo para cultivo antes de comenzar con los antibióticos.

Realizar antígenos microbianos en orina (neumococo y legionella), frotis nasofaríngeo para virus respiratorios, recuento de leucocitos: tiende a haber un elevado número de leucocitos >30.000 y gasometría arterial: consiste en extraer sangre arterial para conocer el valor del pH, bicarbonato, concentración de O₂ y CO_2.

Tratamiento:

Inicialmente el tratamiento es empírico, depende de la gravedad del paciente y de la etiología. Por eso se establecen tres grupos⁶:

Grupo 1: Tratamiento domiciliario o ambulatorio para pacientes que no requieren de ingreso hospitalario.
Grupo 2: Tratamiento para pacientes hospitalizados.
Grupo 3: Tratamiento en la UCI.

Se establece un tratamiento empírico inicial recomendado, que se debe iniciar precozmente, en menos de 4-8 horas después del diagnóstico, así se consigue disminuir la estancia hospitalaria y la mortalidad del paciente, sería un antibiótico para etiologías como S pneumoniae, conocida como neumococo, el fármaco sería amoxicilina en elevadas dosis (1g/8h).

Un tratamiento generalizado en los pacientes sería tomar abundantes líquidos, descanso en cama mientras se tenga fiebre, antipiréticos para combatir dicha fiebre, analgésicos para el dolor pleurítico, y antitusígenos para la tos no productiva.

Los pacientes ingresados pueden necesitar oxigenoterapia para mantener una SpO₂ ≥ 90% o PaO₂ > 60 mmHg, ventilación mecánica, fármacos vasoactivos y reposición de líquidos y el paciente ingresado en la UVI, ventilación mecánica.

La evolución de los pacientes pasa por tres periodos:

Inestabilidad clínica: desde el comienzo del tratamiento hasta el inicio de la mejoría (3 días), salvo que el paciente empeore, no se debe modificar el tratamiento.
Mejora clínica inicial: donde mejoran los signos, síntomas y alteraciones de laboratorio de 24-48 horas.
Mejora clínica definitiva: a partir del 5º día, la mejoría inicial es evidente.

Duración del tratamiento: para la neumonía de tratamiento domiciliario o ambulatorio de 7-10 días, 10-14 días para las neumonías en el hospital y 10-14 días para la neumonía en UCI.

OBJETIVOS

Conocer más sobre la neumonía.
Papel que desempeña el enfermero/a en el cuidado de los pacientes.
Cómo prevenir la neumonía.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión de diferentes artículos científicos sobre la neumonía, medidas preventivas frente a la neumonía y los cuidados que desarrollan las enfermeras/os. Hemos leído profundamente los artículos recopilados, y el criterio para elegirlos ha sido: Idioma español o inglés, artículo científico, tema relacionado con la neumonía, publicado después del 2010, texto completo.

RESULTADOS

La medida preventiva más eficaz es la vacunación, enfermería es el motor fundamental en la promoción de la salud y concretamente en la profilaxis vacunal. Los especialistas de la Sociedad de Neumología y cirugía torácica (SEPAR) nos indican que las vacunas son la mejor medida de prevención contra las infecciones, por lo tanto, la enfermera/o de atención primaria tiene una responsabilidad y un papel activo en la captación de las personas a partir de 65 años (deberían recibir una dosis de vacuna antineumocócica)⁷.

Vacuna antineumocócica: El Streptococcus pneumoniae conocido como neumococo, es una bacteria que tiene, aproximadamente, 98 tipos diferentes y causa el 50% de los casos de neumonía, con mortalidad de 1 de cada 20 personas que la contraen, además de otras, como la meningitis. La OMS considera fundamental y prioritaria la vacunación frente al neumococo de forma universal en todos los países, ya que es la primera causa de muerte prevenible con la vacunación en el mundo. El enfermero/a será la encargada de la administración de la vacuna, por ello conocerá sus indicaciones, forma de administración, dosis y reacciones adversas. Existen dos tipos de vacunas antineumocócicas:
Vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (VNP-23): protege frente a 23 serotipos de neumococo (entre los que se encuentran el 90% de los que causan infecciones graves). Resulta efectiva en la mayoría de los adultos sanos a las 2-3 semanas de su administración, pero tiene el inconveniente de que en niños menores de 2 años, ancianos muy ancianos y pacientes con enfermedades crónicas prolongadas puede no responder adecuadamente la vacuna y proporciona una protección poco duradera (alrededor de 5 años en adultos sanos).
Vacuna antineumocócica conjugada heptavalente (VNC7): protege frente a 7 serotipos de neumococo (los que con mayor frecuencia producen enfermedad invasora en la primera infancia), tiene utilidad en la prevención de la enfermedad neumocócica en las primeras etapas de vida, proporcionando protección a largo plazo. Esta vacuna ha demostrado su eficacia en la prevención de la enfermedad neumocócica invasora (97% para meningitis e infección de la sangre), parte de las neumonías y protección moderada frente a la otitis media aguda causada por el neumococo.
Vacuna antigripal o vacuna contra la gripe (influenza): En España el brote de gripe sucede en los meses de invierno, afecta el 1-5% de la población, y al 40-50% de las personas mayores de 65 años. Está demostrado que su eficacia es elevada: 70-90% en menores de 65 años y 58% en mayores de 65 años. Su efectividad también dependerá de la virulencia del virus y de las cepas que contenga la vacuna.

La vía de administración más común es la intramuscular (IM). Las dosis varían en función de la edad del paciente:

De 6m a 3 años: 1 ó 2 dosis de 0,25 ml con un intervalo de 4 semanas.
De 3 años a 9 años: 1 ó 2 dosis de 0,5 ml.
Mayores de 9 años: 1 dosis de 0,5 ml.
Adultos:1 dosis de 0,5 ml.

La OMS publica, con periodicidad semestral (febrero para el hemisferio norte y septiembre para el sur), las recomendaciones sobre la composición que debe tener la vacuna para cada hemisferio, pudiendo estas coincidir o no, en función de las circunstancias epidemiológicas.

Otras medidas preventivas⁸:

Medidas de higiene: lavado de manos, uso de mascarillas.
Dejar de fumar. El consumo de tabaco aumenta por 4 el riesgo de padecer neumonía frente a los no fumadores.
Reducir el consumo de bebidas alcohólicas.
Alimentación adecuada. La buena alimentación es muy importante para prevenir infecciones.
Controlar los factores ambientales: minimizar la exposición a corrientes de aire, lugares contaminados.
Evitar el contacto con personas enfermas.
La higiene bucal adecuada evitará que los microorganismos de la boca lleguen a los pulmones cuando ocurren microaspiraciones.

Los cuidados de enfermería en pacientes hospitalizados por neumonía son:

Cuidados respiratorios.

La neumonía, al tratarse de una infección con condensación en uno o más lóbulos pulmonares, el paciente presentará una tos seca, dolor pleural y disnea. Enfermería desempeña una función muy importante encaminada a la planificación de los cuidados que recibirá el paciente.

Podemos destacar entre los cuidados respiratorios⁹:

Fisioterapia respiratoria: “hace referencia al conjunto de técnicas físicas encaminadas a eliminar las secreciones de la vía aérea y mejorar la ventilación pulmonar”.

Los objetivos son: Facilitar la eliminación de secreciones, desprender y desplazar las secreciones adheridas a las paredes bronquiales, así podrán ser movilizadas y expulsadas por el paciente.

El tratamiento fisioterápico consistirá en ejercicios respiratorios localizados, percusiones, vibraciones y drenaje postural.

Ejercicios respiratorios. La enfermera/o una vez que el paciente esté sentado, le indicará que tiene que realizar una inspiración máxima sostenida, seguida de una espiración lenta pasiva. El ejercicio se realizará unas 3 o 4 veces.
Drenaje postural, se realizará 3 veces al día durante 20 minutos. Facilita el drenaje gravitacional adoptando posturas diversas que verticalizar las vías aéreas de cada segmento o lóbulo pulmonar, movilizando las secreciones del paciente.
Percusión, golpeteo repetido con la mano hueca, comenzando por la base pulmonar con movimientos ascendentes, el paciente debe estar colocado en decúbito lateral, luego se cambiará al otro costado, la enfermera controlará que realice una inspiración profunda y una espiración lenta.
Vibración torácica, se realiza con las manos o puntas de los dedos, sobre la pared torácica, sin despegarlas, durante la espiración se generará una vibración.
Aspirado de secreciones: El objetivo es eliminar las secreciones que puedan obstruir la vía aérea, para mejorar la ventilación pulmonar.

La enfermera/o debe preparar al paciente: proporcionándole intimidad, informándole sobre el procedimiento que se le va a realizar y solicitar su colaboración. Además, lo colocará en la posición adecuada:

Si está consciente, en posición semifowler, cuello en hiperextensión para la aspiración nasal y con la cabeza girada hacia un lado en la aspiración vía oral.

Si está inconsciente, en posición decúbito lateral, hacia nosotros para así, evitar la caída de la lengua hacia atrás y que obstruya la vía aérea.

Durante la aspiración, la enfermera/o animará al paciente a que respire profundamente y tosa entre cada aspiración, utilizará sonda nueva para cada aspiración, observará la posible aparición de signos de hipoxia, hemorragia, arritmias.

Administración de oxígeno, el objetivo es administrar al paciente oxígeno en concentraciones inferiores al 40% para mantener una oxigenación adecuada a sus necesidades.

Los sistemas de administración de oxígeno más estándares son: sistema de bajo flujo (cánula nasal, máscara simple) y sistema de alto flujo (mascarilla Venturi)¹⁰.

El procedimiento a realizar por la enfermera/o será el siguiente:

Lavado de manos.
Informar al paciente y/o familiar del procedimiento a realizar.
Mantener en posición semisentado de manera cómoda para favorecer la mecánica ventilatoria.
Evitar un ambiente que altere o aumente la ansiedad del paciente.
Seguir el protocolo de colocación en gafas nasales, máscara de oxígeno o mascarilla Venturi.
Comprobar al menos una vez por turno que la concentración de O₂ administrada corresponde con la prescrita.
Vigilar los signos vitales.
Vigilar signos de toxicidad por O_2.
Comprobar que no existan acodaduras en el sistema.
Comprobar que no existan secreciones en el sistema que impidan la salida del flujo de O_2.
Observar los puntos de apoyo de la mascarilla o cánula.
Mantener la humidificación.
Cuidados nutricionales:

El enfermo de neumonía normalmente presenta deshidratación, dificultad para masticar y deglutir (personas mayores) y falta de apetito, por tanto, los cuidados de enfermería irán relacionados a mantener la hidratación y adecuada ingesta de calorías¹¹.

Hidratación: a las personas >65 años hay que realizarles un control más estricto ya que son más sensibles a las pérdidas de líquidos (sudoración e hiperventilación). Es importante realizar un balance hídrico diario para garantizar un correcto aporte de líquidos. Un exceso de líquidos generará un edema alveolar, pudiendo agravar la neumonía.
Soporte nutricional: una alimentación adecuada favorece el sistema inmune, evitando el riesgo de infecciones. El apoyo nutricional está indicado en personas que tienen problemas para la ingesta oral o presentan desnutrición previa a la neumonía. En estos casos se dispone de métodos alternativos como la nutrición enteral (las sustancias nutritivas se administran por vía oral, sonda nasogástrica y yeyunostomía) y nutrición parenteral (se administran por vía intravenosa aminoácidos, vitaminas, proteínas y minerales).
Cuidados para mejorar la movilidad:

La movilidad en los pacientes con neumonía disminuye por el malestar, dolor y disnea. Los cuidados enfermeros irán encaminados a promover la movilidad del paciente.

El personal de enfermería procurará cambios de postura de manera frecuente, sobre todo si el paciente no se mueve de manera voluntaria o es paciente encamado, para evitar la acumulación de secreciones en la misma zona, por lo tanto, el personal de enfermería realizará las siguientes intervenciones: animar a que los pacientes aumenten su actividad física poco a poco, apoyo psicológico y animar a las realización de todos los ejercicios pautados.

CONCLUSIÓN

La neumonía está considerada como una de las cinco enfermedades que tienen mayor tasa de mortalidad en el mundo afectando a personas > de 65 años y con patologías crónicas, la vacunación es la medida preventiva más eficaz (vacuna antineumocócica y antigripal). Para que el sistema inmune funcione correctamente y disminuyan las complicaciones y la tasa de mortalidad en pacientes con neumonía es necesaria una correcta alimentación, comenzar a moverse desde el primer día y de forma gradual es muy importante para la curación de la enfermedad. El S pneumoniae, conocido como neumococo es el principal responsable de la enfermedad, causando la muerte a 1 de las 20 personas que contraen neumonía.

BIBLIOGRAFÍA

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