Neumonitis por hipersensibilidad por humidificador ultrasónico.

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.14.57.001

AUTORES

1. Marta Martín Lana. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
2. Guillermo Samuel Loscertales Vacas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
3. Xunxiao Lin. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
4. Ana García Esteban. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
5. Lucía Elosua Prats. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
6. Patricia Iñiguez de Heredia Monforte. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.

RESUMEN

La neumonitis por hipersensibilidad (NH) es una enfermedad intersticial causada por una sensibilización a un antígeno inhalado, que produce una reacción inmunológica en el parénquima pulmonar. Existen cientos de factores etiológicos conocidos causantes de NH.

Se presenta un caso de NH en un varón que presenta episodios de disnea, tos y fiebre tras la exposición repetida a un humidificador ultrasónico domiciliario con recuperación y desaparición de la clínica tras la retirada del mismo.

El diagnóstico de la NH se basa en la realización de una anamnesis detallada y completa de la exposición antigénica junto con hallazgos radiológicos, linfocitosis en el lavado broncoalveolar (LBA) y hallazgos histopatológicos.

La identificación y evitación de los antígenos y la educación del paciente en evitar la exposición antigénica es el principal objetivo del tratamiento de la NH.

PALABRAS CLAVE

Neumonitis por hipersensibilidad, humidificador ultrasónico.

ABSTRACT

Hypersensitivity pneumonitis (HP) is an interstitial disease caused by sensitization to an inhaled antigen, which produces an immunological reaction in the lung parenchyma. There are hundreds of known etiologic factors responsible for HP.

A case report of HP is presented in a man who presented episodes of dyspnea, cough and fever after repeated exposure to a home ultrasonic humidifier with recovery and disappearance of symptoms after its removal.

The diagnosis of HP is based on a detailed and complete history of antigenic exposure together with radiological findings, lymphocytosis in bronchoalveolar lavage (BAL) and histopathological findings.

The identification and avoidance of antigens and the education of the patient in avoiding antigen exposure is the main aim of HP treatment.

KEY WORDS

Hypersensitivity pneumonitis, ultrasonic humidifier.

INTRODUCCIÓN

La neumonitis por hipersensibilidad (NH), también denominada alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad intersticial causada por una sensibilización a un antígeno inhalado, que produce una reacción inmunológica en el parénquima pulmonar¹. Se produce en individuos susceptibles tras la exposición repetida al antígeno. Existen cientos de factores etiológicos conocidos causantes de neumonitis por hipersensibilidad². Entre ellos microorganismos que colonizan sistemas de agua³, como depósitos de agua caliente, humidificadores ultrasónicos^4,5,6, vaporizadores de aire frío, jacuzzis, piscinas o spas.

Aunque la NH se asocia con un agente desencadenante, es posible, a pesar de realizar una evaluación exhaustiva no identificar la exposición. Esto, junto a una clínica inespecífica, puede llevar a infradiagnosticar o realizar un diagnóstico erróneo, lo que puede afectar negativamente a la progresión de la enfermedad y a la supervivencia.

En pacientes con diagnóstico reciente se recomienda clasificar la NH en fibrótica o no fibrótica según los hallazgos en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) y se ha propuesto un algoritmo diagnóstico de la NH basado en la incorporación de imágenes de TCAR, evaluación de la exposición, linfocitosis en el LBA y hallazgos histopatológicos^7,8.

En los casos de NH con síntomas leves o transitorios se recomienda evitar completamente la exposición al antígeno responsable. En los casos con síntomas persistentes o deterioro de la función pulmonar evitar los antígenos continúa siendo la intervención más importante. La adición de corticoides orales puede acelerar la mejoría de las manifestaciones clínicas y funcionales^2,9.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 40 años, trabaja como ingeniero industrial, exfumador de 8-10 cig/día, con antecedentes de rinoconjuntivitis alérgica. Convive con dos gatos. Sin tratamiento médico domiciliario habitual.

El paciente presentó un ingreso hospitalario por infección respiratoria por SARS-CoV2 y otro ingreso posterior al mes por hiperreactividad bronquial secundaria a infección respiratoria por Rhinovirus. Tras este ingreso se decidió seguimiento en consultas para estudio, por sospecha de asma.

Nuevo ingreso al mes por dolor torácico de características pleuríticas, tos seca, disnea, fiebre de 39ºC y vómitos de 24 horas de evolución. En este último mes había acudido a urgencias en tres ocasiones por episodios de inicio súbito de inestabilidad, disnea, tos seca y fiebre de 38ºC, diagnosticándose de infección respiratoria dado antecedentes previos. En la analítica destacaba una leucocitosis con elevación de reactantes de fase aguda, hipoxemia y una radiografía de tórax sin hallazgos patológicos con mejoría de la clínica tras 24-48 horas de tratamiento con antibioterapia, broncodilatadores y corticoides sistémicos.

En la exploración física destacaba una SatO2 91% basal con taquipnea a 24 rpm. Regular estado general y fiebre de 38.1ºC. Auscultación cardíaca normal y auscultación pulmonar con crepitantes finos bibasales.

El paciente ingresó en planta donde permaneció estable hemodinámicamente y con mejoría de los síntomas tras 24 horas de tratamiento.

Analíticamente presentaba 17.700 leucocitos/mm3 (neutrófilos 96%) con una proteína C reactiva de 56 mg/dl y un DD de 719 ng/FEUml.

En la radiografía de tórax no se evidencian alteraciones (ver imagen 1). Se realizó un TC de arterias pulmonares sin evidenciar defectos de repleción sugestivas de tromboembolismo pulmonar, con atelectasias posterobasales bilaterales, y un tenue patrón en vidrio deslustrado bilateral (ver imagen 2). En el PET-TC ausencia de focos hipermetabólicos sugestivos de infección o malignidad.

Las serologías y el estudio microbiológico que incluía hongos, bacterias y virus fueron negativos. Fibrobroncoscopia con broncoaspirado negativo y lavado broncoalveolar (LBA) con un recuento de linfocitos del 27% y un cociente CD4/CD8 de 0.8. El estudio de autoinmunidad y las precipitinas, que incluía IgG específica frente a suero de aves, hongos y otros antígenos fueron normales. Ig E de 386 UI/ml, resto de inmunoglobulinas normales.

Se realizó un estudio de función respiratoria con los siguientes resultados: FEV1 4650 ml (92%), FVC 3710 ml (92%), FEV1/FVC 79, prueba broncodilatadora negativa, FENO14 ppb, DLCO 73%, TLC 6020 ml (87%). Prueba de marcha y ecocardiograma normales.

Ante la ausencia de etiología causal del cuadro se interrogó al paciente sobre exposiciones ambientales, entorno en el hogar, el trabajo y las actividades de ocio, posibles contactos con animales o inhalaciones (vapores o aerosoles), relacionando finalmente los episodios de nuestro paciente con los días en los que había dormido en la habitación de su hija con un humidificador ultrasónico.

Se enviaron muestras del agua del humidificador al laboratorio de microbiología y no se logró aislamiento microbiológico. No se realizó prueba de provocación inhalada específica, procediendo a la retirada domiciliaria del humidificador. Desde entonces, el paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista respiratorio.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

En la literatura hay descritos numerosos casos de neumonitis por hipersensibilidad^4,5,6, el primero fue descrito en 1970. La utilización de humidificadores para optimizar los niveles de humedad en el aire evitando los ambientes secos es una práctica habitual y creciente en los domicilios. El agua estancada y la falta de limpieza de estos dispositivos favorece el crecimiento de microorganismos, que, al dispersarse en forma de vapor, da lugar a la sensibilización del antígeno inhalado y a la aparición de NH.

Como hemos dicho, aunque la NH se asocia con un agente desencadenante, es posible, no identificar la exposición. Esto, junto a una clínica inespecífica, como en nuestro caso, puede llevar al diagnóstico erróneo de una infección respiratoria vírica. Por ello, en los pacientes con sospecha de NH el diagnóstico se basa en realizar un completo y detallado historial de exposiciones con el tipo, extensión y relación temporal de la exposición, lo que permite junto a una exposición identificable realizar un diagnóstico preciso.

Las manifestaciones clínicas de la NH son variables. Algunos pacientes pueden presentar disnea, sibilancias, tos, fiebre y malestar general con una relación temporal con la exposición al antígeno y con una duración variable de los síntomas, y otros pacientes desarrollan síntomas más insidiosos durante meses o años debido a una exposición continua o recurrente de menor grado.

La determinación de IgG sérica contra varios antígenos sospechosos es una opción disponible, pero el valor de los resultados es limitado porque no existe representación de muchos antígenos y las personas expuestas que no presentan enfermedad a menudo dan positivo⁷.

La presencia de fibrosis en las pruebas de imagen o en la histopatología es el principal determinante del pronóstico por lo que las nuevas guías clínicas clasifican la NH en no fibróticas (inflamatorias) o fibróticas (inflamatoria más fibróticas o puramente fibróticas), dejando atrás la clásica clasificación según la presentación clínica (aguda, subaguda y crónica)^{1, 7,8} y proponen un algoritmo diagnóstico de la NH basado en la incorporación de imágenes de TCAR, evaluación de la exposición, linfocitosis en el LBA y hallazgos histopatológicos ^7,8.

Los hallazgos del TCAR característicos de la NH no fibrótica son los nódulos centrolobulillares, el vidrio deslustrado o el patrón en mosaico, mientras que son indicativos de NH fibrótica uno o más de los siguientes: patrón reticular o en vidrio esmerilado asociado con bronquiectasias de tracción, panalización y pérdida de volumen pulmonar. Varios estudios demuestran que la presencia o ausencia de fibrosis pulmonar proporciona información importante para el pronóstico⁸. En nuestro caso, el paciente presentaba un patrón en vidrio deslustrado bilateral con ausencia de fibrosis, indicativo de factor de buen pronóstico.

Cuando los hallazgos en el TCAR son típicos o compatibles con la NH y se identifica una exposición antigénica se recomienda realizar una fibrobroncoscopia con LBA, caracterizado por un aumento porcentual de linfocitos >20-30%, que son predominantes CD8, con un cociente CD4/CD8 menor a 1, lo que aumenta la fiabilidad diagnóstica. También, debe realizarse cuando la exposición antigénica y los hallazgos radiológicos son discordantes, ya que podemos excluir diagnósticos alternativos como la fibrosis pulmonar idiopática cuando existe una linfocitosis > 40%. Ante imágenes radiológicas en TCAR indeterminadas o ausencia de exposición, la linfocitosis en el BAL tiene una fiabilidad baja^1,8.

En nuestro caso, a pesar, de que los hallazgos del TCAR eran indeterminados para NH, el antecedente de exposición antigénica, la linfocitosis en el LBA y la desaparición de la clínica tras la retirada del humidificador orientan hacia el diagnóstico de NH. El diagnóstico en las formas no fibróticas de NH es más sencillo, sobre todo, si el paciente ha sufrido más de una recaída tras la exposición a la fuente antigénica. En las formas fibróticas resulta más complicado y un diagnóstico de certeza sólo se puede realizar si se cumplen los criterios descritos por Raghu y cols⁷, teniendo la biopsia de pulmón un papel fundamental en la determinación diagnóstica de la NH. Una evaluación multidisciplinar ayuda a establecer el nivel de confianza antes de determinar la necesidad de más procedimientos durante el proceso diagnóstico, ya que tienen diferente rendimiento diagnóstico y debe sopesar el riesgo-beneficio⁸.

Las nuevas guías recomiendan no realizar pruebas de provocación por inhalación específica en pacientes con sospecha de NH para confirmar el diagnóstico por la falta de preparaciones de antígeno estandarizadas y validadas para la mayoría de antígenos inhalados, la falta de técnicas de provocación estandarizadas y la ausencia de criterios validados para definir una respuesta positiva⁸.

Dada la importancia pronóstica de la identificación y evitación de los antígenos, la vigilancia de la exposición y la educación del paciente centrada en la evitación de antígenos es el pilar del tratamiento de la NH. La mejoría clínica junto a los datos disponibles, radiológicos, laboratorio, LBA, orientan hacia el diagnóstico de NH. La mejoría clínica respalda, pero no confirma el diagnóstico de NH y se produce con mayor frecuencia en las NH no fibróticas, mientras que la falta de respuesta al tratamiento es común en la NH fibrótica, por lo que no se puede excluir el diagnóstico de NH.

Los glucocorticoides están indicados en pacientes con síntomas persistentes, alteración de las pruebas de función respiratoria, hipoxemia o afectación radiológica extensa. Un estudio retrospectivo reciente ha demostrado su eficacia⁹. Experiencias observacionales en la forma fibrosa han demostrado que los glucocorticoides pueden ser eficaces. La dosis inicial habitual es el equivalente a 0,5 mg/kg de prednisona al día (hasta 30 mg/día) durante cuatro a ocho semanas, seguida de una reducción gradual 10 mg/día a los tres meses¹, teniendo en cuenta los posibles efectos adversos en los tratamientos prolongados.

Se han utilizado diferentes agentes inmunosupresores como la azatioprina y micofenolato mofetilo en pacientes con NH fibrótica y que no responden a la eliminación del antígeno y al uso de glucocorticoides sistémicos, pero se necesitan más ensayos clínicos^10,11. El trasplante de pulmón es una opción en pacientes con NH fibrótica avanzada con evolución progresiva a pesar del tratamiento¹².

BIBLIOGRAFÍA

1. Salisbury ML, Myers J, Belloli EA, Kazerooni E, Martinez FJ. Diagnosis and treatment of fibrotic hypersensitivity pneumonia. Where we stand and we need to go. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 196 (6): 690-699.
2. Vasakova M, Morell F, Walsh S, Lesli K, Raghu G et al. Hypersensitivity pneumonitis: Perspectives in diagnosis and management Am J Respir Crit Care Med. 2017; 196:680.
3. Rose CS. Water-related lung diseases. Occup Med 1992; 7:271.
4. Suda T, Sato A, Ida M, Gemma H, Hayakawa H, Chida K. Hypersensitivity pneumonitis associated with home ultrasonic humidifiers. Chest 1995; 107:711-7.
5. Kane GC, Marx JJ, Prince DS: Hypersensitivity pneumonitis secondary to Klebsiella oxytoca. A new cause of humidifier lung. Chest 1993; 104:627.
6. Utsugi H, Usui Y, Nishihara F, Kanazawa M, Nagata M. Micobacterium gordonae-inducer humifier lung. BMC Pulmonary Medicine (2015) 15:108.
7. Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, Meyers JL, Kreuter M et al. Diagnosis of hipersensitivity pneumonitis in adults. Am J Respir Crit Care. 2020; 202(3): e36-e69.
8. Fernández Pérez ER, Travis WD, Lynch DA, Brown KK; Johannson KA, Selman M et al. Diagnosis and evaluation of hipersensitivity penumonitis in adults. AJRCCM. 2020;202 (3): e97-e156.
9. Ejima M, Okamoto T, Suzuki T, Anzai T, TakahashiK, et al. Efficay of treatment with corticosteroids for fibrotic hypersensitivity pneumonitis: a propensity score-matched cohort análisis. BMC Pulm Med. 2021; 21:243.
10. Morisset J, Johannson KA; Vittinghoff E, Aravena C, Elicker BM. Use of mycophenolate mofetil or azathioprine for the management of chronic hipersensitivity pneumonitis. Chest. 2017; 151:619.
11. Adegunsove A, Oldham JM, Fernández ER, Hamblin M, Patel N et al. Outcomes of immunosuppressive therapy in chronic hypersensitivity pneumonitis. ERJ Open Res 2017; 3. Ç
12. Kern RM, Singer JP, Koth L, Mooney J, Golden J et al. Lung transplantation for hipersensitivity pneumonitis. Chest. 2015; 147:1558.

ANEXOS

IMAGEN 1: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.

IMAGEN 2: TC TÓRAX CON CONTRASTE.