Neuralgia del nervio occipital.

17 marzo 2024

AUTORES

  1. Juan Andrés Passarino Iglesias. Residente de 4º año. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
  2. Laura Maria Agud Sanz. Enfermera. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Avda. San Juan Bosco, 15 50009 Zaragoza.
  3. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Area. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
  4. Victor Pé De La Riva. Residente de 4º año. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).

 

RESUMEN

La neuralgia occipital incluye la del nervio occipital mayor, nervio occipital menor y el tercer nervio occipital, si bien es ampliamente mayoritaria la primera. Tiene una prevalencia de 3/100000 personas. Es considerada como idiopática en la mayoría de casos. La fisiopatología, no bien caracterizada, sugiere un proceso inflamatorio del nervio occipital mayor o menor, debido a la contracción muscular crónica, provocando isquemia neural. Aunque también se describen numerosas causas secundarias, son mucho menos frecuentes. Su diagnóstico es clínico, y reviste gran complejidad por la similitud con otras algias cervicales y la posibilidad de que existan de forma subyacente causas secundarias que requieran tratamiento específico, por lo que puede requerir interconsulta con neurología y la confirmación mediante resonancia magnética. Su tratamiento va desde los AINES, fármacos antineurálgicos, los corticoides, bloqueos locales, toxina botulínica, la radiofrecuencia e incluso neurolisis o neurectomía.

PALABRAS CLAVE

Neuralgia de Arnold, neuralgia occipital, tratamiento.

ABSTRACT

Occipital neuralgia includes neuralgia of the greater occipital nerve, the minor occipital nerve, and the third occipital nerve, although the first is largely the majority. It has a prevalence of 3/100000 people. It is considered idiopathic in most cases. The pathophysiology, not well characterized, suggests an inflammatory process of the major or minor occipital nerve, due to chronic muscle contraction, causing neural ischemia. Although numerous secondary causes are also described, they are much less frequent. Its diagnosis is clinical, and is very complex due to its similarity with other cervical pain and the possibility that there are underlying secondary causes that require specific treatment, so it may require consultation with neurology and confirmation by magnetic resonance imaging. Its treatment ranges from NSAIDs, antineuralgic drugs, corticosteroids, local blockages, botulinum toxin, radiofrequency and even neurolysis or neurectomy.

KEY WORDS

Arnold neuralgia, occipital neuralgia, treatment.

INTRODUCCIÓN

Se entiende por neuralgia el dolor de características neuropáticas, siendo la localización del mismo el factor más importante para su diagnóstico1.

La neuralgia occipital es la segunda neuralgia craneal más frecuente después de la trigeminal. Afecta a 3 de cada 100.000 personas2 e incluye la neuralgia del nervio occipital mayor en cualquier zona de su extensión y la neuralgia de los nervios occipital menor y tercero1,2 (estas dos últimas menos frecuentes). Estos nervios emergen de las ramas posteriores de las primeras raíces cervicales3,4, inervan los músculos de la nuca y proporcionan la sensibilidad del cuero cabelludo3.

La clínica consiste en un dolor paroxístico, lancinante o punzante, unilateral (85%)5 o bilateral, localizado en la parte posterior del cuero cabelludo y que se distribuye por todo el territorio del nervio occipital. En los casos de afectación del nervio occipital mayor, el dolor puede llegar a región fronto-orbitaria, temporal, parietal y retro-ocular1,2,6 debido a la existencia de conexiones neuronales con los núcleos trigéminocervicales en el tronco encefálico, e incluso puede acompañarse de hiperemia conjuntival y lagrimeo ipsilateral2. El dolor también puede ir acompañado de hipoestesia o alodinia2,7, así como alteraciones visuales, náuseas, mareos o tinitus7.

El punto donde el nervio occipital mayor pasa a través del músculo semiespinoso de la cabeza está 3 cm debajo y 1,5 cm lateral al inion y es llamado punto de Arnold6. Así pues, el dolor se puede reproducir con la palpación del punto de Arnold (salida de C2), la flexoextensión del cuello o la rotación hacia el lado afecto1,4.

La etiología primaria es rara. En la mayoría de ocasiones no se encuentran causas que justifiquen la neuralgia, por lo que se suele definir como idiopática. Su fisiopatología no está clara1,6, se cree que se debe a isquemia neural inducida por un proceso inflamatorio secundario a contracción muscular crónica1. Por otro lado, se han descrito numerosas causas secundarias de la misma7.

La neuralgia del nervio occipital también se denomina neuralgia suboccipital, neuralgia C2 o neuralgia de Arnold (aunque se conoce que fue descrita con anterioridad por dos médicos españoles, el Dr. Benito y el Dr. Martínez2).

Este trabajo pretende hacer una revisión de esta patología, sus criterios diagnósticos y su tratamiento, a través de la presentación de un caso muy similar al descrito por los doctores Benito y Martínez en 1821.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente varón, de 39 años de edad, con antecedentes de síndrome de Meniere y síndrome depresivo, que acude a urgencias por cefalea occipital de varios meses de evolución, que ha requerido múltiples atenciones tanto en consulta de atención primaria como en urgencias por incrementos paroxísticos del dolor. El dolor es descrito como lancinante y se irradia a bitemporal. En ocasiones cuando es más intenso, el dolor es pulsátil, asociado a náuseas y vómitos. No asocia fotofobia ni sonofobia. No se precipita por factores externos. No le despierta por la noche, aunque interfiere en el descanso y afecta al estado de ánimo. No responde a segundo/tercer nivel de analgesia pautada. Niega semiología infecciosa intercurrente.

A la exploración el paciente presenta buen estado general. Alerta y colaborador. Consciente y orientado en las tres esferas. Receptivo y perceptivo. Glasgow 15. Normohidratado y normocoloreado. Eupneico en reposo. Afebril.

Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas. No nistagmus, no afasia, no disartria. Pares craneales conservados. Sensibilidad táctil, dolorosa, térmica, artrocinética y vibratoria conservada en las cuatro extremidades. Signos meníngeos negativos. No dismetrías ni disdiadococinesias. Signos cerebelosos negativos. Barany negativo. Unterberger negativo. Romberg negativo. Test de la marcha normal.

Dolor a la palpación de toda la musculatura occipital y más intenso a punta de dedo en punto de Arnold (punto de salida de C2). No se desencadena dolor con la extensión del cuello ni con la rotación. No hipoestesia ni alodinia, aunque existe una sensibilidad aumentada en el trayecto del nervio occipital mayor.

Se derivó al paciente a atención especializada con la sospecha de neuralgia occipital, donde se realizó RMN para descartar etiología secundaria sin encontrar hallazgos patológicos. Posteriormente se realizó bloqueo del nervio occipital mayor con mejoría franca del dolor.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La neuralgia occipital es una importante causa de dolor cefálico, muy invalidante y debilitante, que tiene una importante repercusión en la calidad de vida de los pacientes.

El diagnóstico es clínico y la desaparición o alivio del dolor con un bloqueo anestésico del nervio, lo confirma. Los criterios diagnósticos formales son los recogidos en la clasificación de la International Headache Society (IHS-III)8,9:

  1. Dolor unilateral o bilateral que cumple los criterios B-E.
  2. El dolor se localiza en la distribución de los nervios occipitales mayor, menor y tercero.
  3. El dolor presenta 2 de las siguientes 3 características:
  4. Ataques paroxísticos recurrentes de entre varios segundos hasta minutos de duración.
  5. Intensidad grave.
  6. Dolor lancinante, punzante o agudo.
  7. El dolor está asociado a ambas características:
  8. Disestesia y/o alodinia aparente durante la estimulación inocua del cuero cabelludo o el cabello.
  9. Uno o ambos de los siguientes:
  10. Dolor a la palpación en las ramas del nervio o nervios afectados.
  11. Puntos gatillo en la aparición del nervio occipital mayor o en el área de distribución del C2.
  12. El dolor se alivia temporalmente con bloqueo anestésico local del nervio o nervios afectos.
  13. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

 

Dentro del manejo de un paciente con dolor neuropático occipital se recomienda remitir a atención especializada con el fin de realizar una resonancia magnética para evaluar el cordón cervical (específicamente C1-C2-C3) y la unión atlanto-occipital, así como cualquier otra causa secundaria del dolor1,2.

La neuralgia occipital es en la mayoría de los casos idiopática. En algunos casos, se relaciona con el contacto del nervio con vasos u otras estructuras anatómicas7. Se han descrito algunos casos de contacto entre el nervio occipital y ramas aberrantes de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA), fenestraciones de la arteria basilar o fístulas durales. También se han descrito deformidades óseas de las vértebras C1 y C2 (inflamatorios, callos de fractura…). Otras etiología secundarias, mucho menos frecuentes, son el uso de cascos muy ajustados, lipomas10, malformación de Chiari tipo I7, mielitis cervical, meningioma, esclerosis múltiple, cirugía cervical, neurinoma6, infecciones o diabetes mellitus.

La neuralgia del occipital menor y tercer nervio se han relacionado con procedimientos de radiofrecuencia o postoperatorio cervical de C1 y C2, hernias discales, o tras latigazo cervical.

El tratamiento de la neuralgia occipital supone un importante reto y no existen claros protocolos al respecto. Se basa en fármacos como la carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina, baclofeno o amitriptilina. Los bloqueos anestésicos con o sin corticoides también son eficaces2,4 (además de que su respuesta contituye uno de los criterios diagnósticos) incluso guiados por TC11 y en casos refractarios, se puede proponer terapia con toxina botulínica tipo A7. Si no hay respuesta, se puede estimular directamente con radiofrecuencia la raíz dorsal de C2 o el nervio occipital5. En casos muy refractarios a todos los tratamientos propuestos, se puede valorar neurolisis quirúrgica4,12. El tratamiento de la neuralgia del nervio occipital menor o del tercero, no difiere de lo anterior.

La neuralgia occipital es una neuralgia común en nuestro medio. Es importante que los médicos estén familiarizados con los puntos anatómicos de compresión y con las distribuciones de cada nervio con el fin de identificar la etiología del dolor3.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  12. Raposio G, Raposio E. Surgical therapy of occipital (Arnold) neuralgia: A case series. Ann Med Surg (Lond). 2022; 80:104237. Published 2022 Aug 6. doi: 10.1016/j.amsu.2022.104237
  13. Manolitsis N, Elahi F. Pulsed radiofrequency for occipital neuralgia. Pain Physician. 2014;17(6): E709-E717.

 

ANEXOS

Anexo I: Distribución de los nervios occipitales13.

 

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