AUTORES
- Yasmina Guerrero Jiménez. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet.
- Natalia Abadías Khampliu. Enfermera de Urgencias del Hospital de Jaca.
- Pablo Monsterrat Echeto. Enfermero de Urgencias del Hospital de Jaca.
- Marta Suárez Tarragüel. Enfermera del Hospital de Jaca.
- Raquel Vicente Moreno. Enfermera en Residencia Romareda IASS.
- Rebeca de Torres Martínez. Enfermera en UCI Pediátrica Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
La neuralgia del trigémino es una afección altamente incapacitante que causa un dolor facial severo, unilateral y repetitivo. Se caracteriza por episodios breves, muy graves y con sensación de descargas eléctricas.
El diagnóstico es clínico y se complementa con pruebas de imagen como la resonancia magnética y potenciales evocados.
Las crisis suelen ser breves y desencadenadas por procesos sencillos como comer, hablar, cepillarse los dientes o incluso una bocanada de aire.
Se pueden hacer dos distinciones entre paroxístico, cuando entre episodio y episodio no existe dolor, y neuralgia concomitante donde existe dolor de base entre ataque y ataque.
En la clasificación de la neuralgia del trigémino encontramos:
- Clásica: Por compresión neurovascular.
- Secundaria: Esclerosis múltiple, lesión que ocupa el espacio u otras causas.
- Idiopática: Sin causa subyacente1, 2.
PALABRAS CLAVE
Neuralgia del trigémino, dolor facial.
ABSTRACT
Trigeminal neuralgia is a highly disabling condition that causes severe, unilateral, and repetitive facial pain. It is characterized by short episodes, very serious and with a sensation of electric shocks.
The diagnosis is clinical and is complemented by imaging tests such as magnetic resonance imaging and evoked potentials.
Seizures are often short-lived and triggered by simple processes such as eating, talking, brushing your teeth or even a breath of air.
Two distinctions can be made between paroxysmal, when there is no pain between episode and episode, and concomitant neuralgia where there is pain at the base between attack and attack.
In the classification of trigeminal neuralgia we find:
- Classical: by neurovascular compression.
- Secondary: to multiple sclerosis, space-occupying injury or other causes.
- Idiopathic: no underlying cause.
KEY WORDS
Trigeminal neuralgia, facial pain.
INTRODUCCIÓN
El nervio trigémino es el V par craneal con 3 ramas siendo el principal nervio sensitivo de la cara. A partir del ganglio trigémino surgen la rama superior que dará lugar al nervio oftálmico y las ramas inferiores que darán lugar al nervio maxilar superior y al nervio mandibular3.
La neuralgia del trigémino (NT) es una afección del nervio trigémino que produce un dolor facial unilateral repentino, intenso, altamente incapacitante, recurrente y con sensación de descargas eléctricas1,2.
El dolor se localiza en una o más ramas del nervio y es desencadenado por sensaciones o actividades inocuas4.
La NT afecta a las funciones más básicas como pueden ser hablar, reír, enjuagarse la boca, beber, tocarse la cara o respirar dificultando la calidad de vida de los pacientes que la sufren2.
OBJETIVO
Realizar una revisión sistemática sobre la neuralgia del trigémino incluyendo definición, clasificación, incidencia, prevalencia y principales tratamientos de la enfermedad.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una exhaustiva revisión sistemática sobre la neuralgia del trigémino. Para llevar a cabo esta revisión, se realizaron búsquedas en la base de datos MESH. Se determinó el lenguaje controlado utilizando los DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), lo cual permitió realizar una búsqueda avanzada en dichas bases de datos. Se estableció el operador booleano «AND» para obtención de resultados. Se seleccionaron artículos en inglés, alemán y español, con una antigüedad entre 2017 y 2023, que contuviera las palabras clave «neuralgia del trigémino» y «tratamiento”. La selección de los artículos se realizó después de una lectura detallada de los resúmenes y posteriormente de los textos completos, buscando aquellos que cumplieran con el objetivo de búsqueda establecido.
RESULTADOS
Como ya se ha mencionado en el apartado de introducción, la NT es un proceso muy doloroso, grave e incapacitante para las actividades básicas de la vida diaria que pueden incluir comer, beber, dar una bocanada de aire o cepillarse los dientes.
La clasificación de esta neuralgia se divide en 3:
- Clásica: Contacto vascular con el nervio trigémino (75% de los casos).
- Secundaria: Esclerosis múltiple, quistes, tumores. (15% de los casos).
- Idiopática: Sin causa conocida. (10% de los casos)1,2,5.
El lado derecho de la cara se ve afectado en el 60% de los casos y el dolor bilateral en la NT es raro (1,7-5%) donde habría que descartar causas de un trastorno neurológico subyacente o no neurológico que afecte al cráneo. El dolor afecta con mayor frecuencia a las ramas maxilar y mandibular, aunque una cuarta parte de los casos la afectación es en la rama oftálmica.
Entre las neuralgias craneales, la NT es la más frecuente y dolorosa1,2,4.
La NT tiene una prevalencia del 0,16%-0,3% a lo largo de la vida y la incidencia anual es de 4-29 por 100.000 personas cada año.
La incidencia aumenta con la edad con una edad media de inicio entre 53-57 años siendo más frecuente en personas de entre 50 y 60 años con ligero predominio en mujeres.
Las personas que padecen NT tienen un riego de 3 veces mayor de padecer ansiedad y depresión que el resto de población, con un mayor riesgo de suicidio1,2,4,6.
Las pruebas complementarias como la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) deben realizarse como parte del estudio diagnóstico, considerada la prueba de oro. Si la RMN está contraindicada deberá realizarse una tomografía computarizada de la cabeza, una angiografía cerebral por tomografía computerizada y potenciales evocados por el trigémino2.
Los fármacos de primera elección son la oxcarbazepina y la carbamazepina que pueden utilizarse solos o con otros fármacos complementarios como gabapentina, pregabalina, lamotrigina, toxina botulínica tipo A y baclofeno2,4.
Otro fármaco en estudio que está arrojando buen resultado es la lacosamida y se ha sugerido como una opción válida logrando la remisión del dolor en el 66% de los casos7.
Cuando las opciones farmacológicas no son efectivas o no son bien toleradas, se puede acudir a la descompresión microvascular del trigémino si hay conflicto neurovascular con este o tratamientos neuroablativos si en la RMN no se muestra contacto neurovascular1,2.
Tratamiento farmacológico:
La farmacoterapia con mayor evidencia en la NT, llamados de primera línea, son la carbamazepina (utilizada desde 1966) y la oxcarbazepina aunque también incluyen el uso de fármacos de segunda línea como lamotrigina, baclofeno, gabapentina y toxina botulínica recurriéndose a ellos tras el fracaso del tratamiento de primera elección1,2,7.
En el manejo del dolor de la NT se prefiere la monoterapia, pero hasta un tercio de los pacientes necesitan recurrir a la politerapia. Se recomienda que estos pacientes lleven un diario del dolor para poder monitorizar la respuesta de los tratamientos2.
Que los médicos de atención primaria inicien los medicamentos de primera elección mientras se ejecuta la derivación al especialista correspondiente, reduce los retrasos en el tratamiento1.
Los efectos secundarios más comunes de estos fármacos y que en muchas ocasiones imposibilita su utilización ya que los pacientes no los toleran son los siguientes1,7:
- Carbamazepina: sedación, mareos, visión borrosa o doble, náuseas, letargia, dolor de cabeza e hiponatremia.
- Oxcarbazepina: somnolencia, mareos, visión doble, confusión, dolor de cabeza o abdominal, depresión, diarrea, riesgo alto de hiponatremia.
- Lamotrigina: diplopía, agitación/agresión, inestabilidad y mareos, náuseas, boca seca, insomnio, dolor articular.
- Baclofeno: ansiedad, depresión, agitación, inestabilidad, dolor de cabeza, sedación, temblor, visión borrosa, boca seca, síndrome de abstinencia.
- Gabapentina: amnesia, confusión, mareos, vértigo, somnolencia, depresión, visión borrosa, edema periférico, aumento de peso.
- Pregabalina: confusión, estreñimiento, visión borrosa, mareos, edema periférico, aumento de apetito y aumento de peso1,2.
La carbamazepina y la oxcarbamazepina ofrecen un control del dolor significativo en aproximadamente el 90% de los casos, aunque no se mantienen a largo plazo. Sus efectos adversos obligan a su retirada hasta en el 40% de los pacientes.
La lamotrigina suele emplearse en pacientes que no toleran los fármacos de primera línea o como complemento a estos. Tiene menos efectos secundarios y debe introducirse lentamente por lo que no es apropiada para tratar las exacerbaciones graves de NT en pacientes que precisan un control rápido del dolor.
La gabapentina y pregabalina son fármacos que se usan en conjunto con los de primera elección con la desventaja de que existe un riesgo de dependencia de las mismas2.
Debido a que en la mayoría de los casos la TN es paroxístico es difícil saber cuándo reducir y retirar el tratamiento.
El control rápido del dolor debe ser el objetivo principal, por este motivo los médicos de atención primaria son los primeros en iniciar el tratamiento mientras llega la derivación a atención especializada1.
Como nuevo tratamiento farmacológico situado como previo paso al tratamiento quirúrgico, encontramos la toxina botulínica tipo A inyectada por vía subcutánea y en la mucosa gingival con un porcentaje de disminución del dolor entre el 68 y el 86% con efectos adversos leves que incluyen debilidad facial transitoria y edema facial transitorio2.
Tratamiento quirúrgico:
Cuando la farmacología es ineficaz o causa efectos secundarios mal tolerados por los pacientes, es necesario el manejo quirúrgico1,2.
Entre el 25 al 40% de los pacientes eligen la cirugía en los 2 años posteriores al inicio de los síntomas.
- Descompensación microvascular de la fosa anterior: de elección para los pacientes con NT clásica que consiste en revertir la compresión del nervio a la que se sometida por una estructura vascular1.8.
- Terapias neuroablativas: implican un daño controlado del nervio trigémino.
- Radiocirugía estereotáctica: menor riesgo de complicaciones, mayor probabilidad de entumecimiento facial y disestesia.
- Termocoagulación por radiofrecuencia: denervación con calor. Mayor riesgo de pérdida sensorial que con el resto de procedimientos.
- Rizólisis de glicerol: denervación con un producto químico.
- Neurólisis interna: cuando no se encuentran compresiones. Sirve para separar los fascículos del nervio trigémino1,2.
CONCLUSIONES
La neuralgia del trigémino es una afección altamente incapacitante que produce un dolor grave, generalmente en forma de descargas eléctricas y que impide llevar una vida normal.
La NT afecta en el 60% al lado derecho de la cara en las ramas maxilar y mandibular con mayor frecuencia.
La NT tiene una prevalencia del 0,16%-0,3% a lo largo de la vida y la incidencia anual es de 4-29 por 100.000 personas cada año.
La incidencia aumenta con la edad con una edad media de inicio entre 53-57 años siendo más frecuente en personas de entre 50 y 60 años con ligero predominio en mujeres.
Las personas que padecen NT tienen un riego de 3 veces mayor de padecer ansiedad y depresión que el resto de población, con un mayor riesgo de suicidio.
Los fármacos de primera elección son la oxcarbazepina y la carbamazepina que pueden utilizarse solos o con otros fármacos complementarios como gabapentina, pregabalina, lamotrigina, toxina botulínica tipo A y baclofeno.
Los efectos secundarios de la carbamazepina y la oxcarbazepina llevan al abandono del tratamiento en el 40% de los casos, teniendo que recurrir a farmacoterapia de segunda línea o tratamientos quirúrgicos.
La toxina botulínica tipo A está arrojando buenos resultados cuando los fármacos de primera y segunda línea no son suficientes o mal tolerados como paso previo a una intervención quirúrgica.
Hasta el 40% de los pacientes acaban recurriendo al tratamiento quirúrgico en los 2 años posteriores al inicio de los síntomas de la NT.
La descompresión microvascular es la técnica de elección en pacientes con NT clásica.
La neurólisis interna es el procedimiento de elección cuando no se encuentran compresiones en el nervio trigémino.
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