Neuropatía periférica diabética. Tratamiento en fisioterapia

24 septiembre 2023

 

AUTORES

  1. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
  2. Guillermo Palacio Gallego. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  3. Jorge Taberner Rodríguez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  4. Lorena María Hernández Sánchez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
  5. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  6. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Huesca.

 

RESUMEN

La neuropatía periférica diabética (NPD) es una complicación común en la población diabética, que provoca síntomas como dolor, pérdida de función en actividades manuales y disminución de la calidad de vida. Debido a su alta prevalencia en la población diabética, este es un tema de interés para el fisioterapeuta por su papel rehabilitador en la función. Se presenta una revisión no sistemática, en la que se aborda el tipo de tratamiento que actualmente se está estudiando y aplicando desde la fisioterapia en distintos países.

PALABRAS CLAVE

Neuropatías diabéticas, enfermedades del sistema nervioso periférico, pie diabético.

ABSTRACT

Diabetic peripheral neuropathy (DPN) is a common complication in the diabetic population, causing symptoms such as pain, loss of function in manual activities and decreased quality of life. Due to its high prevalence in the diabetic population, this is a subject of interest for the physiotherapist because of its role in rehabilitating function. A non-systematic review is presented, in which the type of treatment that is currently being studied and applied by physiotherapists in different countries is discussed.

KEY WORDS

Diabetic neuropathies, peripheral nervous system diseases, diabetic foot.

INTRODUCCIÓN

La neuropatía periférica diabética (NPD) es una complicación prevalente en la población diabética, detectada hasta en un 54,2% de los casos con diabetes mellitus tipo 21. Esta provoca síntomas como dolor, parestesias, pérdida sensitiva, atrofia muscular con infiltración grasa, pérdida de función en actividades manuales y disminución de la calidad de vida2, siendo las de tipo “polineuropatías” el tipo más severo en cuanto a estos aspectos y representando la polineuropatía diabética (PND) el 34,6% de los casos en algunas unidades3. Afectan a la estructura y consecuentemente a la función. La alteración biomecánica más común es la rigidez articular y la pérdida de rango de movimiento en las extremidades distales4. Además, afectan a funciones básicas como es la deambulación, ya que se ha hallado una marcada dificultad en el cambio de terreno, menor velocidad de marcha, cadencia disminuida y mayor variabilidad entre pasos en este tipo de pacientes5.

Algunos estudios experimentales actuales han buscado la forma de abordar esta patología a través del ejercicio. Sin embargo, el vasto rango de modalidades aplicadas hace difícil su implementación generalizada y ello dificulta la investigación sobre los tipos de ejercicios y los factores diferenciales que modifican la sintomatología.

El ejercicio aeróbico es el tipo de ejercicio más estudiado según una revisión bibliográfica realizada en el 2021 por Holmes y Hastings6 Se han visto cambios beneficiosos en el cuadro metabólico de las personas con diabetes en cuanto a la glucosa en ayunas, las lipoproteínas de baja densidad, triglicéridos y grasa corporal7. Se concuerda en que la intervención en el estilo de vida debería ser un pilar fundamental tanto en la prevención como en el tratamiento de la polineuropatía diabética, así como en la variante de neuropatía autonómica vascular8. La intensidad que se ha observado efectiva es de moderada-intensa. Se han encontrado beneficios en ejercicios con carga, pero sin embargo los autores recomiendan cautela y monitorización detallada debido al mayor riesgo de efectos adversos debido a la falta de sensibilidad.

La prescripción de ejercicio terapéutico siempre ha de tener en cuenta variables individuales, pero en estos casos puede representar más dificultad, debido a la distinta tolerancia al estrés de las estructuras en estos pacientes. Se ha reportado en numerosas publicaciones el hallazgo de un exceso de estrés que deriva en daño cutáneo ocurrido por caminar, normalmente bajo la cabeza de las cabezas metatarsianas, que puede resultar en ruptura de la piel9. Aparte de este factor, es importante tener en cuenta el proceso de curación en caso de úlcera plantar. Algunos estudios señalan que la curación de estas úlceras toma entre 6 a 8 semanas con yeso de contacto total o botas que permitan caminar10.

A pesar de los tradicionales manejos clínicos para la polineuropatía diabética, Kluding et al. en 2017 proponen un abordaje que considere la Teoría del Estrés Físico, por la cual se hipotetiza sobre la adaptación de los tejidos en respuesta a la sobrecarga. A pesar de las reales precauciones que se han de tomar en este tipo de pacientes, según esta hipótesis, la exposición al estrés podría tener como fin una mejoría en la tolerancia a la carga en el sistema nervioso periférico, musculoesquelético e intertegumentario11.

La ventana de adaptación en pacientes diabéticos es distinta a la de un paciente tipo: la diabetes da lugar a la acumulación de productos de glicación que rigidizan y engrosan a los tejidos y hacen más susceptibles a la lesión12; la enfermedad vascular periférica, la cual puede retrasar la cicatrización del pie; y la deformidad del pie, la cual puede suponer más riesgo de sobrecarga en las estructuras.

 

ABORDAJE EN FISIOTERAPIA:

La fisioterapia puede ser efectiva para mejorar las actividades de la vida diaria, la fuerza o la calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo, todavía se requiere más investigación en cuanto al tratamiento y a los efectos adversos que se pueden dar con respecto al ejercicio. Se especifican algunas intervenciones que han dado lugar a estas mejoras:

Win et al. en un control aleatorio en 202013 proponen ejercicios para manos y pies. Cada sesión tenía una duración de 10 minutos y debía ejecutarse de 2 a 3 veces a la semana, realizándose en no más de 2 días consecutivos. Además, hubo medidas para mejorar la comprensión del programa, así como la adherencia, como proveer de un video narrativo, un booklet e instrucciones, y animar a mantener la primera semana los ejercicios vía telefónica y visitas a pacientes aleatorias una vez a la semana. Los ejercicios que se propusieron fueron: estiramiento de muñeca, golpeteos con los dedos, rodar una pelota de golf, estiramiento de dedos, deslizamientos del tendón, entre otros, y ejercicios similares con los pies. Encontraron mejoras en la severidad de los síntomas de la PND y en la dificultad para realizar tareas, entre otras mejoras, pero el análisis estadístico no mostró diferencias significativas en algunas variables.

En cuanto al dolor, hay diferencia en los hallazgos encontrados en la literatura. Algunos estudios, habiendo encontrado mejoras en otras variables, no consiguieron una modificación en el dolor experimentado por personas que sufren de PND. De hecho, se ha reportado dolor inducido por los ejercicios a pesar de experimentar mejoras en el desarrollo de la PND o en la movilidad13,14,15.

Es interesante hacer mención a la guías más recientes (2019) del “International Working Group on the Diabetic Foot” en la prevención de úlceras del pie en personas con diabetes, en las cuales recomiendan ejercicios activos que los clínicos deberían conocer para su aplicación en este tipo de pacientes16.

Allet et al. propusieron un programa de marcha y equilibrio que se basó en ejercicios propios de marcha y equilibrio combinado con ejercicios de fortalecimiento enfocados a la función, que mejoraron los parámetros de marcha. Este tipo de intervención se realiza en un medio/ambiente que imitaba las condiciones de la vida normal. Los autores recomiendan prudencia en este tipo de intervenciones por los efectos adversos, ya que se desarrollaron dos tendinopatías aquíleas durante la intervención. Se debe procurar una lenta progresión17.

Existen un grupo de investigadores de la universidad de São Paulo que han desarrollado un software en modalidad de aplicación para smartphone o para otros dispositivos como ordenadores, el Sistema de Orientação ao Pé Diabético (SoPeD), un sistema de orientación para el pie diabético que provee de información y guía para el manejo y automanejo con ejercicio, además de una guía o booklet con recomendaciones detalladas sobre el cuidado de la mayoría de los aspectos del pie diabético (calzado, cuidado de uñas, observación de síntomas…) y sobre ejercicios que permite a los pacientes ser autónomos a la hora de escoger y monitorizar el ejercicio, proveyendo con un calendario18.

Este booklet solo está disponible en portugués hoy en día. Algunos de los estudios para evaluar estas intervenciones aún están en curso. El programa consta de ejercicios para activar la musculatura intrínseca y extrínseca del pie, previo calentamiento. Estos estudios son interesantes por la cantidad de variables que analizan, la variedad de monitorización de variables en los ejercicios, con dolor y esfuerzo ante el ejercicio y por ser de los pocos que clasifican a los pacientes con PND con la clasificación “Decision Support System for Classification of Diabetic Polyneuropathy”.

Este mismo grupo de investigadores también llevaron a cabo otro estudio en el cual es importante destacar el propósito de incidir sobre la mejora en la movilidad de las articulaciones del pie y la investigación sobre el uso de software como recurso para que los pacientes se autoadministren. Este tipo de intervención ha sido efectiva en cuanto a mantener la adherencia de los participantes en el tipo de tratamiento. Esto es muy interesante, pues como ellos mismos argumentan, el aspecto de la adherencia en intervenciones basadas en la web como soporte, es un problema reportado de forma clara por revisión sistemática (101 papers)19. En cambio, estos investigadores propusieron una amplia variedad de ejercicios para evitar la monotonía, siendo además ejercicios breves. También hipotetizan en cuanto al nivel de educación de los participantes y su relación con el éxito del programa, dado que solo en 6,6% de sus participantes tenían un nivel bajo de formación20.

 

CONCLUSIÓN

La fisioterapia está en un momento cénit en cuanto a la investigación de posibles terapias para pacientes con neuropatía periférica diabética, pues hay abiertas diferentes posibilidades en cuanto al tratamiento de esta enfermedad. El rol del fisioterapeuta es central en el tratamiento de esta patología, ya que como se ha repasado en este documento, la prescripción de terapia activa, así como la educación al paciente para que se pueda autoadministrar, son aspectos clave para poder lidiar con los síntomas y controlar el desarrollo de estos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Camacho LJ. Prevalencia de neuropatía periférica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, atendidos en la Clínica Hospital del ISSSTE en Mazatlán, Sinaloa. Rev Esp Med Quir. 2011;16(2):71-74.
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  3. Di Lorenzi R, Bruno L, Garau M, Javiel G, Ruiz Díaz ME. Prevalencia de Neuropatía Periférica en una Unidad de Diabetes. Rev. Urug. Med. Int.2020;5(2):17-27.
  4. Sinacore Associations with ankle and subtalar joint motion.
  5. Allet L, Armand S, de Bie RA, Pataky Z, Aminian K, Herrmann FR, et al. Gait alterations of diabetic patients while walking on different surfaces. Gait Posture 2009;29(3):488–93.
  6. Holmes CJ, Hastings MK. The Application of Exercise Training for Diabetic Peripheral Neuropathy. J Clin Med. 2021;10(21):5042.
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  9. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF et al.. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Phys Ther. 2008;88:1436–1443.
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  11. Kluding PM, Bareiss SK, Hastings M, Marcus RL, Sinacore DR, Mueller MJ. Physical Training and Activity in People With Diabetic Peripheral Neuropathy: Paradigm Shift. Phys Ther. 2017;97(1):31-43.
  12. Shah KM, Clark BR, McGill JB et al.. Relationship between skin intrinsic fluorescence—an indicator of advanced glycation end products—and upper extremity impairments in individuals with diabetes mellitus. Phys Ther. 2015;95:1111–1119.
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  16. Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, Rasmussen A, Raspovic A, Sacco ICN, van Netten JJ; International Working Group on the Diabetic Foot. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1:e3269.
  17. Allet L, Armand S, Aminian K, Pataky Z, Golay A, de Bie RA, de Bruin ED. An exercise intervention to improve diabetic patients’ gait in a real-life environment. Gait Posture. 2010;32(2):185-90.
  18. Silva EQ, Suda EY, Santos DP, Veríssimo JL, Ferreira JSSP, Cruvinel Júnior RH, Monteiro RL, Sartor CD, Sacco ICN. Effect of an educational booklet for prevention and treatment of foot musculoskeletal dysfunctions in people with diabetic neuropathy: the FOotCAre (FOCA) trial II, a study protocol of a randomized controlled trial. Trials. 2020 Feb 13;21(1):180.
  19. Kelders SM, Kok RN, Ossebaard HC, Van Gemert-Pijnen JE. Persuasive system design does matter: a systematic review of adherence to web-based interventions. J Med Internet Res. 2012 Nov 14;14(6):e152.
  20. Cruvinel-Júnior RH, Ferreira JSSP, Veríssimo JL, Monteiro RL, Suda EY, Silva ÉQ, Sacco ICN. Could an Internet-Based Foot-Ankle Therapeutic Exercise Program Modify Clinical Outcomes and Gait Biomechanics in People with Diabetic Neuropathy? A Clinical Proof-of-Concept Study. Sensors (Basel). 2022;22(24):9582.

 

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