Nitrofurantoína. Eficacia y seguridad para la profilaxis de la infección del tracto urinario

1 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Laura Villarroya Martínez. Médico Residente de Hematología y Hemoterapia del H.U. Miguel Servet.
  2. María Sánchez Salamero. Médico Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del H.C.U. Lozano Blesa.
  3. Laura Fernández Cuezva. Médico Residente de Hematología y Hemoterapia del H.U. Miguel Servet.
  4. Julián Carlos Segura-Nuez. Médico Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología del H.U. Miguel Servet.
  5. Javier Adán Laguna. Médico Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología del H.U. Miguel Servet.
  6. Francisco Javier Miguel Bielsa. Médico Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología del H.U. Miguel Servet.

RESUMEN

Objetivos: La nitrofurantoína ha sido utilizada para el tratamiento y la profilaxis de la infección del tracto urinario (ITU) durante más de 60 años, la aparición de nuevas resistencias de E. coli a distintos antibióticos ha hecho que en los últimos 20 años vuelva a incluirse entre los tratamientos profilácticos de elección. Esta revisión bibliográfica se ha llevado a cabo para conocer el papel de la nitrofurantoína en la profilaxis de la infección del tracto urinario.

Métodos: se llevó a cabo una revisión bibliográfica de la literatura científica en las principales bases de datos (Cochrane, Medline, Pubmed), limitando la búsqueda a los últimos 20 años y seleccionando aquellos artículos con mayor factor de impacto. A su vez se revisaron otro tipo de estudios como ensayos clínicos, revisiones bibliográficas y estudios de cohortes para evaluar la eficacia y seguridad de la nitrofurantoína.

Resultados: La aparición de nuevas resistencias de E. Coli a distintos antibióticos de uso habitual ha hecho que la nitrofurantoína vuelva a incluirse en el tratamiento profiláctico de la ITU. La nitrofurantoína ha sido estudiada en los últimos años y se considera segura hasta los 12 meses. Su principal beneficio es que se excreta prácticamente en su totalidad por el tracto urinario, a diferencia de otros antimicrobianos que lo hacen por el intestino grueso. Sin embargo, su mayor desventaja es que presenta toxicidad, hepatotoxicidad, toxicidad pulmonar o neuropatía. No obstante, todas ellas tienen una incidencia muy baja. En los ensayos clínicos revisados la profilaxis fue efectiva y solo un paciente tuvo un efecto adverso grave (neumonía intersticial). Sí que hubo mayor incidencia de efectos adversos de carácter leve.

Conclusiones: la nitrofurantoína es efectiva para la prevención de ITU. No obstante, su uso se asocia con un aumento en la aparición de efectos adversos de carácter leve. Se necesitan más estudios que comparen la nitrofurantoína frente a cotrimoxazol y fosfomicina trometanol.

 

PALABRAS CLAVE

Nitrofurantoína, Infección del tracto urinario, agentes antiinfecciosos.

ABSTRACT

Objectives: nitrofurantoin has been used for the prevention of urinary tract infection (UTI) for over 60 years. In the last 20 years new resistances have appeared, therefore this drug is considered nowadays prophylaxis of choice. This bibliographic review was conducted to describe nitrofurantoin’s role in urinary tract infection prophylaxis.

Methods: we performed a bibliographic review in the main database (Cochrane, Medline, Pubmed), restricting the research to the last 20 years, and selecting articles with the higher impact factor. We also considered clinical trials, reviews and cohort studies in order to evaluate nitrofurantoin´s efficacy and safety.

Results: In the last 20 years new resistances have appeared, therefore this drug is considered nowadays prophylaxis of choice. Nitrofuratoin has been studied the past few years and it is supposed to be safe until 12 months of treatment. Its main benefit is that it is metabolized by the urinary tract, unlike other antimicrobials. However, a drawback is its hepatotoxicity, lung toxicity and neuropathy. Nevertheless, the incidence is very low. In the clinical trials considered, the prophylaxis was effective and just one patient suffered a serious adverse effect (interstitial pneumonia). The incidence of mild adverse effects was higher.

Conclusions: nitrofurantoin is effective for the prevention of UTI. Nevertheless, its use is associated with a higher risk of non-severe adverse effect. Further studies are needed to compare nitrofurantoin with ciprofloxacin or fosfomycin trometamol.

KEY WORDS

Nitrofurantoin, urinary tract infection, anti-infective agents.

DESARROLLO DEL TEMA

Se calcula que al menos un 50% de las mujeres tendrán al menos una infección del tracto urinario (ITU) a lo largo de su vida. Especialmente en las mujeres premenopáusicas, entre las que se estima una incidencia de 0.5 a 0.7 de ITU por persona/año en mujeres sexualmente activas1. Según la localización se diferencia entre cistitis aguda cuando la infección se limita a la vejiga urinaria y pielonefritis cuando la infección alcanza el parénquima renal, pudiendo esta última llegar a causar la muerte en caso de posibles complicaciones como el shock séptico2. No obstante, la incidencia de pielonefritis es mucho más baja, se estima que por cada caso de pielonefritis hay 28 de cistitis. Debido a la alta prevalencia de la ITU y sus potenciales complicaciones se han publicado numerosos estudios acerca de su tratamiento y profilaxis con la intención de actualizar las guías médicas y protocolos de tratamiento.

Clasificación de ITUs:

Hay que diferenciar entre ITU recurrente (ITUr) y no recurrente, las primeras serán las candidatas a recibir tratamiento con pauta profiláctica. Se considera ITU recurrente o de repetición cuando ha habido dos o más episodios sintomáticos de infección urinaria (tanto complicada como no complicada) en los últimos seis meses o tres o más episodios en el último año3. Las ITUs de repetición son especialmente frecuentes en mujeres con determinados factores de riesgo. Estos factores son muy distintos en la mujer premenopáusica y postmenopáusica4,5. En las mujeres jóvenes los principales son: la mayor frecuencia de las relaciones sexuales, madre con antecedentes de ITUs, una nueva pareja sexual, el uso de espermicida o una historia de ITUs en la infancia. En cambio, en la mujer post-menopáusica se encuentra una mayor incidencia de ITUs de repetición en aquellas con historia de ITUs antes de la menopausia, incontinencia urinaria, vaginitis atrófica por el uso de estrógenos, cistocele, volumen postmiccional incrementado o cateterización urinaria. El diagnóstico de ITU de repetición se lleva a cabo mediante cultivo de orina, sin necesidad de hacer pruebas de imagen o cistoscopia, quedando estas últimas reservadas a los casos de sospecha de cálculo renal, cistitis intersticial o cáncer urotelial6–8.

La infección del tracto urinario asociada a la intervención quirúrgica también tiene una incidencia relativamente frecuente, lo que implica la utilización de una adecuada profilaxis, generalmente realizada antes de la cirugía. Este tipo de infecciones se asocian generalmente a las intervenciones ginecológicas y urológicas, especialmente estas últimas ya que en muchas ocasiones requieren la utilización de un catéter postquirúrgico con los riesgos que esta práctica implica. En los pacientes con sondaje urinario se estima un riesgo 60 veces superior de bacteriemia respecto a los pacientes no cateterizados.

Además, de cara al enfoque del tratamiento en la práctica clínica habitual, se distingue entre una infección del tracto urinario complicada y no complicada, ya que las que se clasifican como complicadas suelen requerir un tratamiento de mayor duración y antibióticos de más amplio espectro9.

La aparición de ITU en la mujer embarazada es considerada una ITU complicada ya que se ha visto una relación clara de aparición de preeclampsia en mujeres con ITU a lo largo de su embarazo10. La bacteriuria asintomática (BA) por sí sola ya representa un riesgo importante para sufrir complicaciones, ya que el 30% de las mujeres con bacteriuria asintomática durante el embarazo, desarrollarán una pielonefritis aguda si esta no se trata. Otros de los posibles efectos adversos son: anemia materna, hipertensión arterial, amenaza de parto pretérmino y aumento de la tasa de recién nacidos de bajo peso. Estas posibles complicaciones han llevado a desarrollar un cribado de infección del tracto urinario que consiste en la detección de bacteriuria asintomática en todas mujeres embarazadas asintomáticas en el primer trimestre, sobre todo en los países desarrollados10 con la intención de evitar los efectos mencionados y la posible progresión a pielonefritis aguda. Como se demostró en el metaanálisis de Romero et al. al tratarse a las gestantes con BA se consigue reducir el riesgo de parto pretérmino a la mitad respecto a los casos de BA no tratados (5,28 frente al 9,02%).

Sin embargo, también se cree que el uso de antibióticos para el tratamiento de bacteriuria asintomática o infección sintomática podría tener efectos perjudiciales a corto y largo plazo en el neonato11. Los antimicrobianos utilizados para las ITUs se eliminan principalmente por vía renal, sin una metabolización anterior importante. Aquellos antimicrobianos cuyo peso molecular es inferior a 500 daltons se desaconsejan durante el embarazo ya que pueden pasar la barrera placentaria12. Dentro de los antimicrobianos se utilizan aquellos que están recogidos en la categoría B por FDA (Food and Drug Administration) estadounidense, sin riesgo fetal en estudios con animales, pero sin datos humanos. Los principales son los betalactámicos, las cefalosporinas y la fosfomicina. Los de categoría C están desaconsejados por efectos adversos sobre el feto en animales: sulfamidas (alteración en la captación de bilirrubina lo que puede ocasionar ictericia, anemia hemolítica y querníctero); trimetropim (anemia megaloblástica materna y embriotoxicidad); imipenem (convulsiones y efectos secundarios digestivos). Las sulfamidas en concreto están recogidas en la categoría C porque pueden causar malformaciones osteoarticulares, no obstante, se cree que sólo aumentan ligeramente el riesgo en el 1er trimestre, pudiendo utilizarlas en el 2º o 3er trimestre si no hay otras opciones terapéuticas13.

Las enfermedades de base como la diabetes mellitus o la inmunosupresión también tienen un papel importante en la aparición de ITU complicada. En personas diabéticas se ha visto un incremento en la aparición de ITUs en los últimos años debido al uso de los antidiabéticos inhibidores de SLGT2 ya que su mecanismo de acción es la glucosuria, lo que implica un entorno favorable para el desarrollo de la bacteria en el tracto urinario4,11. También se consideran factor de riesgo las anomalías anatómicas o funcionales específicas como la obstrucción en cualquier lugar del tracto urinario, el vaciado incompleto por disfunción del músculo detrusor, el reflujo vesicoureteral o la existencia de un cuerpo extraño4. Además, toda ITU que aparece en varones es considerada complicada. Otro factor de riesgo que se ha visto acentuado en los últimos años es la aparición de microorganismos multiresistentes por el abuso en la utilización de antibióticos. Esta relación se ha observado especialmente en los países del sur de Europa, dónde en los últimos años se han desarrollado numerosas estrategias a nivel de áreas hospitalarias con la intención de reducir su consumo14.

Prevención de ITU:

La primera medida para la prevención de la ITUr es evitar los factores de riesgo. Cualquier factor de riesgo de causa urológica tiene que ser identificado y tratado. Por ejemplo, en caso de que haya residuo postmiccional significativo se hará cateterización urinaria. Una vez descartadas otras causas tratables que puedan dar ITUs de repetición es cuándo se llevará a cabo un enfoque multimodal de la enfermedad. El primer paso son las medidas higiénico-dietéticas, como el aumento en la ingesta de líquidos. Hay estudios que demuestran que con esta se podría reducir la migración retrógrada de las bacterias15. Respecto a la higiene sexual se recomienda la micción pre y post-coital, evitar el uso de espermicidas así como el uso de tampones. Sin embargo, hay que recalcar que no hay una evidencia significativa que apoye estas prácticas, pero la ausencia de daño asociado a las mismas hace que se recomienden de manera habitual15. Como en la mayoría de patologías, el índice de masa corporal también se considera un factor de riesgo, sobre todo en aquellas mujeres con un IMC mayor de 3016. Por último, en caso de que aparezca un residuo postmiccional elevado, aunque tampoco hay una fuerte evidencia científica15, se recomiendan, con la intención de reducir ligeramente el residuo, las siguientes medidas higiénico-dietéticas: aumentar la frecuencia urinaria, ejercicios de suelo pélvico y técnicas de relajación.

Para evitar las ITU asociadas a catéter postquirúrgico también se llevan a cabo medidas higiénico-dietéticas en primera instancia. Estas medidas consisten principalmente en evitar todos aquellos catéteres que no sean necesarios, ya que se estima que un 50% de las cateterizaciones son innecesarias17. Acortar la duración del sondaje sería esencial. En una revisión de Cochrane se concluyó que la retirada temprana del catéter después de una cirugía urológica se asoció a un menor riesgo de ITU y a una estancia hospitalaria más corta. No obstante, también implicó un mayor tiempo hasta realizar la primera micción18.

  • Medidas no antimicrobianas:

Los estrógenos tópicos son un tratamiento muy utilizado en la actualidad para normalizar la flora vaginal de las mujeres post-menopáusicas. Esta eficacia fue probada en una revisión sistemática de 2007 que incluía a 3345 mujeres postmenopáusicas15,19. Se determinó que la aparición de ITUs disminuyó significativamente, de 5,9 a 0,5 episodios al año. Pero no hay que menospreciar los efectos adversos ya que son bastante comunes, los más habituales son metrorragia, mastodinia o mastitis.

Los probióticos son otra de las medidas no antimicrobianas que han suscitado especial interés en los últimos años. Su principal mecanismo de acción es evitar que la bacteria se una al epitelio, produciendo peróxido de hidrógeno, reduciendo el pH e induciendo las citoquinas antiinflamatorias15. El método de administración puede ser vía oral o intravaginal cuya eficacia ha demostrado ser mucho mayor, también en otras patologías en las que hay microorganismos perineales implicados como la vaginosis bacteriana20,21.

Los arándanos es otra de las opciones para personas que no deseen tomar una pauta antibiótica prolongada. El mecanismo de acción de los mismos consiste en que las proantocianidinas que contienen interfieren en la adherencia de las fimbrias de E.coli. No obstante, al considerarse que tan solo un 10% de los uropatógenos aislados en los pacientes con catéter tienen fimbrias17 no es de gran utilidad el uso de arándanos en los pacientes cateterizados. En un estudio de 2012 en el que se incluyeron 4473 participantes, se constató que no hubo una reducción significativa en ninguno de los grupos que se incluyeron en el estudio: niños, ancianos, mujeres, mujeres embarazadas, pacientes oncológicos, ancianos y pacientes con vejiga neurógena22. Sin embargo, ciertos estudios sí que comprobaron que los arándanos reducían la incidencia de ITU en un 26%. Habría que matizar que estos estudios tenían una serie de limitaciones en cuanto al número de participantes, la falta de seguimiento y el informe selectivo de resultados. Por esto, finalmente se concluyó que lo más indicado sería no hacer recomendaciones respecto a los arándanos ya que se necesitarían estudios de mayor calidad para incluirlos23.

El hipurato de metenamina15 es un compuesto de reciente aparición para la profilaxis de ITU. Su mecanismo de acción es la reducción del pH a través de su conversión a formaldehido. Sin embargo, el metaanálisis de seis estudios ha concluido que no hay una diferencia significativa en la reducción de la incidencia de ITUr. Teniendo también en cuenta que es un carcinógeno que conlleva daño en el DNA con potencial para producir malignidad en el urotelio a largo plazo24, no se incluye actualmente en las recomendaciones para la prevención de ITU.

Por último, un compuesto que sí que se considera de eficacia similar a la profilaxis antibiótica es la D-manosa, un azúcar natural con gran beneficio clínico. Los receptores de D-manosa son parte de la capa protectora de mucopolisacáridos en las células uroepiteliales del tracto urinario. Esta molécula se une a los pili de E.coli formando un complejo que se elimina con la micción15. En un ensayo clínico controlado con placebo, se demostró que la incidencia de ITU con 2 gramos de D-manosa era significativamente inferior que con placebo y tan eficaces como 50 mg de nitrofurantoina4. Al haber sido utilizado sólo en el contexto de investigaciones clínicas, no se realizan recomendaciones de uso de este compuesto. Hay que tener en cuenta que todas estas medidas antimicrobianas tienen un precio elevado por lo que en muchos casos se obvian, utilizando directamente la profilaxis antibiótica después de comprobar la ineficacia de las medidas higiénico-dietéticas, lo que dificulta comprobar la eficacia de las medidas no antimicrobianas.

  • Profilaxis antibiótica:

 

La profilaxis antibiótica se realizará en casos en los que la sintomatología de la ITUr por su frecuencia y/o intensidad reduzca considerablemente la calidad de vida del paciente. Lo que se recomienda actualmente es ofrecer esta opción a la paciente, siempre y cuando las medidas higiénico dietéticas y las terapias no antimicrobianas no hayan tenido resultados4, ya que se asume un riesgo de desarrollar resistencia a antibióticos. Encontramos dos tipos de formas de administración, se puede administrar como una profilaxis continua a dosis bajas durante largos períodos de tiempo (entre tres y seis meses) o como una profilaxis post-coital en aquellas mujeres en las que hay un patrón claro de aparición de la infección después del acto sexual. La profilaxis post-coital está especialmente indicada en mujeres embarazadas que tienen una historia de ITUr anterior a la gestación.

La terapia antibiótica profiláctica usada a largo plazo a bajas dosis está asociada con un descenso de más del 95% de las tasas de infección, no obstante, también hay que tener en cuenta los efectos adversos que conlleva, como candidiasis oral o vaginal y síntomas gastrointestinales. Aún falta por concluir cuál es la mejor pauta antibiótica en cuanto a duración y dosis. Aunque la posología más aceptada es: 50-100 mg de nitrofurantoína una vez al día, fosfomicina trometamol 3 gramos cada 10 días, trimetoprim 100-150 mg una vez al día y durante el embarazo cefalexina de 125 mg a 250 mg4. Es importante que la elección del antibiótico se haga teniendo en cuenta los patrones de resistencia de cada ciudad. Por lo que se recomienda la consulta con especialistas en infecciosas y microbiólogos15.

El trimetoprim-sulfametoxazol se ha demostrado eficaz y es tolerado por la mayoría de las pacientes, la dosis recomendada es la indicada en el párrafo anterior. La nitrofurantoína ha sido estudiada en los últimos años y se considera segura hasta los 12 meses. Su principal beneficio es que se excreta prácticamente en su totalidad por el tracto urinario, a diferencia de otros antimicrobianos que lo hacen por el intestino grueso. Sin embargo, su mayor desventaja es que presenta toxicidad, hepatotoxicidad, toxicidad pulmonar o neuropatía. No obstante, todas ellas con una incidencia muy baja.

En los portadores de catéter postquirúrgico, a pesar de que la administración de antibióticos sistémicos reduce la incidencia de ITU en las primeras 2 semanas, está desaconsejado ya que se asocia con un riesgo de colonización por microorganismos resistentes. No se ha demostrado que reduzca la ITU grave (con bacteriemia), ni la mortalidad y debido a que pueden seleccionarse microorganismos resistentes, tanto en el individuo como en la unidad hospitalaria, no están aconsejados17. Una medida que sí que se ha implementado en las 2 últimas décadas ha sido las recubiertas con antimicrobianos en las sondas. Los más utilizados son: minociclina-rifampicina, nitrofurazona.

Escherichia Coli:

Escherichia Coli uropatógena (UPEC) causa más del 80% de las infecciones adquiridas en la comunidad. Aunque también podemos encontrar otro tipo de agentes como pueden ser Staphylococcus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis y Enterococcus faecalis25.

  • Microbiología de Escherichia Coli:

 

Escherichia Coli es un bacilo gram negativo, no exigente, oxidasa-negativo, con fimbrias, y su movilidad se debe a los flagelos perítricos. Se trata de una bacteria anaerobia facultativa comensal especialmente que es abundante en la microbiota del intestino. Para su aislamiento, se incluyen el agar MacConkey en el que forma colonias rosas, circulares, de 2 a 4 mm de diámetro y el agar eosina azul de metileno en el que se puede apreciar la formación de colonias negras verde metálico.

No todas las cepas de E. coli tienen la misma capacidad de infección, depende de su filogenia y virulencia. En E. coli se han identificado cuatro grupos filogenéticos: A, B1, B2 y D. Las cepas A y B1 tienen pocos factores de virulencia, están adaptadas al huésped. Las cepas B2 y D codifican factores extraintestinales de virulencia, de manera que pueden afectar a casi todas las localizaciones, excepto el tracto intestinal. Los E. coli del grupo B2 producen el 69% de las cistitis, el 67% de las pielonefritis y el 72% de las sepsis urinarias26.

El tercio distal de la uretra es la única zona de la vía urinaria que no es estéril, esta parte está colonizada por flora cutánea-digestiva y vaginal, desde esta zona conseguirá UPEC por vía ascendente llegar a la vejiga y en algunos casos a la pelvis renal. Estas bacterias suelen ser eliminadas por el flujo urinario gracias a las propiedades antibacterianas de la orina. En el momento que el organismo no consigue eliminar estas bacterias es cuando comienza la adhesión e invasión tisular. UPEC se une al epitelio superficial mediante el Pilus de tipo 1. Es cuando las células epiteliales de la vejiga tratan de expulsar a las UPEC que se encuentran en el epitelio. UPEC, mediante lo que se conoce como comunidades bacterianas intracelulares (IBC), consiguen llegar al citoplasma de las células epiteliales. La defensa innata será la primera en actuar cuando las bacterias llegan a la vejiga, se desencadena una respuesta inflamatoria, dependiente de TLR4, de las células epiteliales y los leucocitos residentes, que se continuará con la activación de la vía NF-kB, es en este medio inflamatorio cuándo habrá un flujo de neutrófilos. UPEC es capaz de producir antígenos de cápsula de polisacárido, que es lo que hará que UPEC a veces se resista a su erradicación por parte del huésped y a su vez las células epiteliales son capaces de liberar otros factores para hacer que sea un entorno hostil para la bacteria (principalmente péptidos antimicrobianos, complemento, lisozima, lactoferrina). Algunas UPEC tienen una morfología filamentosa que es resistente a neutrófilos y es capaz de invadir células epiteliales de vejiga vírgenes. Algunas de estas bacterias evitan la respuesta del sistema inmunitario y resisten al tratamiento antibiótico sistémico. Estas UPEC vuelven a aparecer mediante señales que hoy por hoy se desconocen, causando las infecciones recurrentes objeto de este trabajo. Una particularidad de UPEC es la forma en que escapa de la vacuola inicial para llegar al citoplasma, ya que al contrario que otras bacterias gram negativas, UPEC no codifica un sistema de secreción de tipo III para expulsar factores de virulencia.

Es importante recalcar que el epitelio vesical no es el único que está continuamente siendo atacado por bacterias, sino que en general todas las barreras de mucosa de nuestro organismo sufren estos ataques. En general, estas barreras pueden aguantar la presencia transitoria de microbiota siempre y cuando la defensa innata pueda prevenir la infección. La respuesta inmunitaria adaptativa también tiene un papel esencial. Por ejemplo, las células T CD8+ están presentes en la vejiga unas 24 horas después de que comience la infección, pero su función concreta aún es desconocida. La IL-17 también tiene su papel, son secretadas durante la fase aguda en la respuesta adaptativa. La respuesta humoral juega un papel mucho más importante en la infección de la vía alta del tracto urinario, lo que no se tiene claro es si la producción de anticuerpos en esta respuesta humoral proporcionaría una protección inmunológica en futuras infecciones de orina25.

  • Resistencias:

 

El mecanismo principal de resistencia a los betalactámicos de las enterobacterias como E. coli se basa en la producción de betalactamasas. Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son enzimas capaces de hidrolizar las penicilinas, todas las cefalosporinas (menos las cefamicinas) y las monobactamas, pero no las carbapenemas. Diferentes estudios de epidemiología que se han llevado a cabo en Europa describen un aumento en la prevalencia y dispersión de las BLEE, principalmente en E. coli y Klebsiella. Las BLEE más frecuentes actualmente son TEM-4, TEM-24, TEM-52, SHV-12, CTX-M-9, CTX-M-14, CTX-M-3, CTX-M-15 y CTXM-3227. La relevancia epidemiológica que ha adquirido el grupo CTX-M se debe principalmente a la presencia de genes blaBLEE en elementos móviles (plásmidos o transposones) y su asociación a integrones. La mayoría de los métodos utilizados para detectar microorganismos productores de BLEE consisten en la inhibición de estas enzimas por el ácido clavulánico u otros inhibidores de betalactamasas. El primer paso debe ser un análisis riguroso del perfil de sensibilidad a los antimicrobianos con los criterios habituales de lectura interpretada del antibiograma que permita detectar fenotipos compatibles con su presencia. Si se encuentra un mismo perfil de resistencias con cierta frecuencia en diferentes aislados, es recomendable analizar la posible interrelación entre las distintas cepas BLEE. Mediante el PFGE (electroforesis de campo pulsado) se puede estudiar el perfil de restricción tras digestión del ADN genómico de las bacterias y migración. Con este veremos que los miembros de una misma clona mostrarán perfiles con una similitud superior a un 86%27.

E. coli productora de carbapenemasa tienen mucho más limitadas sus opciones terapéuticas, estas son las cepas consideradas extremadamente resistentes (XDR). En estos casos se administrarán antibióticos de manera individualizada. En caso de existir coexpresión de resistencia por carbapenemasas y BLEES, la única opción terapéutica será fosfomicina tigeciclina28.

Nitrofurantoína:

Debido al incremento de las resistencias de E. coli a distintos antibióticos en los últimos años, en muchas guías de práctica clínica se considera la nitrofurantoína como tratamiento de primera línea en la infección no complicada del tracto urinario. La nitrofurantoína fue aprobada por la FDA en el año 1953 para el tratamiento de la infección del tracto urinario. Se trata de un antimicrobiano compuesto por un furano y un grupo nitro junto con la hidantoína. Se utilizó de manera bastante extendida hasta que en el año 1970 aparecieron los nuevos betalactámicos y el trimetoprim-sulfametoxazol. Sin embargo, la aparición de las cepas productoras de betalactamasas ha hecho que la nitrofurantoína vuelva a aparecer entre los fármacos de elección.

La nitrofurantoína es eficaz contra gram positivos y gram negativos como Escherichia coli, productora de más del 80% de las ITUs, o como Staphylococcus, Klebsiella pneumoniae o Enterobacter cloacae que representan aproximadamente el 10% de las infecciones restantes. En concreto, la resistencia a la nitrofurantoína sigue siendo extraña de encontrar a pesar de que se empezó a utilizar hace más de 60 años. En un estudio realizado basado en la resistencia in vitro antimicrobiana de E.Coli, tan solo un 1,6% mostraron resistencia a la nitrofurantoína13. Los estudios también han demostrado que la efectividad de la nitrofurantoína como agente profiláctico es muy parecida a otros. Todo lo comentado hace que sea un fármaco indicado para la profilaxis de infecciones del tracto urinario resistentes a betalactámicos.

Su mecanismo de acción está basado en bloquear la actividad ribosomal e inhibir las enzimas bacterianas que se encargan de sintetizar su DNA, RNA, síntesis de proteínas y otras enzimas metabólicas. La nitrofurantoína es un fármaco utilizado por vía oral, su posología habitual es 100 mg dos veces al día durante 5 días para las infecciones de tracto urinario. Para la profilaxis a largo plazo de las infecciones del tracto urinario se suele administrar 50 a 100 mg una vez al día antes de acostarse.

Es importante mencionar los efectos adversos de la nitrofurantoína, los más comunes son aquellos que se desarrollan en la primera semana como náuseas, vómitos, pérdida de apetito y diarrea. No obstante, también provoca reacciones más severas como toxicidad pulmonar29, que puede ser aguda, subaguda y pulmonar crónica. En la de tipo crónico suelen aparecer síntomas como tos seca y disnea. Otro de los efectos que pueden aparecer, aunque son muy infrecuentes, son reacciones hepáticas como ictericia colestásica, hepatitis o necrosis hepática. En estos casos como es lógico se abandonará el tratamiento de manera inmediata.

En la pielonefritis bacteriana aguda no está indicado el uso de nitrofurantoína ya que esta no llegará a concentraciones terapéuticas. Tampoco está indicado en caso de ITU en hombres, ya que en muchas ocasiones aparece junto con prostatitis y la nitrofurantoína no penetra el tejido prostático correctamente. A pesar de ser considerada la infección de tracto urinario en hombre por defecto de tipo complicada, cabe señalar que estudios recientes evidencian que los pacientes varones con síntomas de cistitis sin alteraciones anatómicas ni funcionales pueden ser tratadas como ITU no complicada. En caso de que la mujer esté embarazada tampoco está indicada, sobre todo al final de la gestación, ya que puede llegar a ocasionar una anemia hemolítica causada por eritrocitos inmaduros. De esta manera podemos concluir que la nitrofurantoína no es un fármaco indicado en las infecciones del tracto urinario complicadas.

 

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