Nutrición clínica en el paciente quirúrgico

26 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Daniel Aparicio López. Graduado en Medicina. Médico Interno Residente del Servicio de Cirugía General y del Ap. Digestivo en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Jorge Chóliz Ezquerro. Graduado en Medicina. Médico Interno Residente del Servicio de Cirugía General y del Ap. Digestivo en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Aroa Berrozpide Berrueta. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Paloma Aznar Gabás. Graduada en Enfermería. Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Paula Millán Agut. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Lorena Sisamón López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

En pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas gastrointestinales se estima una prevalencia de desnutrición después de una cirugía abdominal mayor entre el 20% y el 70%2, 3 asociándose con una mayor morbilidad postoperatoria, especialmente complicaciones infecciosas siendo agravado en pacientes pluripatológicos. El ayuno prolongado en condiciones de estrés metabólico estimula un estado proinflamatorio con liberación de hormonas y citoquinas que estimulan el catabolismo alterando la reparación tisular y respuesta inmune. Por lo tanto, un suministro de energía adecuado y oportuno es esencial para mantener la función óptima de las células y los órganos, promover la reparación de heridas y disminuir las complicaciones infecciosas después de la cirugía. La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) adaptándose a los protocolos ERAS establece en 2017 la guía de práctica clínica de nutrición en el paciente quirúrgica con 37 recomendaciones. La evaluación nutricional es un proceso multimodal que debe ser implementado en estudio perioperatorio con el objetivo de conocer el estado nutricional de los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico y así implementar la mejor estrategia de aporte de nutrientes en base a las guías de práctica clínica aceptadas internacionalmente.

 

PALABRAS CLAVE

Desnutrición, evaluación nutricional, nutrición, paciente quirúrgico.

 

ABSTRACT

In patients undergoing gastrointestinal surgical interventions, the prevalence of malnutrition after major abdominal surgery is estimated to be between 20% and 70%2, 3, which is associated with greater postoperative morbidity, especially infectious complications, which is aggravated in multi-pathological patients. Prolonged fasting under conditions of metabolic stress stimulates a pro-inflammatory state with the release of hormones and cytokines that stimulate catabolism, altering tissue repair and immune response. Therefore, adequate and timely energy supply is essential to maintain optimal cell and organ function, promote wound repair, and decrease infectious complications after surgery. The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), adapting to the ERAS protocols, established in 2017 the clinical practice guideline for nutrition in surgical patients with 37 recommendations. Nutritional evaluation is a multimodal process that must be implemented in a perioperative study with the objective of knowing the nutritional status of patients who are going to undergo a surgical procedure and thus implement the best nutrient supply strategy based on the guidelines. internationally accepted clinical practice.

 

KEY WORDS

Malnutrition, nutritional evaluation, nutrition, surgical patients.

 

INTRODUCCIÓN

A menudo las prácticas hospitalarias relativas a las dietas son muy heterogéneas siendo rara vez prescritas por los médicos y, a veces, la elección se basa en razones arbitrarias siendo frecuente que las prescripciones se hagan independientemente de la evaluación del estado nutricional previo del paciente. Las dietas terapéuticas (por ej.: bajas en sal, sin gluten, modificadas en textura y consistencia) se asocian con una disminución del suministro de energía (es decir, subalimentación) y un mayor riesgo de desnutrición1. Esta situación se ve agravada en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas gastrointestinales pues la prevalencia estimada de desnutrición después de una cirugía abdominal mayor oscila entre el 20% y el 70%2,3 asociándose con una mayor morbilidad postoperatoria, especialmente complicaciones infecciosas: problemas de cicatrización de heridas, infecciones nosocomiales, complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria prolongada y mayor mortalidad4-6. Todo ellos se ve agravado en pacientes pluripatológicos que presentan patologías que per sí mismas incrementan el riesgo de malnutrición (procesos oncológicos, diabetes mellitus, insuficiencia renal y hepática, etc.). Por lo tanto, un suministro de energía adecuado y oportuno es esencial para mantener la función óptima de las células y los órganos, promover la reparación de heridas y disminuir las complicaciones infecciosas después de la cirugía.

FISIOPATOLOGÍA:

Con el objetivo de establecer planes adecuados para el apoyo nutricional de pacientes sometidos a cirugía, es fundamental comprender los cambios que ocurren en el metabolismo como resultado de una agresión quirúrgica.

El ayuno prolongado en condiciones de estrés metabólico difieren del ayuno en condiciones fisiológicas pues la cirugía estimula un estado proinflamatorio con liberación de hormonas y citoquinas que en mayor o menor grado generan un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) con una importante estimulación del catabolismo de glucógeno, lípidos y proteínas así como liberación de glucosa, ácidos grasos libres y aminoácidos en la circulación sanguínea, de modo que los sustratos se desvían de su propósito fisiológico de mantener la proteína a nivel periférico (especialmente muscular), reparación tisular y respuesta inmune7,8. La consecuencia final de este catabolismo es la pérdida de tejido muscular y la inmunodepresión transitoria lo que aumenta la vulnerabilidad de complicaciones infecciosas9.

Por todo ello el éxito de la cirugía no depende exclusivamente de la técnica quirúrgica sino también en la terapia metabólica intervencionista llevada a cabo, teniendo en cuenta la capacidad del paciente para soportar una carga metabólica y proporcionar un soporte nutricional adecuado. Así el objetivo deberá ser contrarrestar el catabolismo muscular a partir de la restauración de masa proteica periférica que el cuerpo necesita para afrontar el trauma quirúrgico10.

RECOMENDACIONES INTERNACIONALES:

Ante la necesidad creciente de establecer alternativas terapéuticas dirigidas para cubrir las necesidades nutricionales de los pacientes en situaciones especiales, como es la cirugía mayor abdominal, la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN – The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)3 adaptándose a los protocolos ERAS de Recuperación Acelerada tras Cirugía11, establece en 2017 la guía de práctica clínica que recoge 37 recomendaciones para incorporar a la práctica clínica diaria, incluyendo grupos con necesidades singulares como el trasplante (28-33) y cirugía bariátrica (34-37):

  1. El ayuno preoperatorio a partir de medianoche es innecesario en la mayoría de los pacientes pudiendo beber líquidos claros hasta dos horas antes de la anestesia o ingerir sólidos hasta seis horas antes pues se ha demostrado en ausencia de situaciones especiales (cirugía urgente, retraso del vaciamiento gástrico conocido…) no incrementar el riesgo de broncoaspiración13,14. Grado de recomendación A – fuerte consenso (97%).
  2. El tratamiento preoperatorio con carbohidratos, en contraposición con el ayuno nocturno, permite reducir las molestias perioperatorias, incluida la ansiedad oral, al influir directamente en la resistencia insulínica. Grado de recomendación A/B – fuerte consenso (100%).
  3. Se debe continuar con la ingesta nutricional oral después de la cirugía, sin interrupción. Grado de recomendación A- fuerte consenso (90%).
  4. Se recomienda adaptar la ingesta oral según cada individuo, tolerancia y tipo de cirugía realizada con especial precaución para pacientes de edad avanzada. Consejo de Buena Práctica Clínica (100%).
  5. La ingesta oral, incluidos los líquidos claros, se iniciará a las pocas horas después de la cirugía en la mayoría de los pacientes puesto que el ayuno prolongado no ha demostrado ser beneficioso, independientemente del tipo de cirugía llevada a cabo, sin incrementar el riesgo de dehiscencia anastomótica15,16. Grado de recomendación A – fuerte consenso (100%).
  6. Se recomienda evaluar el estado nutricional antes y después de la intervención quirúrgica17,18,19.

 

Tradicionalmente se han descrito diferentes parámetros que han aportado información sobre el estado nutricional del paciente, desde séricos (albúmina, transferrina, excreción de creatinina, balance nitrogenado, etc.), clínicos (impedancia corporal o dinamometría) o radiológicos, que han supuesto clasificaciones, test o escalas de valoración. Sin embargo, desde 2006 ESPEN simplifica dicha valoración entendiendo por pacientes quirúrgicos con riesgo nutricional “grave” aquellos que presentan al menos uno de los siguientes criterios:

  • Pérdida de peso >10-15% en 6 meses.
  • IMC <18,5 kg/m2.
  • Subjective Global Nutrition Assessment (SGNA)20 grado C o Nutrition Risk Screening (NRS)21 > 5.
  • Albúmina sérica <30 g/l (sin evidencia de alteración hepática o renal).

 

Estos parámetros reflejan la desnutrición y las enfermedades asociadas al catabolismo precisando nutrición preoperatoriamente durante al menos 7 a 10 días. Consejo de Buena Práctica Clínica (100%).

  1. La terapia nutricional perioperatoria está indicada en pacientes con desnutrición o riesgo nutricional. Asimismo, se deberá valorar su inicio si se prevé que el paciente no podrá restablecer la NE durante cinco días perioperatoriamente.; o si se espera que la ingesta oral no satisfaga el 50% de la ingesta recomendada durante más de 7 días. Consejo de Buena Práctica Clínica (92%).
  2. Si las necesidades calóricas y nutricionales no pueden satisfacerse por vía oral y la ingesta enteral sola no alcanza el 50% del requerimiento calórico durante más de siete días, se recomienda una combinación de nutrición enteral y parenteral (NP).
    1. Para el paciente quirúrgico, la NP es beneficiosa en las siguientes circunstancias:
      1. Pacientes desnutridos.
      2. En quienes la NE no es factible o no se tolera.
      3. Pacientes con complicaciones postoperatorias que afectan la función gastrointestinal que no pueden recibir y absorber cantidades adecuadas de medicamentos orales/alimentación enteral durante al menos 7 días22.

 

Grado de recomendación A – fuerte/Consejo de Buena Práctica Clínica (100%).

  1. Administración de nutrición parenteral completa en un todo (bolsa de tres cámaras o preparado en farmacia) en lugar de sistema multi-botella, lo que disminuye la tasa de infecciones. Grado de recomendación B – consenso fuerte (100%).
  2. Procedimientos operativos estandarizados para soporte nutricional. Consejo de Buena Práctica Clínica (100%).
  3. Se puede considerar la suplementación parenteral con glutamina en pacientes que no pueden ser alimentados adecuadamente por vía enteral. Grado de recomendación B – fuerte consenso (76%).
  4. La nutrición parenteral posoperatoria que incluye ácidos grasos omega-3 debe considerarse sólo en pacientes que no pueden ser alimentados adecuadamente enteralmente. Grado de recomendación B – fuerte consenso (65%).
  5. Administración previa o al menos postoperatoria de una fórmula específica enriquecida con inmunonutrientes (arginina, ácidos grasos omega-3, ribonucleótidos) debe administrarse en pacientes desnutridos sometidos a cirugía oncológica mayor. Grado de recomendación B/0 – consenso (89%).
  6. Los pacientes con riesgo nutricional severo deberán recibir atención nutricional antes de una cirugía mayor incluso si eso supone la demora de su intervención, aunque sea oncológica. Grado de recomendación A/0 – consenso (95%).
  7. Siempre que sea posible, se preferirá la vía oral/enteral. Grado de recomendación A – fuerte consenso (100%).
  8. Cuando los pacientes no satisfacen sus necesidades energéticas con alimentos normales, se recomienda incentivar a estos pacientes a tomar suplementos nutricionales orales durante el período preoperatorio. Consejo de Buena Práctica Clínica (86%).
  9. Antes de la operación, se deben administrar suplementos nutricionales orales a todos los pacientes con desnutrición o alto riesgo sometidos a importantes cirugías abdominales; siendo de especial riesgo el grupo de población anciana. Grado de recomendación A – fuerte consenso (97%).
  10. Suplementos nutricionales inmunomoduladores orales (arginina, ácidos grasos omega-3, o nucleótido) administrados durante cinco a siete días antes de la operación. Grado de recomendación 0/Consejo de Buena Práctica Clínica (64%).
  11. La NE o suplementación se administrará preferiblemente previo al ingreso para evitar ingresos o tratamientos innecesarios reduciendo las infecciones nosocomiales. Consejo de Buena Práctica Clínica (91%).
  12. La NP preoperatoria se administrará sólo en pacientes con desnutrición o riesgo nutricional severo donde el requerimiento energético no puede ser cumplido adecuadamente por NE. El periodo de tiempo recomendado será de 7 a 14 días. Grado de recomendación A/0 – consenso (100%).
  13. La reintroducción precoz de la alimentación a través de sonda (dentro de las 24h) se iniciará en pacientes en quienes no se puede iniciar una nutrición oral temprana y en quienes la ingesta oralsea inadecuada (<50%) durante más de 7 días. Especialmente vulnerables serán los pacientes intervenidos de cabeza, cuello o aparato digestivo, traumatismo grave o lesión cerebral. Grado de recomendación A – fuerte/Consejo de Buena Práctica Clínica (97%).
  14. En la mayoría de los pacientes, es apropiada una fórmula estándar hiperproteica no recomendándose fórmulas preparadas en cocina. Consejo de Buena Práctica Clínica (94%).
  15. La colocación de una sonda nasoyeyunal o yeyunostomía se considerará para todos los candidatos a alimentación por sonda sometidos a cirugía mayor cirugía gastrointestinal y pancreática. Grado de recomendación B – fuerte consenso (95%).
  16. Si está indicada la alimentación por sonda, se iniciará dentro de las 24h siguientes a la cirugía. Grado de recomendación B – fuerte consenso (91%).
  17. Se recomienda iniciar la alimentación por sonda con un flujo bajo (10 o 20 mL/h) y aumentar la dosis de forma progresiva e individual debido a la tolerancia intestinal limitada. El tiempo para llegar a la ingesta objetivo puede ser muy variable y puede tardar de cinco a siete días. Consejo de Buena Práctica Clínica (85%).
  18. Si es necesaria alimentación a través de sonda un largo periodo (>4 semanas), se recomienda la colocación de un acceso percutáneo (gastrostomía). Consejo de Buena Práctica Clínica (94%).
  19. Reevaluación periódica del estado nutricional durante la estancia hospitalaria, pudiendo continuarse el soporte nutricional al alta si es necesario. Consejo de Buena Práctica Clínica (97%).

 

Trasplante:

  1. La desnutrición es un factor importante que influye en el resultado después de un trasplante, por lo que se recomienda el seguimiento del estado nutricional y la suplementación enteral incluso a través de sonda si está indicado. Consejo de Buena Práctica Clínica (100%).
  2. Evaluación periódica del estado nutricional y dietética cualificada. Consejo de Buena Práctica Clínica (100%).
  3. Las recomendaciones para el donante vivo y el receptor no son diferentes a los de los pacientes sometidos a una cirugía abdominal mayor. Consejo de Buena Práctica Clínica (97%).
  4. Después del trasplante de corazón, pulmón, hígado, páncreas y riñón, se recomienda la ingesta de alimentos normales o nutrición enteral dentro de las 24h posteriores al procedimiento. Consejo de Buena Práctica Clínica (100%).
  5. Incluso después del trasplante de intestino delgado, la nutrición enteral puede iniciarse precozmente, pero debe incrementarse con mucho cuidado dentro de la primera semana. Consejo de Buena Práctica Clínica (93%).
  6. Si es necesario, se debe combinar la nutrición enteral y parenteral. El seguimiento nutricional se recomienda a largo plazo en todos los trasplantes. Consejo de Buena Práctica Clínica (100%).

 

Cirugía Bariátrica:

  1. Se puede recomendar la ingesta oral temprana después de la cirugía bariátrica. Grado de recomendación 0 – fuerte consenso (100%).
  2. La nutrición parenteral no es necesaria en postoperatorios no complicados. Grado de recomendación 0 – fuerte consenso (100%).
  3. En caso de una complicación mayor que precise una reintervención se deberá considerar la realización de una yeyunostomía. Grado de recomendación 0 – fuerte consenso (87%).
  4. Otras recomendaciones no difieren de las del resto de pacientes sometidos a una cirugía abdominal mayor. Grado de recomendación 0 – fuerte consenso (94%).

 

Del mismo modo hay que destacar la importante de la prehabilitación pues siempre que sea posible, hay que corregir todos aquellos factores de riesgos de desnutrición y mejorar parámetros de vulnerabilidad (disminución de la función cardiorrespiratoria, anemia, abstinencia de tabaco o alcohol, determinados fármacos). Además, el ejercicio físico es un requisito previo para reconstruir las proteínas periféricas y reducir la pérdida de masa muscular.

Todas estas directrices se basan en la mejor evidencia científica disponible actualmente destacando que en determinados supuestos los niveles de recomendación son inconsistentes e inevitablemente se requiere nueva evidencia y consensos en el futuro.

 

SELECCIÓN DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL:

Una vez conocidas las principales indicaciones de la suplementación nutricional en el paciente postquirúrgico es importante identificar las diferentes vías de administración en relación a la duración prevista del tratamiento y características individuales del paciente23:

Nutrición enteral:

  • Sonda nasoentérica (duración < 4 semanas):
    • Sonda nasoyeyunal: pacientes con riesgo de broncoaspiración.
    • Sonda nasogástrica: pacientes sin riesgo de broncoaspiración.
  • Sonda enterostomía (duración > 4 semanas):
    • Yeyunostomía: pacientes con riesgo de broncoaspiración.
    • Gastrostomía: pacientes sin riesgo de broncoaspiración.

 

Nutrición parenteral:

  • Nutrición parenteral periférica (osmolaridad < 800 mOsm/L): duración prevista < 7-10 días.
  • Nutrición parenteral total: duración prevista > 7-10 días y requiere la canalización de un acceso venoso central.

 

CONCLUSIONES

La evaluación nutricional es un proceso multimodal que debe ser implementado en estudio perioperatorio con el objetivo de conocer el estado nutricional de los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico. Esto permitirá implementar la mejor estrategia de aporte de nutrientes en base a las guías de práctica clínica aceptadas internacionalmente.

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