Tratamiento fisioterápico tras intervención quirúrgica de ligamento cruzado anterior de la rodilla.

26 septiembre 2022

AUTORES

  1. Jessica García Lacasa. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ana Pilar Romeo Iglesia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Alodia Sierra Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Silvia Alaya Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La rotura del Ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión frecuente en la actividad deportiva y recreativa. La mayoría de los cirujanos recomiendan la reconstrucción a pacientes con rotura del LCA que tienen asociada a la rotura inestabilidad en la rodilla, especialmente si el paciente tiene un nivel de actividad deportiva con cambios de dirección. En el presente artículo se describe el tratamiento de fisioterapia tras la intervención quirúrgica.

 

PALABRAS CLAVE

Ligamento cruzado anterior, rodilla, rehabilitación, fisioterapia.

 

ABSTRACT

The rupture of the anterior cruciate ligament (ACL) is a frequent injury in sports and recreational activities. Most surgeons recommend reconstruction for patients with ACL tears who have knee instability associated with the tear, especially if the patient has a sporting activity level with changes in direction. This article describes the physiotherapy treatment after surgery.

 

KEY WORDS

Anterior cruciate ligament, knee, rehabilitation, physiotherapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El LCA es la estructura primaria que da estabilidad a la rodilla, se origina en la cara posterior del fémur y va medialmente insertándose en la cara anterior de la tibia. Los ligamentos cruzados de la rodilla se encargan de regular el movimiento de la articulación, siendo los encargados de informar de la musculatura periarticular acerca de la dirección, fuerza, posición y distribución de las superficies y tensiones articulares. Entre sus funciones destaca impedir un desplazamiento anterior de la tibia en relación al fémur (un 90% de la estabilidad la realiza el LCA) y de controlar la rotación antero-medial de la tibia sobre el fémur1,2,3⁠.

Mecanismo lesional:

La rotura del LCA es una lesión frecuente en la actividad deportiva y recreativa. La rotura de ligamento cruzado anterior que se presenta con mayor incidencia es la que se produce en jóvenes durante la práctica deportiva, con una prevalencia alta, 3/10.000 habitantes y año. Esta incidencia es mayor en los deportes de contacto y en aquellos que exigen giros de la rodilla, como en el fútbol, baloncesto o esquí.

Un 30% de las rupturas del LCA se ocasionan cuando la pierna se queda fija y se produce un par de fuerzas en la articulación de la rodilla. El 70% restante son lesiones sin contacto que se producen principalmente durante la desaceleración de la extremidad inferior, con el cuádriceps en contracción máxima y la rodilla cerca de la extensión completa1,2,3,6.

Síntomas tras la lesión:

El paciente sufre un dolor intenso e incapacidad para continuar con la actividad, oye un chasquido fuerte, tiene tumefacción articular y sensación de fallo e inestabilidad de rodilla. Todo ello provoca diversas modificaciones biomecánicas con la pérdida de movilidad, alterándose la marcha con una posición de semiflexión de rodilla limitándose la extensión y la atrofia muscular, especialmente del cuádriceps.

Una lesión de este tipo origina alteraciones en la cinemática y cinética tanto de la rodilla lesionada como de la sana.

Diagnóstico:

Las tres pruebas que más se utilizan para detectar una ruptura del LCA son2,3:

  • La prueba de Lachman.
  • Prueba del cajón anterior.
  • Prueba de desplazamiento del pivote.

La resonancia magnética es la principal prueba diagnóstica que se utiliza en la patología de rodilla para identificar lesiones del LCA, lesiones del menisco, desgarros del ligamento lateral y contusiones óseas.

Del 60% al 75% de las lesiones del LCA se asocian a roturas de menisco, de hasta el 46 % tienen lesiones del ligamento lateral interno y del 5% al 24 % están asociadas a un desgarro completo del ligamento lateral interno2,3.

Actualmente, la rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla tiene gran importancia, ya que aproximadamente una de cada 3000 personas al año sufre este tipo de lesión. Por ello, las reconstrucciones de ligamento cruzado de rodilla cada vez son más comunes, obteniéndose buenos resultados en la mayoría de los casos2.

 

TRATAMIENTO:

Intervención quirúrgica3,4,7:

La mayoría de los cirujanos recomiendan la reconstrucción a pacientes con rotura del LCA que tienen asociada a la rotura inestabilidad en la rodilla, especialmente si el paciente tiene un nivel de actividad deportiva con cambios de dirección. También influye la edad: en niños es mejor esperar a que finalicen el periodo de crecimiento, los jóvenes que son una población activa y los adultos que tienen un nivel alto de actividad física son operados, por el contrario, aquellos que no tengan un buen nivel físico, o que no realicen actividades que impliquen saltos o giros no son operados.

Su reparación está indicada puesto que el 60-90% de los casos presentan signos de degeneración tras 10-15 años después de la lesión. En deportistas está especialmente indicada su reparación para prevenir el riesgo de rotura de menisco y evitar cambios degenerativos articulares.

Cuando el LCA se desgarra por completo, el abordaje quirúrgico se realiza mediante una artroscopia donde se reconstruye o se crea un nuevo ligamento. Actualmente hay dos opciones de plastias para el LCA: los autoinjertos y los aloinjertos.

  • Autoinjerto de tendón rotuliano (Hueso-Tendón-Hueso, HTH), siendo el que más fuerza y estabilidad da, aunque a veces deja dolores residuales posteriores a la cirugía en la cara anterior de la rodilla.
  • Autoinjerto de tendón de la pata de ganso (Semitendinoso o Recto Interno), donde se conserva el aparato extensor, disminuyendo el dolor de rodilla, aunque con menor estabilidad.
  • Aloinjerto, tendón de un donante (normalmente un cadáver).

Normalmente transcurridos 3-6 meses dependiendo del tipo de intervención el injerto ya tiene las características adecuadas y similares a un LCA.

Fisioterapia:

Dividimos el tratamiento de fisioterapia en diferentes fases.

Fase preoperatoria5,6,7:

Es importante que el paciente haga un correcto preoperatorio y trabaje con ejercicios de hiperextensión, entrenamiento de la marcha, preparación mental y ejercicios que disminuyen la hinchazón. Todo esto hace que el paciente se familiarice con los ejercicios que va a realizar en la rehabilitación postoperatoria y establezca una relación más cercana con su fisioterapeuta.

 

1ª FASE: 0-2 semanas tras la intervención5,6,7,8,9.

Objetivos: Minimizar la inflamación, evitar el dolor, conservar/aumentar el arco de movilidad y mantener fuerza muscular.

Tratamiento:

  • Movilización precoz: la movilización precoz de la articulación ayuda a reducir el dolor y disminuir alteraciones adversas del cartílago articular. Ayudando en la cicatrización y favoreciendo la circulación.
  • Después de la operación pasadas 24/48 horas (fase aguda) el paciente empezará a realizar ejercicios de ligera flexoextensión de rodilla hasta donde le marque el dolor y de flexoextensión de tobillo
  • Aplicación de hielo (crioterapia) 15´ cada una o dos horas. Elevación de la pierna y compresión con vendaje para reducir la inflamación y mejorar la circulación. También es beneficioso el drenaje linfático manual.
  • Realización de la extensión pasiva completa y flexión pasiva gradual (0-90º)
  • Movilizaciones de la rótula
  • Ejercicios de fortalecimiento muscular: Isométricos de cuádriceps con ejercicios activos de extensión de rodilla. Estos pueden ir acompañados de electroestimulación muscular del cuádriceps.
  • Estiramientos suaves de la cadena muscular posterior
  • Marcha con dos muletas (carga parcial)

 

2ª FASE: 2-4 semanas tras la intervención5,6,7,8,9

Objetivos: Bajar la inflamación, reducir el dolor, completar la extensión y flexión a 90º, recuperar el control muscular y ganar rango movilidad

Tratamiento: Se continuará con el tratamiento realizado en la primera fase, añadiendo lo siguiente.

  • Tratamiento de las cicatrices para evitar las adherencias.
  • Mantenimiento de la extensión activa completa y realización de la flexión pasiva gradual, flexión activa hasta 90º.
  • Ejercicios de fortalecimiento muscular en CCC. Bicicleta estática sin resistencia (sillín alto) – Inicio en 10 minutos.
  • Ejercicios de fortalecimiento muscular en CCA (sin carga): Extensión (De 90 a 40º)
  • Propiocepción y control neuromuscular: Bipodal superficie estable / Unipodal sedestación
  • Reeducación de la marcha: Alrededor de la segunda semana se retira una muleta (Carga progresiva del 75% al 100% del peso corporal). Restablecimiento de la deambulación sin ayudas técnicas progresivamente hasta la cuarta semana. Deambulación en piscina.

 

3ª FASE: 5-6 semanas tras la intervención5,6,7,8.

Seguiremos avanzando igual que en la fase 2.

  • Realización de la flexión activa (0-130º)
  • Ejercicios de fortalecimiento muscular en CCC: Sentadilla (30º de flexión)
  • Deambulación lateral + marcha resistida
  • Entrenamiento resistencia aeróbica: piscina, cicloergómetro (no carrera)
  • Propiocepción y control neuromuscular: Unipodal superficie inestable

 

4ª FASE: 6-10 semanas tras la intervención5,6,7,8,9:

Objetivos:

  • Completar el arco de movilidad.
  • Fortalecer musculatura: los isquiotibiales y el cuádriceps son los grupos musculares prioritarios por la estabilidad de rodilla, para disminuir tensión en el injerto y protegerlo.
  • Propiocepción: es importante insistir en la recuperación de la propiocepción para la mejora de la coordinación y del reaprendizaje de los patrones de movimiento.
  • Recuperar el patrón de la marcha.

Tratamiento:

  • Combinación de ejercicios de fortalecimiento muscular en CCA y CCC (Bipodal): Progresión del ROM articular Ejercicios concéntricos y excéntricos en cadena cinética cerrada. A partir de la semana 8 ejercicios de fortalecimiento con sentadilla unipodal y prensa unipodal (De 60 a 45º).
  • Ejercicios funcionales: Subir y bajar escalón (varias direcciones/sentidos).
  • Propiocepción y control neuromuscular: Unipodal superficie inestable / Resistidos.
  • Estiramientos dinámicos /avanzados.
  • Recuperar la confianza del paciente en la extremidad inferior.

 

5ª Fase de Recuperación o Fase Progresiva Funcional: 2-3 meses después de la intervención aprox7,8,9.

Objetivos: El objetivo principal es recuperar las cualidades físico-deportivas básicas como son: fuerza máxima, fuerza-resistencia o resistencia aeróbica; y comenzar con ejercicios funcionales específicos.

Tratamiento: Continuar con el tratamiento de fases anteriores añadiendo:

  • Entre la semana 11 a la 16: Inicio del jogging / carrera en línea recta.
  • Recuperación resistencia aeróbica. Natación, bicicleta aumentando tiempo y resistencia.
  • Ejercicios de trabajo muscular en excéntrico.
  • Ejercicios avanzados de propiocepción.

 

Fase de Entrenamiento Funcional:16 semanas tras la intervención (5y 6º mes)10,11.

Objetivos: Es la fase de retorno y preparación específica para la actividad deportiva.

Tratamiento: Añadiendo al tratamiento realizado en las anteriores fases:

  • Incrementar frecuencia, distancia y tiempo de carrera.
  • Seguir con la anterior etapa añadiendo saltos, cambios de dirección y velocidad y zancadas. Empezar progresivamente la vuelta a su actividad deportiva.

 

Fase de Retorno a la Actividad Deportiva. 6 meses tras la intervención10,11.

Comenzar actividad deportiva de forma progresiva. Continuar fortaleciendo, mejorar velocidad de reacción y control del mecanismo lesional.

La fisioterapia en relación con la rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla ha demostrado ser efectiva durante la lesión, antes y después del tratamiento quirúrgico.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  10. Fukuda TY, Fingerhut D, Moreira VC, Camarini PMF, Scodeller NF, Duarte A, et al. Open kinetic chain exercises in a restricted range of motion after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized controlled clinical trial. Am J Sports Med. 2013 Apr;41(4):788–94.
  11. Hartigan EH, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Time line for noncopers to pass return-to-sports criteria after anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Mar;40(3):141–54.

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