Paciente con bloqueo auriculoventricular.

15 diciembre 2023

AUTORES

  1. María Teresa Royo Tomás. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Sonia Ros Sancho. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital, Zaragoza.
  3. Luna Cid Antorán. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Luisa María Adán Muro. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Alba Remacha Monedero. Diplomada Universitaria Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Elsa Falcón Lancina. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Los bloqueos auriculoventriculares (BAV) son interrupciones parciales o completas de la transmisión de los impulsos eléctricos procedentes de las aurículas hacia los ventrículos. Son producidos principalmente por una alteración en el nodo auriculoventricular o en el Haz de Hiss, por fallos estructurales o metabólicos¹.

En función de la gravedad, los bloqueos se clasifican en tres tipos, y los síntomas dependen del grado del bloqueo. El diagnóstico se basa fundamentalmente en un Electrocardiograma (ECG). Y el tratamiento, salvo que la causa sea extra-cardíaca, suele ser el implante de un marcapasos temporal o definitivo¹.

A continuación, se presenta un caso clínico de un paciente atendido en el servicio de la Sala de Observación de Urgencias con diagnóstico de bloqueo auriculoventricular grado II, disnea de esfuerzo e HTA, y que tras estabilidad hemodinámica, con isoprenalina intravenosa, y clínica (mejoría de los síntomas) se deriva a planta de cardiología para implantación programada de Marcapasos definitivo².

 

PALABRAS CLAVE

Bloqueo aurículo-ventricular, síncope, marcapasos.

 

ABSTRACT

Atrioventricular blocks (AVB) are partial or complete interruptions in the transmission of electrical impulses from the atria to the ventricles. They are mainly produced by an alteration in the atrioventricular node or the Bundle of Hiss, due to structural or metabolic failures.

Based on the severity, blockages are classified into three types, and the symptoms depend on the degree of the blockage. The diagnosis is fundamentally based on an Electrocardiogram (ECG). And the treatment, unless the cause is extra-cardiac, is usually the implantation of a temporary or permanent pacemaker.

Below is a clinical case of a patient seen in the Emergency Observation Room service with a diagnosis of grade II atrioventricular block, dyspnea on exertion and HBP, and who after hemodynamic stability, with intravenous isoprenaline, and clinical symptoms (improvement of symptoms) is referred to the cardiology ward for scheduled implantation of a permanent pacemaker.

 

KEY WORDS

Atrioventricular block, syncope, pacemaker.

 

INTRODUCCIÓN

Los bloqueos aurículo-ventriculares (bloqueos AV) son un conjunto de trastornos del sistema de conducción que provocan que el estímulo eléctrico generado en las aurículas sea conducido con retraso, o bien no sea conducido a los ventrículos, según sea el grado en la clasificación de los distintos tipos de bloqueos. El bloqueo AV de segundo grado, tipo Mobitz II, se caracteriza por tener intervalos PR constantes, antes y después de la onda P bloqueada. Es menos frecuente y suele ser secundaria a enfermedad severa del sistema de conducción.

La sintomatología suele consistir en mareos, síncopes, disnea de esfuerzo o de reposo y dolor torácico. Pueden presentarse uno o varios de estos síntomas.

La prueba diagnóstica por excelencia es el electrocardiograma ECG. Se puede complementar con ecocardiograma y/o Holter.

Los pacientes con cualquier forma de BAV de segundo grado (Mobitz I o Mobitz II) y cardiopatía estructural deben considerarse candidatos a la colocación de un marcapasos permanente, salvo que la causa sea transitoria o reversible².

Los objetivos de la enfermera en el tratamiento del BAV en urgencias intrahospitalarias irán encaminados a la correcta administración de los fármacos de elección, a la detección precoz de síntomas de alarma y al control de los efectos adversos que puedan aparecer.

La isoprenalina o isoproterenol es un medicamento simpaticomimético que actúa a nivel de los receptores beta adrenérgicos. Por lo que tiene varios efectos diferentes según la localización de estos receptores. Tiene un efecto broncodilatador, vasodilatador periférico, así como relajante a nivel del músculo liso uterino y gastrointestinal. Pero el que buscamos nosotros en este tipo de pacientes con BAV es el efecto cronotropo e inotropo, aumentando la velocidad de conducción a nivel cardíaco y disminuyendo el periodo de refracción del nodo auriculoventricular³.

El conocimiento del manejo y administración de dicho fármaco es primordial desde el punto de vista de la enfermería, ya que exige vigilancia estrecha del paciente, así como monitorización continua de frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno, para prevenir y detectar posibles efectos adversos dosisdependientes⁴.

A continuación, se presenta el caso clínico de un paciente que es derivado a la Sala de Observación de Urgencias con diagnóstico de BAV de 2º grado, sintomático y que tras estabilización clínica y farmacológica es derivado a la planta de Cardiología para la posterior implantación de un Marcapasos Definitivo.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Motivo de consulta:

Varón de 71 años que acude a urgencias por pulso anormal y disnea de esfuerzo.

Antecedentes personales:

Datos clínicos:

Antecedentes médicos de HTA y dislipemia. No fumador.

Y antecedentes quirúrgicos de lipoma y hernia inguinal izquierda.

Medicación actual:

Simvastatina 40 mg 1.0 cada 24 horas, Bripeterax 4 mg/1,25 mg 1.0 cada 24 horas.

Alergias:

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Enfermedad actual:

Paciente de 71 años derivado a Urgencias desde Centro de Salud por BAV 2:1en ECG. Se ha detectado bradicardia en toma de TA rutinaria. No mareo ni síncope reciente. Refiere hace un año y medio episodio sincopal con un giro brusco del cuello. Si refiere, en las últimas semanas, disnea de esfuerzo. No toma bradicardizantes. Actualmente asintomático y estable.

Exploración física:

. Tensión arterial: 189/87 mm/Hg.

. Frecuencia cardíaca: 37 lpm.

. Temperatura: 35 ºC timpánica.

. Saturación de oxígeno: 99%.

. Eupnéico.

. AC: rítmico, SSFAo con 2R conservado.

. Sin edemas en EEII.

Resumen pruebas complementarias:

  • ECG: BAV 2:1 33 lpm, QRS ancho con morfología de BRDH.
  • Rx tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas de carácter agudo.
  • V-SCAN: Ligera dilatación auricular. VI con hipertrofia concéntrica ligera, FEVI preservada sin asimetrías. VAo trivalva, esclerosada, movilidad más restringida de velo no coronárico pero apertura global conservada, competente.IM ligera (sistólica y también leve diastólica). IT leve (sistólica y diastólica). Cavidades derechas normofuncionantes. No DP. VCI no dilatada con colapso.
  • A/S: sin alteraciones.

 

Tratamiento farmacológico recibido en Urgencias:

  • Isoprenalina 0,2 mg/ml (aleudrina) 1 mg en 250 ml de suero fisiológico 0,9 % en perfusión intravenosa continua a 20 ml/h.
  • Gafas nasales 2 lpm.
  • Valsartán 40 mg VO.

 

Evolución:

El paciente ha permanecido en la Sala de Observación de Urgencias bajo monitorización hemodinámica y cardíaca estrecha mientras recibía tratamiento con isoprenalina en perfusión intravenosa continua.

Ante estabilidad clínica, sin disnea, con normalización de cifras tensionales y de frecuencia cardíaca se decide ingreso en la planta de cardiología para implantación de forma programada de marcapasos definitivo.

Diagnóstico:

BAV 2:1 no sincopal.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad oxigenación: trabajo respiratorio. Gafas nasales, saturación 92%.

2. Necesidad de nutrición e hidratación: el paciente lleva una dieta hipercalórica, que aunque variada, incluye bastantes alimentos procesados por la “rapidez de preparación” según el paciente.

3. Necesidad eliminación: sin alteraciones importantes, independiente.

4. Necesidad de mover y mantener postura: autonomía para el movimiento. El paciente reconoce que poco a poco anda menos cada día y que ha abandonado los paseos que hacía con sus amigos del barrio coincidiendo con la disnea de esfuerzo progresiva de las últimas semanas.

5. Necesidad de dormir y descansar: sin alteraciones.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: sin alteraciones, independiente.

7. Necesidad de mantener temperatura corporal: 36.0 º C, sin fiebre en los últimos días.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal: apariencia general e higiene adecuadas.

9. Necesidad de evitar peligros y entorno: consciente y orientado en las 3 esferas.

10. Necesidad de comunicarse: relación satisfactoria con su entorno más cercano, esposa e hijos que viven lejos de su casa pero en la misma ciudad. Relaciones armónicas y frecuentes.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: No refiere.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Jubilado desde hace 6 años. Al principio estaba ocupado con varias tareas al día y asistencia al Centro de Mayores, pero que ha ido disminuyendo con el tiempo.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Reconoce el deseo de retomar un contacto más estrecho con sus amistades.

14. Necesidad de aprendizaje: necesidad de información sobre su enfermedad para modificación de hábitos e identificación de signos de alarma.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA DE NANDA, NOC, NIC

00032 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ r/c edema por descompensación hemodinámica pulmonar M/P esfuerzo respiratorio y saturación de O2 93%.

Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos

  • NOC:

 

0403 Estado respiratorio: ventilación: permeabilidad de las vías respiratorias.

 

  • NIC:

 

3320 Oxigenoterapia: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
  • Vigilar el flujo de litro de oxígeno.

 

6680. Monitorización de constantes vitales.

  • Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal.
  • Determinar y prevenir complicaciones.

 

00148 TEMOR r/c experiencia anterior m/p inquietud, verbalización.

Estrado en que el individuo presenta una respuesta a la percepción de una amenaza que reconoce conscientemente como peligrosa.

 

  • NOC:

 

(1404) Autocontrol del miedo.

(1210) Nivel de miedo.

(2102) Nivel de dolor.

 

  • NIC:

 

(5230) Aumentar el afrontamiento.

(5820) Disminución de la ansiedad.

(5380) Potenciación de la seguridad.

(5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

(6680) Monitorización de signos vitales.

00126 DÉFICIT DE CONOCIMIENTO r/c proceso de enfermedad m/p verbalización.

Estado en que el individuo y su entorno carecen de los conocimientos o la información cognitiva específica necesaria para el mantenimiento o la recuperación de la salud.

 

  • NOC:

 

(1830) Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca.

1808) Conocimiento: medicación.

(1814) Conocimiento: procedimientos terapéuticos.

(1813) Conocimiento: régimen terapéutico.

 

  • NIC:

 

∙ (5612) Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.

– Informar a la paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.

– Enseñar a la paciente a realizar el ejercicio prescrito.

∙ (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos.

∙ (5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

∙ (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad.

– Explicar la fisiopatología de la enfermedad, signos y síntomas y posibles complicaciones.

– Proporcionar información a la familia acerca de los procesos de la paciente.

 

CONCLUSIÓN

Los bloqueos auriculoventriculares de segundo grado tipo Mobitz II tienen un alto riesgo de progresar a BAV completos, son en general de mal pronóstico y requieren la implantación de un marcapasos definitivo. Si además sumamos que a veces estos pacientes no debutan con clínica o los síntomas son leves y pasajeros, una vez diagnosticados en el servicio de urgencias es fundamental la actuación adecuada y coordinada de los profesionales sanitarios para prevenir complicaciones potenciales y graves mediante la vigilancia estrecha, farmacoterapia y monitorización clínica y hemodinámica del paciente hasta recibir el tratamiento final con un marcapasos definitivo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. L. Brent Mitchell. Bloqueo auriculoventricular [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. Manuales MSD; 2023. Available from: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-cardiovasculares/arritmias-card%C3%ADacas-espec%C3%ADficas/bloqueo-auriculoventricular
  2. Clínica Universidad de Navarra [Internet]. https://www.cun.es. 2023 [cited 2023 Nov 15]. Available from: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/medicamentos/isoprenalina
  3. Bloqueos Auriculoventriculares [Internet]. www.my-ekg.com. Available from: https://www.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/bloqueos-av.html

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