- Lucía Cobo Ortiz. Graduada en Enfermería. Distrito Sanitario Poniente Almería, Almería. España.
- Daniel Viñals Martínez. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Paula Domínguez Barrios. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Elena Villena Alguacil. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- María Jesús Castillo Arce. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- María Josefa Rubio Rubio. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
RESUMEN
El Proceso de Atención a Enfermería (PAE) desarrollado va dirigido hacia una mujer de 66 años, que ingresa en la planta de cirugía tras volver a ser diagnosticada de cáncer de colon, enfermedad que había superado hace apenas un año. Tras el ingreso tuvo lugar la intervención quirúrgica. Se trataba de una intervención programada, en concreto, de una sigmoidectomía. Tras 7 días de ingreso, recibe el alta hospitalaria.
El objetivo de este PAE consiste en prestar atención y una serie de cuidados individualizados a nuestra paciente para lograr una recuperación precoz en su estado de su salud y conseguir su alta hospitalaria.
PALABRAS CLAVE
Neoplasias del Colon, atención de enfermería, proceso de enfermería.
ABSTRACT
The Nursing Care Process (NCP) developed is aimed at a 66-year-old woman admitted to the surgical ward after being diagnosed with colon cancer again, a disease she had overcome just a year earlier. After admission, surgery took place. It was a scheduled procedure, specifically a sigmoidectomy. After 7 days of admission, she was discharged from the hospital.
The objective of this NCP is to provide our patient with individualized attention and care to achieve early recovery and discharge from the hospital.
KEY WORDS
Colonic Neoplasms, nursing care, nursing process.
INTRODUCCIÓN
Según los datos del Observatorio del Cáncer de la Asociación Española Contra el Cáncer, se estima que en España se diagnosticaron 41.646 nuevos casos de cáncer colorrectal (CCR) en 2022, convirtiéndose así en el tumor más frecuentemente diagnosticado en nuestro país considerando ambos sexos. Se trata del segundo tumor más frecuente en varones después del de próstata y el segundo en mujeres después del de mama1.
Entre los factores de riesgo se ha demostrado que las personas con antecedentes de pólipos en el colon, enfermedades inflamatorias intestinales, diabetes mellitus o colecistectomía tienen mayor riesgo de padecerlo. Los factores biológicos también juegan un papel importante en el desarrollo del cáncer colorrectal. Existe evidencia de que el sobrepeso, la obesidad, la inactividad física, el tabaquismo, el consumo de alcohol y una mala alimentación (baja en frutas, verduras, calcio, productos dietéticos y carnes rojas y grasas) aumentan el riesgo de CCR. Además, se sabe que el microbioma intestinal, la edad, el sexo, la raza y el nivel socioeconómico influyen en el riesgo a desarrollarlo2.
Se puede sospechar de cáncer colorrectal cuando aparezca sangrado rectal, masa abdominal, dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal, pérdida de peso inexplicable y anemia por deficiencia de hierro. Pero muchas veces estos síntomas aparecen en etapas más avanzadas de cáncer. Es por eso, que los pacientes que son diagnosticados antes de que presenten síntomas, tienen un pronóstico mejor2.
El test de sangre oculta en heces (TSOH) es la prueba de cribado de primera elección en atención primaria. En España, esta prueba se incorporó a la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud en el año 2014, con el fin de disminuir su incidencia y mortalidad. La población objetivo son hombres y mujeres de edades comprendidas entre 50 y 69 años, con un intervalo de 2 años2.
Para establecer un diagnóstico correcto no es suficiente un TSOH positivo, pues la presencia de sangre en heces puede ser debida a diversas patologías no necesariamente malignas. Así, si el resultado de la prueba es positivo se completa el estudio con una colonoscopia para visualizar el origen del sangrado. Con la colonoscopia, se pueden localizar las lesiones de manera exacta y además se pueden obtener biopsias para analizarlas al microscopio. Esta prueba constituye el método que permite confirmar la existencia de un cáncer colorrectal3.
En cuanto al tratamiento, depende del estadio de la enfermedad. La cirugía es el tratamiento más común para todas las etapas del cáncer de colon. Encontramos tres tipos de cirugías:
- Escisión local: cuando el cáncer no está avanzado y consiste en extirpar el tumor sin cortar la pared abdominal.
- Resección del colon con anastomosis: cuando el tumor es de mayor tamaño, lo que se realiza es una colectomía parcial, es decir se extirpa el tumor junto con una pequeña cantidad de tejido sano que lo rodea, y a continuación se realiza una anastomosis de las partes sanas del colon. Por ejemplo, una intervención frecuente es la sigmoidectomía que consiste en la extirpación de una parte o de la totalidad del colon sigmoide, conectando el colon descendente con el recto.
- Resección del colon con colostomía: si el médico no logra coser los extremos del colon, se realizará un estoma (abertura hacia el exterior) para que se eliminen los desechos3.
El tratamiento quirúrgico puede estar acompañado de otros tratamientos como quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia3.
Cada vez son más comunes este tipo de cirugías, en los hospitales, nos encontramos muchos pacientes que acaban de ser intervenidos y requieren cuidados enfermeros individualizados y especializados. Es por ello que es de gran relevancia este caso clínico para poder prestarle a estos pacientes los cuidados que necesiten.
La metodología empleada para la resolución del caso se basa en el Modelo de Necesidades Fundamentales de Virginia Henderson, priorizándose los problemas a través de la Escala de Necesidades de Maslow. Se enuncian los problemas como diagnósticos aplicándose la Taxonomía NANDA, definiéndose los objetivos en función de los problemas detectados (NOC) y eligiéndose cuidados de enfermería como actividades concretas (NIC).
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 66 años que ingresa el día tras haber sido diagnosticada de una neoplasia maligna de unión rectosigmoidea el mes anterior. Ese mismo día se somete a intervención quirúrgica, en concreto, a una sigmoidectomía bajo anestesia general. Tras permanecer ingresada, recibe el alta a los 7 días.
La paciente presenta hipertensión. Entre sus antecedentes personales se encuentran apendicectomía, intolerancia al metamizol y no refiere antecedentes familiares. El tratamiento previo consistía en Enalapril 1 U cada 24 horas (8h). Durante la estancia hospitalaria recibió Omeprazol 40 mg c/24h (8h), Paracetamol 1 g c/8h (8h-16h-24h), Dexketoprofeno 50 mg c/8h (8h-16h-24h), Ciprofloxacino 2 g c/24h (20h), Enoxaparina 40 mg c/24h (8h), Metronidazol 250 mg c/8h (8h-16h-24h) y Clorazepato dipotásico 0,5 mg c/24h (23h). Al ingreso, la paciente presentó frecuencia cardíaca de 83 lpm, frecuencia respiratoria de 17 rpm, temperatura de 36,4 °C, tensión arterial de 130/72 mmHg y saturación de oxígeno de 97 %, todos dentro de rangos normales.
La paciente regresa de la intervención consciente y orientada en tiempo, lugar y persona. Tiene algo de dolor por lo que se le administra Dexketoprofeno que tenía pautado.
Tras revisar apósitos de las incisiones, se encuentran limpios, el drenaje funciona correctamente y la paciente está normoconstante.
Es portadora de sonda vesical del número 14. Recibe oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros, pero se le retiran a la mañana siguiente ya que satura perfectamente (97%).
La masa tumoral extraída es analizada por anatomía patológica. Los resultados de la biopsia, indican la presencia de un adenocarcinoma moderadamente diferenciado (G2) sin signos de invasión linfovascular.
VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Para la realización de la valoración inicial, empleamos el modelo de Virginia Henderson basado en las 14 necesidades fundamentales.
Necesidad de respiración:
Refiere no ser fumadora y presenta una respiración normal generalmente abdominal. En el momento de la valoración presenta una frecuencia respiratoria de 17 rpm y una saturación de oxígeno del 97%. No presenta tos ni secreciones. Tras la operación presenta dificultad para saturar (92%), por ello se le colocan unas gafas nasales a 2 L. Pero al día siguiente se le retiran por buena saturación (97%).
Necesidad de alimentación e hidratación:
Se encuentra en dieta absoluta, con una pauta de sueros de 2500 mL cada 24 horas. Al tercer día, inicia la tolerancia hídrica. Al final del día, comienza con una dieta líquida que progresa hacia una dieta con mayor consistencia de manera paulatina.
Necesidad de eliminación:
Portadora de sonda vesical Foley número 14 hasta el sexto día. Tras la intervención no realiza deposiciones hasta el tercer día, que se inicia con heces líquidas.
Necesidad de movilización:
Reposo absoluto tras la intervención, pero a las 48 horas comienza sedestación en periodos de 1 hora. Posteriormente, inicia la deambulación con dificultad por el dolor en la herida quirúrgica.
Necesidad de reposo y sueño:
La paciente refiere dificultad para conciliar el sueño, sobre todo desde que se encuentra hospitalizada. El médico decide pautar medicación para facilitar su descanso.
Necesidad de vestirse/desvestirse:
Desde la intervención requiere ayuda para ponerse o quitarse ropa o calzado, sobre todo durante los primeros días.
Necesidad de termorregulación:
La temperatura se mantiene en valores normales durante el resto de su estancia hospitalaria. Sudoración normal.
Necesidad de higiene/piel:
La paciente es independiente hasta la intervención. Ahora necesita ayuda proporcionada por las auxiliares de enfermería de planta. Debido a su estado de encamación realizamos Escala de Braden (Anexo 1) para conocer posible riesgo de úlceras por presión, obteniendo una puntuación de 17 (riesgo bajo). Se coloca un apósito para prevenir en el sacro.
Necesidad de seguridad:
Presenta intolerancia al metamizol. Está consciente y orientada en tiempo, lugar y persona. Refiere sentir dolor, por lo que realizamos escala EVA, obteniendo un valor de 4 (dolor moderado).
Necesidad de comunicación:
Su cuidador principal durante su estancia en el hospital es su hija. No presenta dificultad para comunicarse.
Necesidad de creencias y valores:
Sin alteración observada. Refiere ser una persona creyente para la que es importante la religión.
Necesidad de trabajar y realizarse:
La paciente refiere haber sido ama de casa durante toda su vida.
Necesidad de ocio:
Sin alteración observada. Refiere que le gusta salir a pasear e ir a pilates.
Necesidad de aprendizaje:
La paciente es conocedora de su estado de salud. Es capaz de desarrollar habilidades para el manejo de tratamiento farmacológico y no farmacológico. Además, muestra interés por los cuidados necesarios para mejorar su estado de salud.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
FASE DIAGNÓSTICA:
Se establece un plan de cuidados de enfermería basado en NANDA, NOC y NIC, atendiendo a las necesidades alteradas detectadas en la valoración4,5,6:
NANDA [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales.
Relacionado con incapacidad para digerir o absorber nutrientes, manifestado por ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.
Resultados esperados (NOC):
- [1004] Estado nutricional: la paciente presentará una ingesta adecuada en relación con sus necesidades energéticas.
- [1015] Función gastrointestinal: mantendrá un tránsito intestinal conservado y tolerará la progresión de la dieta.
Intervenciones (NIC) y actividades:
- [1020] Etapas de la dieta: avanzar progresivamente de dieta líquida absoluta a blanda y luego a normal, observando tolerancia; incluir las preferencias de la paciente en la dieta prescrita.
- [2080] Manejo de líquidos/electrólitos: controlar niveles de electrolitos séricos mediante analíticas; administrar la dieta prescrita para mantener equilibrio hidroelectrolítico; registrar la evolución clínica.
NANDA [00004] Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.
Resultados esperados (NOC):
- [1902] Control del riesgo: la paciente reconocerá sus factores de riesgo y aplicará medidas preventivas adecuadas.
- [1102] Curación de la herida: por primera intención, con bordes aproximados, ausencia de signos inflamatorios y secreción serosanguinolenta normal en el drenaje.
Intervenciones (NIC) y actividades:
- [6540] Control de infecciones: aplicar técnica estéril en la manipulación de la herida y el drenaje; cumplir medidas de higiene como lavado de manos antes y después de cada cuidado; preparar la zona siguiendo protocolos quirúrgicos.
- [3440] Cuidados del sitio de incisión: inspeccionar heridas para detectar signos de infección; registrar características del drenaje; aplicar antiséptico según prescripción médica.
NANDA [00132] Dolor agudo relacionado con agentes lesivos, manifestado por conducta de protección y verbalización del dolor mediante escala estandarizada.
Resultados esperados (NOC):
- [1608] Control de síntomas: la paciente reconocerá la persistencia del dolor y referirá control progresivo del mismo.
- [2109] Nivel de malestar: disminuirá la intensidad del dolor y la inquietud, mostrando mayor relajación y bienestar.
Intervenciones (NIC) y actividades:
- [1410] Manejo del dolor: agudo: preguntar a la paciente por el nivel de dolor aceptable; seleccionar medidas farmacológicas y no farmacológicas; notificar al médico en caso de dolor no controlado.
- [2300] Administración de medicación: cumplir las cinco reglas de seguridad en la administración; informar sobre el fármaco, su razón y efectos; vigilar aparición de efectos adversos o interacciones.
NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física, relacionado con dolor, manifestado por enlentecimiento de movimientos y expresión de malestar.
Resultados esperados (NOC):
- [0203] Posición corporal: autoiniciada: la paciente será capaz de pasar de prono a supino y de tumbado a sentado de manera progresiva.
- [2102] Nivel del dolor: la paciente reducirá la expresión facial de dolor y referirá menor intensidad durante la movilización.
Intervenciones (NIC) y actividades:
- [0840] Cambio de posición: animar a colaborar en cambios posturales; colocar a la paciente en posiciones que eviten tensión sobre la herida; premedicar antes del movimiento si es necesario.
- [2314] Administración de medicación intravenosa: valorar la respuesta al tratamiento; cumplir las cinco reglas de seguridad; revisar antecedentes y posibles alergias.
DISCUSIÓN
En este caso clínico se abordó a una paciente sometida a sigmoidectomía por cáncer de colon. En el postoperatorio los síntomas más destacados fueron dolor abdominal, limitación de la movilidad y escasa tolerancia oral. El diagnóstico había sido confirmado mediante colonoscopia e histología, lo que condujo a la indicación quirúrgica. Durante la hospitalización, el plan terapéutico incluyó analgesia pautada, progresión gradual de la dieta y movilización temprana, junto con cuidados enfermeros específicos adaptados a las necesidades detectadas7,8.
La evidencia científica coincide en que la movilización precoz y la dieta escalonada tras la cirugía colorrectal reducen complicaciones como íleo, trombosis o infecciones, favoreciendo una recuperación más rápida y segura9. En línea con estos hallazgos, en este caso se observó una buena evolución clínica: la paciente toleró adecuadamente la dieta blanda antes del alta, presentó una herida quirúrgica sin signos de infección y logró deambular con apoyo inicial de andador hasta poder caminar con ayuda mínima.
Durante el ingreso se establecieron diversos diagnósticos de enfermería según NANDA, entre ellos dolor agudo, deterioro de la movilidad física y riesgo de infección. Para cada uno de ellos se diseñaron resultados esperados de la NOC, como el control del dolor, la mejora de la movilidad y la adecuada curación de la herida, e intervenciones específicas de la NIC, tales como la administración de analgesia, los cuidados de la incisión quirúrgica y el fomento de cambios posturales7. Estas intervenciones permitieron no sólo la recuperación física, sino también proporcionar a la paciente seguridad y confianza durante el proceso de hospitalización.
Por otro lado, se tomaron medidas para favorecer la autonomía progresiva en el autocuidado y reducir la carga emocional de la paciente y su familia, dado que el diagnóstico oncológico conlleva un importante impacto psicológico. Se ofreció educación sanitaria sobre cuidados postquirúrgicos y signos de alarma, lo cual reforzó la preparación para el alta y la continuidad de cuidados en domicilio8.
Respecto a las limitaciones encontradas durante este proceso, destacaría la elevada carga asistencial en la unidad, que dificultó dedicar un mayor tiempo a la educación y apoyo emocional de la paciente. Asimismo, la dependencia de la paciente de su hija durante la recuperación inicial puso de manifiesto la necesidad de programas estructurados de apoyo a cuidadores, que ofrezcan formación, recursos y acompañamiento en este tipo de patologías crónicas y oncológicas9.
Por último, este PAE permitió una atención integral y personalizada, respaldada por evidencia científica y acompañada de una comunicación empática, elementos esenciales para garantizar la calidad y seguridad de los cuidados.
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