Papel de la propiocepción en los esguinces de tobillo.

AUTORES

1. Mar Sanz Martínez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Leticia Izquierdo Valiente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Elena Calvo Santacruz. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. María Magdalena Gaudioso Anguas. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Ángela Andrés Lorente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el servicio Aragonés de salud.
6. Víctor Aparicio Úbeda. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El esguince de tobillo es una de las lesiones más comunes del aparato locomotor, especialmente en deportistas. La propiocepción se define como una variación especializada de la modalidad sensorial del tacto, que abarca las sensaciones del movimiento y la posición de las articulaciones. El objetivo de este artículo es revisar bibliografía que evalúe el efecto del entrenamiento de propiocepción en deportistas con antecedentes de esguinces de tobillo sobre la estabilidad estática y dinámica del tobillo. Se revisaron un total de 12 artículos en las siguientes bases de datos: PubMed, Cochrane, Embase, Pedro y Scopus.

Se revisó la bibliografía disponible desde 2007 hasta 2017 y se seleccionaron aquellos estudios que cumplían los criterios de inclusión: deportistas con antecedentes de esguince de tobillo, intervención con método propioceptivo, disponibles en inglés o español, posteriores a 2007, humanos, con acceso a texto completo y que la duración mínima del estudio fuese 4 semanas.

Tras la lectura exhaustiva de los mismos, se comprobó que al realizar entrenamiento propioceptivo 5 artículos reflejaron una mejora la estabilidad dinámica y 4 en la estabilidad estática en deportistas con antecedentes de esguince de tobillo. Además, 5 de los artículos mostraron una reducción en la incidencia de esguinces de tobillo.

PALABRAS CLAVE

Esguince, propiocepción, fisioterapia.

ABSTRACT

Ankle sprain is one of the most common injuries of the musculoskeletal system, especially in athletes. Proprioception is defined as a specialized variation of the sensory modality of touch, encompassing sensations of joint movement and position. The objective of this article is to review the literature that evaluates the effect of proprioception training in athletes with a history of ankle sprains on the static and dynamic stability of the ankle. A total of 12 articles were reviewed in the following databases: PubMed, Cochrane, Embase, Pedro and Scopus.

The literature available from 2007 to 2017 was reviewed and those studies that met the inclusion criteria were selected: athletes with a history of ankle sprain, intervention with a proprioceptive method, available in English or Spanish, after 2007, human, with access to text completed and that the minimum duration of the study was 4 weeks.

After exhaustive reading of them, it was found that when performing proprioceptive training, 5 articles reflected an improvement in dynamic stability and 4 in static stability in athletes with a history of ankle sprain. In addition, 5 of the articles showed a reduction in the incidence of ankle sprains.

KEY WORDS

Sprain, proprioception, physicaltherapy.

INTRODUCCIÓN

Los ligamentos son estructuras de tejido colágeno que conectan un hueso con otro. La función básica de los ligamentos es estabilizar las articulaciones de manera pasiva. Pero por otra parte cumplen una importante función propioceptiva¹.

Los ligamentos están constituidos principalmente por células, fibras de colágeno y proteoglicanos. Los fibroblastos constituyen el tipo celular más abundante, y su función primordial es la producción de colágeno. Si bien la cantidad hallada de proteoglicanos es mucho menor que la hallada en los cartílagos. La orientación de las fibras de colágeno en los ligamentos es específica para cada función de cada ligamento¹.

La evidencia hoy en día indica que la función propioceptiva de los ligamentos es más importante de lo que se creía anteriormente. Las lesiones ligamentarias, pueden afectar a la capacidad de registrar la posición y los movimientos de la articulación, aun en los casos en que la lesión no produce una inestabilidad mecánica significativa. Esta pérdida de sensibilidad propioceptiva puede incrementar el riesgo de lesiones recurrentes¹.

El tejido conjuntivo se adapta con lentitud a la carga repetitiva, pero sufre un rápido proceso de debilitamiento como resultado de la inmovilización. Los ligamentos se adaptan al entrenamiento mediante el incremento del área transversal y la modificación de sus propiedades, de manera que se vuelven más resistentes por unidad del área. El entrenamiento sistemático incrementa la fortaleza del ligamento en un 10-20%¹.

El esguince de tobillo es una de las lesiones más comunes del aparato locomotor. Se estima que del 10 al 30 % de todas las lesiones que afectan a este sistema implica al tobillo. Kristen y cols² comprobaron en un estudio realizado en la Universidad de Washington, con una muestra de 2.200 sujetos, que al menos el 16 % de todas las lesiones deportivas ocurridas a lo largo de un año eran esguinces de tobillo³.

Para desarrollar un programa de rehabilitación que incorpore un control muscular de las articulaciones mediado de forma propioceptiva hay que tener en cuenta la influencia del sistema nervioso central en las actividades motoras. Los aferentes articulares contribuyen a la función del sistema nervioso central en tres niveles diferentes de control motor².

OBJETIVO

El objetivo principal de la presente revisión es evaluar el efecto del entrenamiento de propiocepción en deportistas con antecedentes de esguinces de tobillo sobre la estabilidad estática y dinámica del tobillo.

METODOLOGÍA

Para realizar esta revisión se utilizaron las directrices PRISMA⁴. Cinco bases de datos fueron utilizadas en la búsqueda inicial: PubMed, Cochrane, Pedro, Scopus y Embase. La literatura revisada en todas ellas se encontraba publicada desde 2007 hasta el 2017. Las palabras clave empleadas fueron: sport, athletic injuries, ankle sprains, ankle injury, proprioception y balance training.

La ecuación de búsqueda empleada en cada una de las bases de datos fue la siguiente (((sport) OR (athletic injuries)) AND ((ankle sprains) OR (ankle injury)) AND ((proprioception) OR (balance training))).

RESULTADOS

Se revisaron un total de 12 artículos. A continuación, se comentan los principales resultados obtenidos en dichos artículos.

En el estudio Cruz-Díaz y cols.⁵ los pacientes con inestabilidad crónica de tobillo (CAI) obtuvieron peores puntuaciones en el test SEBT (Star Exclusion Balance Test) en comparación con el tobillo contralateral no lesionado y los grupos control. Los cambios dentro del grupo en el grupo experimental mostraron una mejora significativa para las 3 distancias de alcance SEBT(p<0,001). En el grupo de control, no se observaron diferencias significativas en los cambios dentro del grupo en ninguna de estas medidas. Las diferencias entre grupos en las puntuaciones fueron significativas para todas las distancias (p <0,001). Sin embargo no fueron significativas para el dolor (p = 0,586 ).

En el estudio de Ross Cloak y cols.⁶ hubo diferencias significativas entre las distancias alcanzadas preintervención y postintervención en el grupo experimental frente a los otros dos grupos. El grupo experimental combina vibración y wobble board frente al otro grupo de entrenamiento que sólo utiliza wobble board. Sin embargo, solo hubo diferencias en la trayectoria anterior y en la posterolateral, no en la trayectoria posteromedial.

En el estudio de Eisen y cols.⁷ el rendimiento en el SEBT fue significativamente diferente del pretest al posttest cuando se combinaron todos los grupos. Sin embargo, no hubo diferencias para cada grupo individualmente, y no hubo diferencias entre las piernas entrenadas y las no entrenadas en cada sujeto individual. Cuando se compara el grupo experimental al control se acerca a una diferencia significativa. Pero solo hay diferencias significativas en las puntuaciones del SEBT cuando se comparan los tres grupos, el grupo control, el grupo de dynadisc y el grupo de rocker board.

En el estudio de López-González y cols.⁸ las diferencias pre y post intervención en el SEBT fueron significativas para el grupo de intervención, en los tobillos sanos, en todas las trayectorias (p˂0,001), pero para el grupo de intervención con tobillos lesionados no hubo diferencias significativas en la trayectoria posteromedial (p =0,054). Sin embargo, en el grupo control solo hubo diferencias significativas en los sujetos de tobillos no lesionados en la trayectoria anterior (p=0,03) y en la trayectoria posterolateral (p=0,004). En el grupo control de tobillos lesionados no hubo ninguna diferencia significativa en las puntuaciones del SEBT en la primera y segunda valoración. En el GC sólo se encontraron diferencias significativas con el pretest en las distancias anterior (p=0,03) y posterolateral (p=0,004) del SEBT. Mientras que en el grupo de intervención hubo diferencias en todas las trayectorias (p˂0,001). En el equilibrio estático, la única prueba en la que no se encuentra mejoría del grupo de intervención, es en el OLST (One Leg Standing Test) con ojos abiertos (p=0,084).

En el estudio Cruz-Díaz y cols.⁵además de valorar mediante el SEBT utilizaron una herramienta para medir la severidad y el grado de inestabilidad del tobillo mediante un cuestionario. Este cuestionario es el Cumberland Ankle Inestability Tool (CAIT). El CAIT es un instrumento discriminatorio recomendado para la identificación de CAI. Por este motivo, decidieron utilizar este cuestionario en lugar de otros como el Índice de Discapacidad del Pie y el Tobillo (FADI) o la Medida de Habilidad en el Pie y el Tobillo (FAAM). Uno de los criterios de inclusión de este estudio era que la puntuación en el CAIT tenía que ser menor de 27. El CAIT consta de 9 ítems con una puntuación de rango de 0 (inestabilidad severa) a 30 (estabilidad normal). De acuerdo con las recomendaciones del CAIT, las puntuaciones ≤ 27 indican inestabilidad funcional^. El grupo de tratamiento, 35 sujetos, incrementaron un 16% las puntuaciones en el CAIT mientras que el grupo control, 35 no hubo cambios en las puntuaciones.

Los resultados en cuanto la estabilidad, pero en este caso valorados con Biodex, del estudio Winter y cols.⁹no muestran diferencias en el grupo control en el nivel 8 de estabilidad. Sin embargo, en el grupo de intervención se obtienen mejores resultados, en el nivel dos después de doce semanas de entrenamiento propioceptivo comparado con las puntuaciones iniciales. En éste mismo estudio para evaluar la cinestesia se utilizó la herramienta Isomed 2000 y para valorar el equilibrio estático a través del centro de presión, la plataforma Kitsler. El Isomed2000 se utiliza para valorar la cinestesia en plantiflexión, dorsiflexión, pronación y supinación. Los sujetos al realizar la prueba llevan tapones y los ojos vendados para evitar influencias auditivas y visuales. El pie se va moviendo pasivamente a una velocidad de 0,5os-1 desde la posición neutral. El sujeto debe presionar un botón en el momento justo que empiece a sentir el movimiento. Si hablamos de los resultados obtenidos en esta prueba, comparando la primera medición observaron lo siguiente: mejora significativa en la plantiflexión derecha en el grupo de intervención, tras 12 semanas, pero no tras 6 semanas. Sin embargo, no se encontraron mejoras en ningún movimiento del pie izquierdo. La mencionada anteriormente plataforma Kitsler para registrar el centro de presiones analiza mediante el software la dirección anteroposterior y mediolateral del centro de presiones de cada pie. El participante debe permanecer de pie sobre una pierna. Las puntuaciones altas en dicha prueba indican un escaso control postural. Los resultados obtenidos en esta prueba tras 12 semanas de entrenamiento indicaron que no había mejoras ni en el grupo control ni en el de intervención⁹.

En el estudio Vernadakis y cols.¹⁰ los resultados que se obtuvieron en el índice de estabilidad general (OSI) valorados con el Biodex System, fueron los siguientes. Las puntuaciones fueron significativamente más bajas tras la intervención para los dos grupos experimentales, pero no bajaron para el grupo control.

En la literatura de la presente revisión, además de los métodos de valoración ya citados, encontramos otros que se mencionan a continuación. En el estudio de Riva y cols.¹¹utilizan para valorar el control postural un sistema electrónico de propiocepción conocido como DPPS. Se compone de una tabla oscilante electrónica (Delos Equilibrium Board), un lector digital, una barra de sensor infrarrojos y un monitor¹¹. En el estudio de Cloak y cols.⁶ además del nombrado anteriormente SEBT valoran la distribución del centro de masa (COM) mediante RScan pressure mat. Otra prueba realizada como método de valoración en este estudio es el triple salto con una pierna (SLTHD). Esta prueba evalúa la fuerza y las características de esta, además de componentes de equilibrio. En la valoración del triple salto se encuentra una diferencia significativa en el grupo que combina vibración y wobble board (p˂0,001).

En el estudio de Eils y cols.¹² se utilizó una placa de distribución de presión para medir el balance postural en la posición de mantenerse sobre una pierna. Además, se utilizó un dispositivo personalizado para testar el sentido de la posición de la articulación en una prueba de reproducción de ángulo de forma pasiva. La prueba consistía en llevar el pie a una de estas dos posiciones (10o de dorsiflexión o 15o de flexión plantar) y se mantuvo durante 2 segundos. Luego fue devuelta a la posición neutral y de nuevo hacia la posición, hasta que los sujetos indicaron que sentían que habían alcanzado la misma posición. En la valoración de la estabilidad estática hubo diferencias significativas (p˂0,05) en las oscilaciones posturales mediolaterales pero no las hubo en la oscilación anteroposterior. En la prueba comentada anteriormente que evalúa la reproducción de ángulos sólo en el grupo de intervención hubo diferencias significativas en el posttest (p˂0,05). En cúanto a la incidencia de esguinces de tobillo durante el estudio se observa que, en el grupo control hubo 21 esguinces de tobillo, mientras que en el grupo de intervención hubo 7.

En el estudio de Moussa Zouita y cols.¹³ utilizaron el Balance Master System. Este sistema proporciona evaluación objetiva y una reconversión del control motor sensorial y voluntario del equilibrio, todo esto con biofeedback visual. En relación a la estabilidad estática, se encontraron diferencias significativas (p= 0,013) en el miembro lesionado tras 8 semanas. Para el miembro sano, se obtuvieron mejoras que varían del 1 al 39% entre la prueba inicial y la final en todas las variables. Sin embargo, estas variaciones no fueron estadísticamente significativas. En cuanto a la fuerza, hay incremento significativo (p ˂0,05) en los flexores plantares.

Los estudios que tienen en cuenta la incidencia de esguinces de tobillo son los que se mencionan a continuación. En el estudio de Mohammadi y cols.¹⁴ el porcentaje de esguince de tobillo tras la intervención fue de un 5% en el grupo de propiocepción, un 20 % en el grupo de fuerza, un 10 % en el de órtesis y un 40 % en el de no intervención¹⁹. En el estudio McGuine y cols.¹⁵ concluyeron que el riesgo de recurrencia de esguince de tobillo se reduce en un 38%. Se observaron un total de 62 esguinces de los cuales, 39 fueron en el grupo control y 23 en el grupo de intervención² . El estudio de Cumps y cols.¹⁶ contaron con el Blits Online Injury Diary para rellenar todas las lesiones sufridas, centrándose en los esguinces de tobillo y que ocurrieron durante todas las actividades deportivas de baloncesto. En este estudio se muestra una baja incidencia de esguinces de tobillo en el grupo de intervención frente al grupo control, aunque esta diferencia no es significativa. El estudio de Riva y cols.¹¹ muestra que durante el primer bienio (2004-2006) la incidencia de esguinces de tobillo decreció un 58 % y que en el tercer bienio (2008-2010) decreció un 81%. En el estudio de Eils y cols.¹² el programa de propiocepción que se llevó a cabo como intervención, logró reducir la incidencia en un 35,5%.

CONCLUSIÓN

El entrenamiento de propiocepción en deportistas con antecedentes de esguinces de tobillo puede mejorar la estabilidad estática y dinámica del tobillo.

El entrenamiento propioceptivo puede disminuir la incidencia de esguinces de tobillo.

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