Papel del terapeuta ocupacional en unidades de cuidados intensivos y en el síndrome post UCI.

17 enero 2024

AUTORES

  1. Bárbara Fatás Cuevas. Terapeuta Ocupacional. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Cristina de la Fuente Utrilla. Terapeuta Ocupacional y Fisioterapeuta. Instituto Aragonés de Servicios Sociales.

 

RESUMEN

En una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), se presta asistencia sanitaria multidisciplinar a pacientes críticos que requieren vigilancia y cuidados especiales. Durante la estancia en esta unidad, pueden aparecer diferentes secuelas físicas, cognitivas y psicológicas en los pacientes, debidas tanto a los factores personales, como al propio ingreso, que podrían originar el denominado síndrome post UCI. Por ello, es importante que, tempranamente, se comience un tratamiento por parte de los profesionales de rehabilitación, incluyendo a la terapia ocupacional (TO), como una figura importante para disminuir las consecuencias de dicho ingreso, facilitando, así, la vuelta a la vida posterior.

OBJETIVO: Conocer las técnicas más utilizadas en la intervención de TO en la UCI y, cuáles tienen mayor evidencia.

METODOLOGÍA: Búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos de estudios publicados en los últimos 5 años, tanto en español como en inglés.

RESULTADOS: En los estudios analizados, las estrategias utilizadas en la intervención fueron la Integración Sensorial, movilizaciones pasivas, posicionamiento, entrenamiento en las actividades de la vida diaria (AVDs), entrenamiento funcional de miembro superior, orientación y educación familiar, entrenamiento para el alta, estimulación cognitiva, adaptación y técnicas de comunicación, realización de diarios y adaptaciones del entorno.Todos ellos ponen de manifiesto la importancia de que se lleve a cabo la intervención por parte de TO en las UCI.

CONCLUSIÓN: Todos los estudios, coinciden a nivel internacional, centrándose todos ellos en la intervención mediante posicionamiento, movilización pasiva, entrenamiento funcional de miembro superior y en AVDs, así como es estimulación cognitiva y sensorial, teniendo, esta última una gran evidencia y, estando en auge en la actualidad.

PALABRAS CLAVE

Terapia ocupacional, unidad de cuidados intensivos, rehabilitación.

ABSTRACT

In an Intensive Care Unit (ICU), multidisciplinary healthcare is provided to critically ill patients who require special monitoring and care. During the stay in this unit, different physical, cognitive and psychological sequelae may appear in patients, due to both personal factors and the admission itself, which could cause the so-called post-ICU syndrome. Therefore, it is important that, early, treatment by rehabilitation professionals begins, including occupational therapy (OT), as an important figure to reduce the consequences of said admission, thus facilitating the return to work. later life.

OBJECTIVE: To know the most used techniques in OT intervention in the ICU and which ones have the most evidence.

METHODOLOGY: Bibliographic search in different databases of studies published in the last 5 years, both in Spanish and English.

RESULTS: In the studies analyzed, the strategies used in the intervention were Sensory Integration, passive mobilizations, positioning, training in activities of daily living (ADLs), functional training of the upper limb, orientation and education for family members, training for discharge, cognitive stimulation, adaptation and communication techniques, journaling and adaptations to the environment. All of them highlight the importance of carrying out the intervention by OT in the ICUs.

CONCLUSION: All studies coincide internationally, all of them focusing on intervention through positioning, passive mobilization, functional training of the upper limb and ADLs, as well as cognitive and sensory stimulation, the latter having great evidence and, being on the rise. currently.

KEY WORDS

Occupational therapist, intensive care units, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

Una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es definida por el Ministerio de Sanidad y Política Social como, “una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumpleunos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas; así como todos los pacientes complejos que requieran soporte por fallo multiorgánico”. Pese a ello, en una UCI, también se puede atender a pacientes que requieran un menor nivel de cuidados. Durante su estancia en UCI, el paciente recibe atención de enfermería personalizada, atención médica constante y, además de ello, puede ser atendido por más profesionales, entre los cuales, también encontraríamos a los de rehabilitación1,2.

Existen tres niveles diferentes de atención al paciente grave, en función de la geografía y de la atención a prestar en cada uno de ellos. De esta forma nos encontramos1:

  • Nivel I (comarcal): en el que habría capacidad de RCP básica y avanzada, traslado interhospitalario asistido, sala de despertar, sala de estabilización en urgencias y UCI, dependiendo de la distancia a otros centros.
  • Nivel II (distrito o zona): en el que se contaría ya con traslado hospitalario intra e intercentros, sala de despertar, boxes críticos en urgencias, así como UCI básica multidisciplinaria, polivalente y médico-quirúrgica, con niveles de equipamiento esencial.
  • Nivel III (referencia): en el que, además de transporte asistido intra e interhospitalario, sala de despertar y boxes críticos de urgencias, nos encontramos UCI con las mismas prestaciones que el de nivel II y, posibilidades de asistencia especializada y alta tecnología, así como una unidad de cuidados intermedios.

 

Por otro lado, también existen UCIs en las que se atiende a la población infantil, y que se clasifican en3:

  • UCIs Pediátricas (UCIP): definidas por la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos como “una unidad física asistencial hospitalaria independiente, especialmente diseñada para el tratamiento de pacientes pediátricos quienes, debido a su gravedad o condiciones potencialmente letales,requieren observación y asistencia médica intensiva integral y continua por un equipo médico que haya obtenido competencia especial en medicina intensiva pediátrica”.
  • UCIs Neonatales (UCIN): en las que se atiende a recién nacidos, así como se presta asistencia en el nacimiento y reanimación en la sala de partos y quirófano.

 

En el curso de la estancia en UCI, el paciente está en riesgo de padecer secuelas propias del mismo, que pueden causar diferentes grados de discapacidad dependiendo de factores como la vulnerabilidad propia del paciente, la edad o los cuidados que se le brinden durante dicha estancia. Entre ellas, nos podríamos encontrar: deterioros en la función cardiaca, pulmonar y renal, que no se suelen evaluar, trastornos físicos y funcionales como neuropatías, miopatías, atrofias físicas o debilidad muscular, que podría ir desde leve hasta la inmovilidad completa. Además de ello, también pueden aparecer parestesias, trastornos sensoriales, úlceras por presión, desnutrición, dolor, disfagia e, incluso, problemas cosméticos como cicatrices o alopecia2,4,5.

También podrían aparecer secuelas neurocognitivas, manifestándose entre el 20 y el 80% de los pacientes que sobreviven al ingreso en UCI, y como podrían ser el deterioro cognitivo o delirio, siendo la memoria, la atención y la función ejecutiva las áreas que más se ven afectadas. A su vez, se produce una disminución en la capacidad para resolver problemas y pérdida tanto de la memoria a corto como largo plazo, pudiendo llegar a perder el reconocimiento de la propia identidad2,4,5. Respecto al delirio, este se puede llegar a producir hasta en el 70% de los pacientes ingresados en la UCI4.

Otro tipo de secuelas que puede originar un ingreso en la UCI son las psicológicas, como depresión, que se da en el 28% de los pacientes, síndrome de estrés postraumático, en el 22% y, trastornos de ansiedad, que se manifiestan en un 24% de los casos. También pueden aparecer alteraciones del sueño2,5.

Todo ello complica los planes de alta y la reinserción laboral del paciente, provocando también una pérdida de la independencia y la capacidad para la participación en las actividades de la vida diaria, viéndose, así, limitadas, la alimentación, la higiene, el baño, el arreglo personal, etc5,6.

A todo este conjunto de secuelas, se le ha denominado “síndrome post UCI”, que, además de afectar al paciente, también lo hace en su familia, pudiendo producir, en estos, depresión, ansiedad, estrés postraumático, así como disminución en su calidad de vida, incluso llegando a suponer una pérdida en el empleo, debido a la gran cantidad de tiempo y cuidados que tienen que invertir en el cuidado de su familiar5,7. Este síndrome, además de por todos los déficits originados durante el ingreso, se da por la deprivación ocupacional, social y sensorial que se produce en la UCI o, debido al encamamiento e inmovilismo prolongado2.

Estudios recientes, han demostrado que, la rehabilitación temprana, ya en el entorno de la UCI, desde un enfoque multidisciplinario, con el objetivo de minimizar todas las secuelas que, durante el ingreso, se pueden producir, ha demostrado ser efectivo, considerándose, a su vez, a la terapia ocupacional, como una profesión clave en el abordaje de las actividades de la vida diaria y del deterioro cognitivo, consiguiendo una mejora en la funcionalidad de la persona y reducción de la estancia2,5,6,8.

La Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales, (APETO), define la terapia ocupacional como, “una profesión sociosanitaria que, a través de la valoración de las capacidades y problemas físicos, psíquicos, sensoriales y sociales del individuo pretende, con un adecuado tratamiento, capacitarse para alcanzar el mayor grado de independencia posible en su vida diaria, contribuyendo a la recuperación de su enfermedad y/o facilitando la adaptación a su discapacidad9.

Según el Marco de Trabajo para la práctica de Terapia Ocupacional: dominio y proceso (4ª edición), la terapia ocupacional consiste en “el uso terapéutico de las ocupaciones de la vida diaria con personas, grupos o poblaciones (es decir, el cliente) con el propósito de mejorar o permitir la participación. Los profesionales de la terapia ocupacional utilizan su conocimiento de la relación transaccional entre el cliente, la participación del cliente en ocupaciones valiosas y el contexto, para diseñar planes de intervención basados en la ocupación”10.

El dominio de la terapia ocupacional engloba las ocupaciones, que incluyen, actividades básicas e instrumentales de la vida diaria,manejo de la salud, descanso y sueño, educación, trabajo, juego, ocio y participación social; los contextos, consistiendo en factores ambientales y personales; patrones desempeño, los que serían: hábitos, rutinas, roles y rituales; las habilidades de desempeño, incluyendo las motoras, de procesamiento y de interacción social; así como los factores del cliente, donde estarían los valores, las creencias, la espiritualidad y, las funciones y estructuras corporales10.

Por otro lado, el proceso de terapia ocupacional incluye la evaluación, la intervención para el logro de los objetivos planteados y, la evaluación de los resultados. Para ello, los enfoques de intervención utilizados son: crear o promover, los que se englobarían dentro del enfoque de la promoción de la salud, junto con otros enfoques como establecer o restaurar, mantener, modificar, a través de la compensación o adaptación, y la prevención10.

Además de todo ello, la terapia ocupacional, también tiene mucho que aportar en cuanto a la movilización, los cambios posturales, la estimulación sensorial o en las diferentes tecnologías de asistencia8.

 

OBJETIVO

El objetivo que nos planteamos en el presente trabajo es conocer las técnicas más utilizadas en la intervención de TO en la UCI, así como cuáles de ellas han demostrado tener mayor evidencia científica.

METODOLOGÍA

Para obtener el objetivo propuesto, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Dialnet, Google Académico y Science Direct. Para la selección de artículos, estos se filtraron en función del año de publicación, incluyendo aquellos que hubieran sido publicados en los últimos 5 años (2019- 2023), y cuyo idioma fuera tanto en español como en inglés.

RESULTADOS

En el primero de los artículos analizados, el marco teórico utilizado para llevar a cabo la intervención fue el de Integración Sensorial, de Jean Ayres. Está, definió la integración sensorial como “un proceso neurológico que organiza la sensación del propio cuerpo y del entorno, que hace posible la utilización del cuerpo de manera efectiva dentro del entorno”. El objetivo que se pretende, llevando a cabo una intervención basada en la estimulación sensorial, es el de que el paciente permanezca despierto, que sea más consciente y esté más alerta a los estímulos que pueda recibir tanto del entorno, como de su propio cuerpo. Dentro del proceso terapéutico, el TO, va a valorar aspectos como la capacidad física de respuesta, la velocidad de procesamiento, la aparición de mínima respuesta ya sea visual, auditiva, olfativa, táctil, cognitiva, e incluso, en la expresión facial, utilizando, para ello, los estímulos adecuados8.

Investigaciones recientes afirman la efectividad de este tipo de intervención en el ámbito intrahospitalario, considerándose de gran impacto, ya que mediante la neuroplasticidad y el reentrenamiento acerca del sistema nervioso central, puede generar cambios en este. Por ese mismo motivo, también, siempre va a estar sujeto a estudios y actualizaciones8.

En otro estudio realizado en Australia, en el que se analizan las intervenciones más utilizadas por parte de TO en las UCI, se observó que, entre las actividades que más realizaban los terapeutas ocupacionales diariamente, se encontraban la movilización pasiva (30,4%), entrenamiento para la prevención de úlceras por presión (29,6%), reentrenamiento de AVD en la cama (28%), entrenamiento funcional de miembros superiores (26,9%), así como estrategias de orientación y de educación, tanto al paciente como a la familia, ambas en un 24%.Por otro lado, las intervenciones más realizadas semanalmente fueron la planificación del alta (21,7%), entrenamiento en trasferencias (20,8%), en AVD dentro del baño (19,2%) y programas de ejercicios de miembro superior utilizando masilla terapéutica y planes de ejercicio para casa (19,2%)2.

Sin embargo, actividades como la realización de diarios, de relajación, meditación o atención plena, así como mediante el uso de aplicaciones tecnológicas o estrategias de comunicación, no se usaban entre los profesionales a los que se entrevistó2.

En otro estudio, el realizado por Kleiber MS y Sánchez C, las TO entrevistadas se plantearon como objetivos a conseguir mediante su intervención aumentar el nivel de alerta y el nivel de conciencia sobre sí mismos y el entorno, prevenir o disminuir el delirium, llevar a cabo un buen cuidado postural y trabajar desde una perspectiva centrada en el paciente. Para ello, la intervención se llevó a cabo centrándose en los siguientes aspectos5:

  • Posicionamiento: de tal forma que todas las entrevistadas coincidieron en que una buena postura en la cama era imprescindible para poder intervenir en otras cuestiones, pudiéndose utilizar ferulaje, material blanco o rígido para conseguirlo.
  • Movilización temprana: que deben ser pasivas en un primer momento, para luego evolucionar hacia asistidos, activos y resistidos, dependiendo del nivel de conciencia que tenga el paciente. Se deben movilizar todas las articulaciones, de proximal a distal y, en todos los planos, siendo imprescindible para mantener los rangos articulares y prevenir complicaciones como úlceras por presión, acortamiento, trastornos circulatorios, deformidades o debilidad muscular.
  • Entrenamiento tanto en sedestación como en bipedestación: siguiendo el orden de sedestación en cama, sedestación al borde de la cama, bipedestación y, por último, marcha. Siempre y cuando el estado hemodinámico del paciente lo permita.
  • Ejercicios preparatorios para la actividad: con el objetivo de preparar al paciente para la posterior realización de las AVDs, se realizan ejercicios que implican entrenar la fuerza muscular, la coordinación, los alcances, los ajustes posturales, las reacciones de equilibrio, las presiones así como, secuencias funcionales de movimiento.
  • Entrenamiento en AVDs: siendo importante comenzar ya en la fase aguda, comenzando por actividades básicas como peinarse, lavarse las manos o la cara o cepillarse los dientes.
  • Estimulación sensorial: a través de distintos canales sensoriales (sistema táctil, visual, olfativo, auditivo y propioceptivo), utilizando solo un canal a la vez. También se afirmó que “los estímulos simples y unimodales no influyen en el procesamiento de funciones cerebrales superiores, por eso se requiere una estimulación más compleja que incluya estímulos significativos, no repetitivos y variados, para evitar la habituación”. Además, se recomendó trabajar en una intensidad moderada, intercalada con la de alta intensidad.
  • Estimulación cognitiva: considerándose imprescindible, teniendo más importancia la intervención en la orientación temporo-espacial, que suele ser la más afectada, siendo también importante la atención, la memoria y las funciones ejecutivas. Además, se recalca la importancia de colocar calendarios y relojes en las habitaciones de los pacientes.
  • Acompañamiento: en cuanto al componente emocional, mediante escucha y acompañamiento,
  • Diarios de ingreso: en el cual el paciente escribe cada día cómo se siente, con los objetivos de trabajar las funciones cognitivas como la orientación y la memoria y, disminuir los niveles de ansiedad y angustia que se originan en el ingreso.
  • Comunicación y uso de tableros de comunicación: utilizando pictogramas, imágenes o palabras con el objetivo de facilitar la comunicación con el paciente.

 

Por último, también se realizaron intervenciones tanto en el entorno físico como social. Respecto a la duración de las sesiones, se estableció que estas debían tener una duración mínima de 15 min5.

En el estudio realizado por Bayá Casal M, Bustinza M y Diaz M, en el que se analiza la intervención por parte de TO en diferentes países de Latinoamérica, esta, también se centró en el posicionamiento, la estimulacióncognitiva, la estimulación sensorial, la comunicación y elentrenamiento de las actividades de la vida diaria. Por otro lado, en este caso, se propuso que las sesiones no superarán los 30 min, ya que puede aparecer fatiga en el paciente si se alarga más6.

Cabe destacar la intervención por parte de TO en las unidades infantiles, tanto UCIN como UCIP. En el caso de la primera de ellas, las intervenciones que más se realizan se centran en el posicionamiento, la alimentación, la fabricación de férulas, la educación a padres sobre el manejo del bebe y en el establecimiento de rutinas en la vuelta al hogar, así como la modificación ambiental en la propia UCIN o la intervención en la motricidad fina y gruesa, en el rango articular3.

En cuanto a la UCIP, las intervenciones más realizadas se basan también en el posicionamiento, en la educación para los padres, la fabricación de férulas, el desarrollo del juego y el entrenamiento en AVD. Además de ello, en ambas unidades se recalca la importancia de la integración sensorial y de que el inicio de dicha intervención sea temprano3.

 

CONCLUSIÓN

Una vez analizada la bibliografía disponible, llegamos a la conclusión de que los estudios coinciden, en gran medida, en la forma de intervenir desde TO en pacientes ingresados en UCI y, que, además, esto ocurre en profesionales de una gran variedad de países, como España, Australia y países Latinoamericanos. Además, las estrategias de intervención también coinciden en UCIs tanto de adultos como infantiles. De esta forma, las más usadas, y en las que coinciden todos los artículos analizados son en el posicionamiento, la movilización pasiva y entrenamiento funcional de miembro superior, entrenamiento en AVDs, así como estimulación cognitiva y sensorial. Además de ello, en varios de los artículos se realizó educación para las familias y, en menor medida, adaptaciones para posibilitar la comunicación o adaptaciones del entorno.

Todas ellas han demostrado obtener buenos resultados en aquellos pacientes a los que se trató, considerándose la rehabilitación, y la TO, imprescindible para conseguir una mejor calidad durante la estancia en UCI, así como mejor adaptación a la vida, al salir de dicha unidad. Especialmente, se destaca la Integración Sensorial, la cual ha demostrado tener evidencia, estando en auge en la actualidad.

Pese a todo ello, a día de hoy, no en todos los hospitales existe la figura de la TO en la UCI, por lo que se necesita más investigación sobre el tema, para aumentar tanto la evidencia de la intervención como la presencia de dicha profesión en ella.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  6. Bayá Casal M, Bustinza M, Díaz M. Caracterización de la producción de conocimiento latinoamericano de Terapia Ocupacional en unidad de cuidados intensivos entre los años 2000 y 2020 [Trabajo Final Integrador]. Universidad Nacional de San Martín; 2020 [ citado 18 de octubre de 2023]. Disponible en: https://ri.unsam.edu.ar/bitstream/123456789/1795/1/TFI_ICRM_2021_BCM-BM-DM.pdf
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  9. APETO [sede Web]. ¿Qué es la Terapia Ocupacional? 2017 [acceso 11 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.apeto.com/que-es-la-to-definicion.html
  10. AOTA. Marco de trabajo para la práctica de Terapia Ocupacional: Dominio y proceso. 4rd edición. Santiago de Chile: 2020. Disponible en: https://www.studocu.com/es/document/universidad-de-burgos/la-terapia-ocupacional-en-los-trastornos-cognitivos/aota-2020-cuarta-edicion/17349125

 

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