Papel de la rehabilitación en el paciente oncológico.

2 febrero 2024

AUTORES

  1. Yolanda Capapé Genzor. FEA Medicina Física y Rehabilitación Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Marta Garín Alegre. FEA Medicina Física y Rehabilitación Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
  3. Nausica Blasco Vera. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. María Blasco García. Terapeuta Ocupacional Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Silvia Puente Otín. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Ana Comín Orce. FEA Oncología Médica Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La rehabilitación en pacientes oncológicos desempeña un papel crucial en mejorar la calidad de vida y la funcionalidad de los individuos afectados por el cáncer y sus tratamientos. Este enfoque integral aborda tanto los efectos físicos como los psicosociales de la enfermedad. Algunos aspectos destacados del papel de la rehabilitación en pacientes oncológicos incluyen:

manejo de los efectos secundarios del tratamiento, mejora de la función física, control del dolor, soporte emocional y psicosocial, implementación de programas de rehabilitación antes, durante y después del tratamiento, la mejora de la calidad de vida del paciente y la adaptación y prevención de discapacidades.

PALABRAS CLAVE

Rol, rehabilitación, oncología médica.

ABSTRACT

Rehabilitation in cancer patients plays a crucial role in improving the quality of life and functionality of individuals affected by cancer and its treatments. This comprehensive approach addresses both the physical and psychosocial effects of the disease. Some highlights of the role of rehabilitation in cancer patients include:

management of side effects of treatment, improvement of physical function, pain control, emotional and psychosocial support, implementation of rehabilitation programs before, during and after treatment, improvement of the patient’s quality of life and adaptation and prevention of disabilities.

KEY WORDS

Role, rehabilitation, medical oncology.

DESARROLLO DEL TEMA

La Medicina Física y Rehabilitación se define como la especialidad médica a la que concierne el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la discapacidad y. está encaminada a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles. La especialidad se configura como un servicio a la sociedad y al interés de esta por el estado de salud y la discapacidad de las personas.

La rehabilitación del paciente con cáncer nace como una subespecialidad de la Medicina Física y Rehabilitación, teniendo como objetivo la valoración, evaluación y tratamiento de la pérdida de la funcionalidad de los pacientes oncológicos en cualquiera de las fases de la enfermedad. Para su aplicación requiere de un abordaje interdisciplinar entre los diversos servicios médicos implicados (Oncología, Ginecología, Cirugía torácica…) y, como cualquier otro tratamiento prescrito desde los servicios de rehabilitación, debe de ser multidisciplinar, caracterizado por la participación de diversos profesionales según las necesidades detectadas en la valoración del paciente y habitualmente está compuesto por el médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y logopeda.

En los últimos años se ha observado un auge en la solicitud de tratamiento rehabilitador de estos pacientes, además la OMS la ha definido como una estrategia de salud esencial dentro de la Rehabilitación y ha establecido un paquete de intervenciones para intervenir en el manejo del funcionamiento, la independencia y la calidad de vida.

La estimación de la incidencia de nuevos casos de cáncer para 2023 ha sido de 279.260 diagnósticos, según datos de la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica). La misma organización también destaca que la supervivencia se ha duplicado en los últimos cuarenta años, siendo la supervivencia relativa a los cinco años mayor del 65% para los procesos oncológicos de forma general.

Todo ello lleva nos lleva a la afirmación qué el número de personas supervivientes o sobrevivientes de cáncer (por el envejecimiento de la población y la ampliación del arsenal terapéutico) se ha incrementado, es mayor a la suma de nuevos casos más fallecidos, lo que plantea un problema de salud pública en el sentido de la existencia de un importante aumento de pacientes crónicos que precisarán de la atención a las cuestiones funcionales y de calidad de vida1.

Antes de desarrollar el tema, consideramos importante señalar los conceptos de paciente superviviente o sobreviviente de cáncer, paciente paliativo y paciente terminal, porque entre profesionales que no se dedican directamente a esta actividad puede producir confusión.

Según la Sociedad Española de Oncología Médica, el concepto de paciente superviviente engloba a todo el proceso que va desde su diagnóstico hasta el fallecimiento. En cuanto al término de paciente paliativo, este puede generar cierta confusión, ya que al inicio de la atención de los cuidados paliativos o de soporte se consideraba como sinónimo de cuidado al final de la vida, pero en la actualidad se considera que son actuaciones complementarias a las terapias dirigidas específicamente para tratar el cáncer, y deberían aplicarse conjuntamente desde el mismo momento del diagnóstico de la enfermedad. Finalmente, el paciente o los cuidados terminales. Son aquellos que comienzan cuando la meta del tratamiento ya no es curar la enfermedad, y los cuidados se centran en la calidad de vida. Se proporcionarán durante la última fase de una enfermedad incurable o cerca del final de la vida.

OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN ONCOLÓGICA:

El cáncer y sus diferentes tratamientos (cirugía, radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia) pueden producir síntomas físicos, cognitivos, psicológicos…causando alteración en la funcionalidad y la calidad de vida. La rehabilitación en los sobrevivientes es un componente clave en el abordaje de la enfermedad, al abordar las deficiencias y la discapacidad progresiva con el objetivo de conseguir la máxima funcionalidad del paciente en cualquiera de sus etapas2.

Cuando hablamos de deficiencias no nos referimos tanto a las directas producidas por el propio cáncer, como a las indirectas ya sea por el tratamiento o a las comorbilidades.

La sintomatología que podemos abordar desde la Rehabilitación es muy variada podemos abordar las deficiencias neurológicas, musculoesqueléticas, dolor hasta alteraciones en las actividades de la vida diaria que incapacitan de alguna manera la autonomía del paciente. (Tabla 1).

Uno de los estudios clásicos dentro del abordaje de estos pacientes, es el estudio de Lehman de 1978 hablaba sobre la prevalencia de las deficiencias de los pacientes con cáncer e informaba que un 35% presentaban debilidad generalizada, un 30% presentaban un déficit en las AVDS, un 30% padecía dolor, y hasta un 25% encontraban dificultad en la deambulación otros síntomas reportados fueron los trastornos del habla, alteración de la deglución, alteraciones en las vías respiratorias, alteraciones neurológicas, linfedema… entre otros. Por lo que se puede concluir con ello que el porcentaje de discapacidad no es desdeñable3,4.

Consideraciones en el tratamiento de Rehabilitación oncológica:

A la hora de plantear un tratamiento, los médicos rehabilitadores debemos tener en cuenta que los pronósticos son limitados, que estamos trabajando con un tipo de lesiones dinámicas con una carga de síntomas fluctuantes y además deberíamos tener en cuenta los efectos secundarios relacionados.

Resumiendo, en el cáncer encontramos muchas enfermedades dentro de un mismo proceso por lo que es necesario recoger toda la información necesaria para establecer un diseño de las actuaciones del programa de rehabilitación y planificar los tratamientos teniendo en cuenta la probabilidad de extensión, la probabilidad de respuesta del tratamiento, los efectos tóxicos acumulativos de los fármacos, el tiempo de supervivencia y sobre todo, como habíamos descrito previamente que trabajamos en el marco de un proceso en evolución continua por lo que probablemente se deberán variar los objetivos de tratamiento.

Fases de la rehabilitación oncológica:

  1. Prehabilitación: objetivo será prevenir o retrasar la discapacidad.
  2. Rehabilitación restauradora: objetivo será la previsión de la recuperación
  3. Rehabilitación de soporte o de apoyo para restablecer la máxima independencia posible.
  4. Rehabilitación paliativa para reducir complicaciones y maximizar la comodidad del paciente y del cuidador.

 

Valoración en Rehabilitación del paciente oncológico:

En primer lugar, deberíamos realizar una evaluación integral del paciente con una anamnesis que incluya una breve historia del cáncer (diagnósticos iniciales, los tratamientos previos y en curso, incluida la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia o la inmunoterapia). Seguidamente la valoración de las comorbilidades que puedan afectar a una rehabilitación segura y efectiva para terminar con una evaluación de los medicamentos para tener en cuenta los efectos secundarios, interacciones con otros fármacos que se precisase. Seguidamente, solicitarse o interpretar pruebas específicas, ya sean pruebas de imágenes o estudios de conducción nerviosa (NCS) o electromiograma (EMG), análisis de laboratorio5.

Un segundo paso, y pilar fundamental de la Medicina Física y Rehabilitación, es la valoración mediante escalas del paciente debiendo abordar la esfera funcional, cognitiva, psicológica y de calidad de vida y en estos pacientes además se recomienda valorar la medida del dolor y de la fatiga. El uso de escalas, test y pruebas objetivas, tienen como meta hacer una medición objetivable que permita cuantificar los resultados. (Tabla 2).

Medidas de seguridad antes de comenzar el tratamiento:

El objetivo de estas medidas es vigilar la aparición de condicionantes que puedan tener un impacto para tolerar el tratamiento de rehabilitación y para ello deberemos evaluar los riesgos previos al tratamiento identificando posibles problemas de seguridad y determinar un estado físico y funcional6.

Como norma general, se debe revisar si el paciente cumple los requisitos de movilización terapéutica, aplicables a cualquier inicio de tratamiento de rehabilitación sobre todo en paciente ingresado. No existen unos límites en estos parámetros fijos, pero lo más aceptados son los siguientes.

En cuanto al estado cardiovascular no se debería iniciar un tratamiento cuando: la Presión arterial media (PAM) sea menor de 65 o mayor de 110 mm de Hg. En cuanto a la presión arterial, una caída de la presión arterial sistólica (PAS) mayor de 20 mm de Hg o una caída menor al nivel pre-ejercicio o, que al realizar un ejercicio presenten un aumento desproporcionado mayor de 200 mm de Hg en la PAS mayor de 110 mm de Hg para la diastólica (PAD). La frecuencia cardiaca no debe ser menor a 40 pulsaciones por minuto ni mayor a 130 pulsaciones por minuto o si precisan un marcapasos temporal. A. nivel hemodinámicos son contraindicaciones de inicio la HTA incontrolada, la introducción de nuevos antihipertensivos, un sangrado activo, un proceso cardíaco inestable como una isquemia miocárdica reciente o la aparición del ritmo cardíaco, la colocación de un balón intraaórtico. También se debería controlar la movilización ante la existencia de una trombosis venosa profunda o un embolismo pulmonar, hasta que estos no estén controlados7.

A nivel respiratorio son contraindicaciones de movilización terapéutica la saturación de oxígeno menor al 88% o una cianosis de causa no aclarada. Cuando la frecuencia respiratoria sea menor de 5 o mayor. de 40 respiraciones- minuto; cuando la FiO2 sea mayor del 60%, se presenta alguna alteración en el en el manejo del ventilador mecánico en las últimas horas que altere la seguridad en la vía aérea o cuando haya una enfermedad respiratoria no controlada.

A nivel cognitivo se precisa de un nivel de colaboración suficiente que le permita seguir las instrucciones y adherencia al ejercicio.

De forma particular en el paciente oncológico se deben de tener en cuenta, además, otras referencias como son el compromiso hematológico y la presencia de metástasis óseas con riesgo de fragilidad ósea, entre las más importantes.

Muchos de ellos presentan algún grado de compromiso hematológico, siendo la mielosupresión o la citopenia un efecto secundario común asociado con casi todos los tratamientos de quimioterapia, agentes inmunosupresores o corticoterapia. La afectación de la serie roja o la anemia, en concreto, es un efecto secundario frecuente tanto en la quimioterapia como en la radioterapia. La anemia se reflejará como una disminución de la tolerancia al ejercicio y deberíamos explorar la existencia de síntomas como fatiga, mareos o inestabilidad hemodinámica antes de iniciar la prescripción. Existe evidencia acerca de que la capacidad aeróbica mejora con los niveles más altos de hemoglobina, y que se debería tener precaución en prescribir ejercicios aeróbicos o de resistencia progresiva de intensidad moderada o alta en individuos que presenten una anemia severa con unas hemoglobinas menores o iguales a 8 gr/dl. Por otro lado, parece ser que el ejercicio de baja intensidad puede ser beneficioso para promover los contajes sanguíneos. A nivel de la serie blanca en relación con los tratamientos de Rehabilitación, la neutropenia se inducida por quimioterapia y definida como un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 500 mm3/l suele aparecer de 3 a 7 días tras la quimioterapia y dispone a la infección. Nos encontraremos con una sintomatología típica de infección, aunque hay que tener en cuenta que éstos pueden estar ausentes y la fiebre sigue siendo el primer signo de infección oculta. En cuanto a las intervenciones de rehabilitación, no existen pruebas convincentes de que esté asociada a una contraindicación del tratamiento. Sí que es verdad que deberíamos prestar atención a manifestaciones tales como la fatiga, el malestar general, los mareos o el letargo que nos hagan sospechar de una neutropenia. La terapia de rehabilitación en estos pacientes debería tener un tiempo o duración limitada (sesiones cortas) para prevenir los síntomas anteriormente especificados. Si que parece justificada sobre todo para la prevención de las infecciones, el hecho de reducir la exposición a patógenos potenciales como los que podrían encontrarse en espacios públicos de terapia. Y sí que es una causa importante de morbilidad y mortalidad en personas que se someten a tratamientos contra el cáncer. Existe mayor literatura acerca de los niveles de plaquetas y en concreto en la trombocitopenia, se han establecidos unos niveles de seguridad para la realización del tratamiento que nos servirán de referencia, aunque debería individualizarse en cada paciente: cuando los recuentos de plaquetas son menores de 10000 células/microlitro, existe un riesgo significativo de hemorragia espontánea y según la evidencia. estaría contraindicado de un tratamiento activo. Si el recuento es menos de 20000 células/microlitro se debería considerar la intervención de rehabilitación de forma restringida a la marcha y a la realización de actividades de la vida diaria por un riesgo se sangrado, si el recuento es mayor de 20000 células/microlitro, sí que podríamos completar un plan de tratamiento de ejercicio terapéutico ligero con un seguimiento estrecho de los síntomas examinando al paciente por si presenta síntomas de sangrado, hematomas, o sangrado alrededor de las encías. Cuando el recuento es mayor de 30000 células/microlitro, se puede realizar ejercicio aeróbico moderado y ejercicio de resistencia ligero, pero siempre individualizando según la tolerancia de cada paciente8,9.

La presencia de afectación ósea no es un hecho aislado por lo que deberíamos detectar la existencia de osteoporosis o afectación metastásica ósea que puedan derivarse en fracturas, por lo que es primordial establecer el riesgo de fracturas y la estabilidad de las fracturas si ya existiesen. Existen varias formas de evaluarlas según la localización entre ellas la Escala de Mirels que plantea un sistema de valoración para calcular las posibilidades de fractura en metástasis basado en el estudio de cuatro variables, clasificando según el score obtenido el tratamiento conservador o quirúrgico.

Otras clasificaciones útiles en Rehabilitación para la decisión del tratamiento en el paciente con metástasis óseas vertebrales son la escala de Dennis (1984), el sistema de puntuación de Tokuhashi (versión revisada en 2009) o los criterios de Harrington (1986) que propone una clasificación sencilla en cinco grados teniendo en cuenta la estabilidad de la columna y los síntomas neurológicos1,10,11.

Como resumen de recomendaciones de seguridad, y. recordando que las precauciones adoptadas son mayormente basadas en la experiencia que en estudios clínicos se aporta una tabla de recomendaciones12,13. Tabla 3.

 

Tratamiento de Rehabilitación en el paciente con cáncer:

Creemos necesario repetir que la Rehabilitación, o, mejor dicho., la Medicina Física y Rehabilitación está definida como el conjunto de intervenciones necesarias diseñadas en una condición de salud para mejorar el funcionamiento y reducir la discapacidad de personas con limitaciones funcionales. Es una estrategia de salud centrada en la persona con diversas actuaciones terapéuticas proporcionadas por distintos profesionales (médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, entre otros…) y orientadas a la reducción del impacto funcional de la problemática de salud, considerando los objetivos y preferencias de cada paciente14.

Se sabe que la actividad física y el ejercicio terapéutico de intensidad moderada es beneficioso en estos pacientes. Se debe recomendar actividad física y ejercicio terapéutico, pero de forma individualizada. Existen más estudios sobre el efecto de los ejercicios aeróbicos que los ejercicios de fortalecimiento resistencia, aunque en los últimos tiempos parece que ambos tipos se están equiparando15.

¿Porque se sabe que es beneficioso el ejercicio terapéutico? porque sirve para evitar el desgaste muscular, para evitar la pérdida de la capacidad respiratoria, mejorando el consumo de oxígeno y el umbral ventilatorio anaeróbico, aunque es cierto que no cambiarán los parámetros como la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico. Se puede obtener una ganancia en la reducción de la fatiga relacionada con el cáncer, mejorar la eficiencia del metabolismo energético a nivel celular (regula la glucosa y la resistencia a la insulina y puede ser beneficioso a nivel inmune al regular la respuesta inflamatoria y el sistema inmune, aumenta la supervivencia, limita la toxicidad a la quimioterapia y la tolerancia, aumenta el tejido muscular y los niveles de fuerza y finalmente se sabe que contrarrestan la depresión, el aislamiento social, con el resultado final de la mejora la calidad de vida final.

En el paciente oncológico hospitalizado de manera frecuente vemos la aparición de complicaciones relacionadas con la inmovilidad; son la atrofia muscular, disminución de la resistencia, contracturas articulares, hipotensión ortostática, trombosis venosa. Profunda, úlceras por presión, neuropatías por compresión, osteoporosis, disfagia…

Con los tratamientos de Medicina Física y Rehabilitación se pretende prevenir o disminuir los efectos del denominado síndrome de la inmovilidad.

Se deben prescribir cambios posturales frecuentes y posicionamientos correctos, mantener los rangos articulares, balance muscular. Para evitar los problemas de ortostatismo realizar verticalizaciones progresivas y no debemos de olvidar la valoración la valoración y adaptación de las ayudas técnicas para la facilitación de transferencias, equilibrio, movilidad y la independencia en AVDS, además de la deambulación. Imprescindible el entrenamiento del paciente y la involucración de la familia. Siempre debe sospecharse o mantener un alto índice de sospecha de la afectación metastásica de extremidades y de columnas ante cualquier manifestación por parte del paciente de dolor óseo, se debería realizar una investigación del origen de éste antes de empezar los programas de rehabilitación.

Atendiendo a la fase del cáncer los síntomas pueden variar, así como las áreas funcionales afectadas.

El ejercicio terapéutico debe de ser multicomponente, incluyendo ejercicio de fuerza, aeróbico, de equilibrio y de flexibilidad individualizado según los resultados de las valoraciones funcionales y siguiendo la fórmula FITT-VP (frecuencia, intensidad, tipo, tiempo, volumen y progresión)16. (Tabla 4).

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

TABLA 1:

NEUROLÓGICAS MUSCULOESQUELÉTICAS DOLOR GENERALES
Daño cerebral adquirido.

Lesión medular.

Neuropatía periférica.

Distonía cervical.

Ataxia.

Disfunción autonómica.

Metástasis óseas.

Miopatía.

Enfermedad de injerto contra huésped.

Fibrosis postradiación.

Trismus.

Lesiones por sobrecarga.

Linfedema.

Síndrome de dolor regional complejo.

Axillary web síndrome.

Artralgias difusas.

 

Fatiga.

Desacondicionamiento.

Alteraciones del suelo pélvico.

Disfunciones cognitivas.

 

TABLA 2:

ESCALAS DE VALORACIÓN Y TEST
VALORACIÓN FUNCIONAL: FIM/FAM.

FACT.

FLIC.

KARNOFSKY.

ECOG.

SARC-F.

MEDIDA DEL DOLOR: BPI.

SPADI.

QUICK-DAS.

PDI.

MCGILL. PAIN. QUESTIONNAIRE.

MEDIDA DE FATIGA: PROMIS FATIGUE-SF.

MBFI.

VALORACIÓN COGNITIVA: MOCA.

FACT-COGNITIVE FUNCTION.

VALORACIÓN ESFERA PSICOLÓGICA: HADS.

DASS.

CALIDAD DE VIDA: SF-36.

EORTC.

CARES.

VALORACIÓN MUSCULAR: MRC.

DINAMOMETRÍA.

TEST SIT TO STAND (FUERZA)

VALORACIÓN ARTICULAR  

ROM

VAL. ESFUERZO/CAPACIDAD CARDIORRESPIRATORIO MÁXIMO: ERGOESPIROMETRÍA (VO2max)

SUBMÁX: T6MM

VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO TEST DE APOYO MONOPODAL

MARCHA EN TÁNDEM

FLEXIBILIDAD  

TEST MODIFICADO SIT AND REACH

FRAGILIDAD  

SPPB

COMPOSICIÓN CORPORAL ECOGRAFÍA

BIOIMPEDANCIOMETRÍA

CINEANTROPOMETRÍA

 

TABLA 3:

COMPLICACIÓN PRECAUCIÓN
Hemoglobina <8 gr/dl transporte de oxígeno elevado.
Neutrófilos menor o igual a 5×109 Evitar actividades que pudieran incrementar el riesgo de infección como nadar.
Plaquetas <50×109 Evitar deportes de alto impacto y choque.
Fiebre>38º Contraindicación parcial y temporal del ejercicio.
Ataxia, mareo, neuropatía sensorial periférica Evitar actividades de equilibrio y coordinación.
Caquexia severa Evitar ejercicio de intensidades medianas.
Disnea Ejercicio según la tolerancia.
Metástasis óseas o dolor Evitar ejercicios o actividades de alto impacto y contacto.
Náusea severa Ejercicio según la tolerancia.
Fatiga extrema, debilidad muscular Ejercicio según la tolerancia.
Linfedema severo Evitar ejercicios con cargas fuertes en la extremidad afectada.
Deshidratación Ingesta de líquidos adecuada durante la sesión.

 

TABLA 4:

AERÓBICO 3-5 d/sem 40-60% VO2

-FCR

20-60 min/d

Con tandas más cortas acumuladas si fuese necesario

Actividades rítmicas, prolongadas ejercitando grandes grupos musculares
RESISTIDO 2-3 d/sem1 40-60% 1RM 1-3 series de 8-12 repeticiones/ejercicios.

Techo de 15 rep en fragilidad o con baja condición fca

Pesas máquinas
FLEXIBILIDAD 2-7 d/sem Estiramiento estático lento

Hasta el punto de sentir la tensión

4 repeticiones de 10-30 seg por estiramiento Ejercicios para el ROM o estiramientos para todos los grupos musculares principales

 

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