Parálisis cerebral. Concepto y métodos de tratamiento.

AUTORES

1. Belén Castán Ladrero. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Idoya Gurría Puzo. Graduada en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
3. José Ángel López Hernández. Graduado en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
4. María Lázaro Revuelto. Graduada en Fisioterapia, Athenea Fisioterapia (Jaca).
5. Silvia Luna López. Graduada en Fisioterapia, IMOVE Consulta de fisioterapia y suelo pélvico.
6. Alejandra Matamala Sarasa. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La parálisis cerebral (PC) describe un grupo de trastornos del desarrollo del tono postural y del movimiento de carácter persistente, secundarios a una agresión no progresiva en un cerebro inmaduro, que condicionan una limitación de la actividad. Es la causa más frecuente de discapacidad infantil.

En las últimas décadas la esperanza de vida ha aumentado considerablemente, casi comparable a la de individuos con desarrollo normal. Sin embargo, el deterioro de estas personas ocurre a una edad menor y en mayor proporción que en la población no discapacitada. Estudios recientes han confirmado el aumento de la prevalencia de caídas en adultos jóvenes y de mediana edad con PC. Las principales alteraciones se encuentran en la marcha y en el control postural aumentando el riesgo de caída, disminuyendo el nivel de actividad y la participación social. Desde el ámbito de la fisioterapia existen diversos métodos de tratamiento con el fin de favorecer la calidad de vida de estos pacientes mejorando la función motora y la marcha, entre otras posibilidades.

 

PALABRAS CLAVE

Parálisis cerebral, espasticidad, fisioterapia, neurología.

 

ABSTRACT

Cerebral palsy (CP) describes a group of developmental disorders of postural tone and movement of a persistent nature. This affliction is secondary to a non-progressive lesion in the developing brain which results in a limitation of its activity. It is the most common cause of child disability.

In recent decades, life expectancy has increased considerably, and nowadays it is almost comparable to that of individuals with normal development. However, the deterioration of these people occurs at a younger age and in greater proportion than in the non-disabled population. Recent studies have confirmed the increased prevalence of falls in young and middle-aged adults with CP. The main alterations are found in gait and postural control, increasing the risk of falling, resulting in the decrease of the level of activity and social participation.

In the field of physiotherapy, there are various treatment methods to improve the quality of life of disabled adults by enhancing their motor function and gait, among other possibilities.

 

KEY WORDS

Cerebral palsy, spasticity, physiotherapy, neurology.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La parálisis cerebral (PC) engloba un conjunto de trastornos no progresivos pero permanentes, manifestados en la etapa prenatal, perinatal o postnatal, debidos a una lesión en el cerebro inmaduro o en desarrollo. Compromete el desarrollo del movimiento y la postura causando limitación de la actividad.

Los trastornos motores de la PC se acompañan frecuentemente por alteraciones sensoriales, cognitivas, de la comunicación, perceptivas y/o de conducta, y/o por un trastorno convulsivo¹.

La PC es la causa más frecuente de discapacidad infantil, su etiología puede deberse a cualquier factor que altere el desarrollo fetal o neonatal². El diagnóstico se lleva a cabo alrededor de los 2 años, sin embargo, hasta los 4 -5 años la mayoría de los registros no lo incluyen³.

Su abordaje ha ido cambiando a lo largo de los años siendo imprescindible la presencia de un equipo multidisciplinar para abordar todos los problemas que presentan estos pacientes. La esperanza de vida de los pacientes con PC depende de la gravedad de la patología. En una PC leve la supervivencia es del 99% a los 20 años, en cambio, en una PC grave es del 40% siendo las complicaciones respiratorias la causa más frecuente de muerte².

 

EPIDEMIOLOGÍA:

La PC es la causa más frecuente de discapacidad motriz pediátrica sobre todo en países desarrollados. Actualmente la prevalencia es de 1,5-3 por cada 1000 nacidos vivos². Hay mayor incidencia en recién nacidos de peso menor a 1500 gramos y en recién nacidos prematuros de menos de 28 semanas³.

 

ETIOLOGÍA:

La PC puede ser debida a diferentes etiologías, relacionadas con el periodo del desarrollo del cerebro, influidas por diversos factores de riesgo (FR). Por ello, a parte de la causa, es importante la identificación de los posibles FR que interfieren para poder prevenirlos si es posible y facilitar la detección precoz de la discapacidad. Se pueden clasificar²:

– PERIODO PRENATAL: Factores maternos (alteraciones de la coagulación, enfermedades autoinmunes, hipertensión arterial, infección intrauterina, traumatismo, sustancias tóxicas y disfunción tiroidea). Alteraciones de la placenta (trombosis en el lado materno y/o en el lado fetal, cambios vasculares crónicos e infección). Factores fetales (gestación múltiple, retraso del crecimiento intrauterino, malformaciones).

– PERIODO PERINATAL: Prematuridad (bajo peso), fiebre materna durante el parto, infección del sistema nervioso central o sistémica, hipoglucemia mantenida, hemorragia intracraneal, desprendimiento de la placenta, encefalopatía hipóxico-isquémica, hiperbilirrubinemia y traumatismo.

– PERIODO POSTNATAL: Infecciones (meningitis, encefalitis), traumatismo craneal, estatus convulsivo, parada cardio-respiratoria, asfixia, intoxicación y deshidratación grave².

Actualmente los más frecuentes son la prematuridad (78%), retraso del crecimiento intrauterino (34%), infección intrauterina (28%), hemorragia preparto (27%), patología placentaria (21%) y gestación múltiple (20%)⁴.

 

CLASIFICACIÓN:

La PC se puede clasificar siguiendo cuatro criterios, según:

1. CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA^5,6:

– PC ESPÁSTICA: Lesión en la corteza motora. Caracterizada por hipertonía e hiperreflexia y disminución de los movimientos voluntarios.

– PC DISCINÉTICA O ATETÓSICA: Lesión en los ganglios basales. Caracterizada por fluctuaciones del tono muscular y movimientos voluntarios desorganizados.

– PC ATÁXICA: Lesión en el cerebelo. Caracterizada por hipotonía, alteración del equilibrio y de la coordinación y temblor intencional.

– PC HIPOTÓNICA: Caracterizada por hipotonía, generalmente es la primera fase de la evolución hacia otras formas de PC^5,6.

2. CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE LA EXTENSIÓN DE LA LESIÓN^5,6:

– PC HEMIPLEJÍA (o HEMIPARESIA): Afectación de un hemicuerpo.

– PC DIPLEJÍA (o DIPARESIA): Afectación de las cuatro extremidades, con predominio de la afectación de las extremidades inferiores.

– PC TETRAPLEJÍA (o TETRAPARESIA): Afectación de las cuatro extremidades y del tronco, con predominio de la afectación de las extremidades superiores.

– PC TRIPLEJÍA (o TRIPARESIA): Afectación de tres extremidades, pero no se da de manera pura. Se suele tratar de una tetraplejía con menor afectación de un miembro o una diplejía con hemiparesia.

– PC MONOPLEJIA (o MONOPARESIA): Afectación de una extremidad, pero tampoco se da de manera pura. Suele haber afectación de menor intensidad de otra extremidad.

Se debe distinguir la terminación ‘-paresia’ de la terminación ‘-plejía’. La terminación ‘-paresia’ se emplea cuando existe déficit motor y no una imposibilidad total, es decir, cuando la actividad se puede llevar a cabo con algún grado de limitación^5,6.

3. CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN^5,6:

– PC LEVE: Alteraciones sensoriomotrices con limitaciones funcionales en la coordinación y movimiento.

– PC MODERADA: Alteraciones sensoriomotrices con limitaciones funcionales en la marcha, sedestación, cambios de postura, manipulación y lenguaje.

– PC GRAVE: Restringida la independencia del niño en la vida diaria. Dependencia de material adaptado y asistencia personal.

– PC PROFUNDA: Capacidad motriz muy reducida. Dependencia de material adaptado, asistencia personal y equipo especial para todas las actividades^5,6.

4. CLASIFICACIÓN DEL NIVEL FUNCIONAL DE LA MOVILIDAD SEGÚN LA ESCALA GMFCS (Gross Motor Function Classification System)⁷:

— Nivel I: Marcha sin restricciones. Limitaciones en habilidades motoras más avanzadas

– Nivel II: Marcha sin soporte ni órtesis. Limitaciones para andar fuera de casa o en la comunidad.

– Nivel III: Marcha con soporte u órtesis. Limitaciones para andar fuera de casa y en la comunidad.

– Nivel IV: Movilidad independiente bastante limitada.

– Nivel V: Totalmente dependientes. Automovilidad muy limitada⁷.

Las presentaciones de PC más frecuentes son la diparesia o la PC espástica (75%)⁴. Actualmente la Escala GMFCS junto con la Escala MACS (Manual Ability Classification System) para evaluar la función motora fina, y la Escala CFCS (Communication Function Classification System) para evaluar el lenguaje y la comunicación; son los instrumentos más utilizados para valorar la gravedad de la lesión, el grado de dependencia y la funcionalidad en niños con PC². EL 14,1% de los niños con PC se encuentran severamente afectados⁸.

 

ABORDAJE TERAPÉUTICO:

Tras el curso de los años han existido diferentes métodos para el abordaje terapéutico de la PC debido a la gran diversidad de diagnósticos, variabilidad clínica de la patología y trastornos asociados que acompañan a los niños con PC hasta la edad adulta. Como se ha comentado anteriormente, para el abordaje de esta patología es necesario un equipo multidisciplinar que acompañe al niño y a sus familias en el transcurso de los años, para poder ayudar a estos pacientes a tener una mejor calidad y estilo de vida. La fisioterapia es un gran pilar en la vida de los niños y personas adultas con PC optimizando los patrones motores⁴.

En la actualidad los métodos de neurorrehabilitación más conocidos y utilizados son^7,9:

KABAT: Utiliza el uso de información propioceptiva o aferente de forma repetida para facilitar los mecanismos neuromusculares.

BOBATH: Se basa en la experiencia sensoriomotriz normal del movimiento a través de la repetición de los movimientos y su incorporación con el objetivo de la automatización y la realización espontánea.

PERFETTI: Fundamentado en una propuesta cognitiva de aprendizaje en condiciones patológicas.

VOJTA: Consiste en estimular determinados reflejos posturales complejos como instrumento para obtener movimientos coordinados.

ROOD: Se apoya en las diferencias fisiológicas de las unidades esqueletomotoras para conseguir un mayor control del movimiento voluntario y de la postura.

PËTO: Propone un sistema de educación conductista donde la terapia y la educación se trabajan bajo un instructor. Sigue la secuencia de integración neuromotora para el desarrollo del movimiento.

DOMAN -DELACATO: Consiste en reorganizar el movimiento a partir de la repetición de los esquemas motrices de los anfibios y reptiles. Igual que el método anterior, también sigue la secuencia de integración neuromotora para el desarrollo del movimiento.

LE METAYER: Se basa en la educación terapéutica y en provocar los esquemas neuromotores normales lo antes posible.

FRENKEL: Propone un protocolo de ejercicios con los que se pretende que el paciente utilice lo más conservado de su sistema muscular con el objetivo de evitar su disfunción^7,9.

Hoy en día destacan otro tipo de intervenciones empleadas en estos pacientes, como, por ejemplo:

La terapia de movimiento inducido por restricción basada en la realización de ejercicios restringiendo el miembro menos afecto, la terapia de espejo (TE) o terapia de observación del movimiento (AOT) basadas en la activación de las neuronas espejo al observar el movimiento a través de un espejo (TE) o a través de una persona (AOT) han demostrado ser intervenciones efectivas en la mejora de actividades y funciones corporales relacionadas con las extremidades superiores⁴.

Otro punto a tratar en la rehabilitación de los pacientes con PC es la marcha o su capacidad para caminar. A parte de la fisioterapia convencional, se están utilizando las órtesis robóticas debido a su influencia en la organización cortical que favorece la recuperación y el aprendizaje motor. Un estudio concluyó que la órtesis robótica Lokomat mejora los rangos articulares y aumenta la longitud del ciclo de la marcha además de disminuir la espasticidad, por tanto, podría ser beneficiosa para el tratamiento de la marcha en pacientes con PC¹⁰.

Por otro lado, el trabajo del control postural y el equilibrio es fundamental en personas con PC. La hipoterapia es una alternativa de tratamiento cada vez más utilizada entre los profesionales. Se ha demostrado que el caballo incentiva las reacciones de enderezamiento favoreciendo la postura y mejorando el equilibrio y además, disminuye la espasticidad y ayuda a la relajación del jinete gracias a la acción de los movimientos rítmicos¹¹.

Otro recurso de tratamiento son los videojuegos y la realidad virtual, se ha observado en diversos estudios cierto grado de efectividad en la mejora de las habilidades motoras gruesas, en la mejora del control postural y del equilibrio¹².

 

CONCLUSIONES

Los enfoques utilizados por los fisioterapeutas son abundantes y diversos. En la actualidad hay poca evidencia para apoyar la eficacia de un enfoque de tratamiento sobre otro. Por ello, se necesitan más estudios para evaluar

el uso de las diferentes técnicas de tratamiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

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