Parálisis del IV par craneal en mujer con síndrome de Sjögren y hepatitis autoinmune tipo III

AUTORES

1. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista del Área de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia, España.
2. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista del Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome de Sjögren (SSj) es una enfermedad autoinmune sistémica que suele manifestarse con queratoconjuntivitis seca y xerostomía, aunque puede afectar diversos órganos y sistemas. Las neuropatías craneales son infrecuentes, y la parálisis aislada del cuarto par craneal se considera excepcional.

Presentamos el caso de una mujer de 71 años que acudió por diplopía vertical indolora agravada al mirar hacia abajo. La exploración neurológica y las pruebas de Hess-Less y Bielschowsky orientaron hacia una parálisis del nervio troclear izquierdo; la tomografía computarizada cerebral fue normal y la resonancia magnética mostró lesiones inespecíficas de la sustancia blanca.

El estudio serológico reveló anticuerpos antinucleares elevados, anti-SSA/Ro52 y anti-SLA positivos. Los criterios diagnósticos de SSj se confirmaron con prueba de Schirmer positiva y gammagrafía de glándulas salivales compatible con inflamación crónica. La rigidez hepática y el perfil de anticuerpos condujeron al diagnóstico simultáneo de hepatitis autoinmune tipo III.

Se instituyó tratamiento con prednisona y azatioprina, con resolución completa de la diplopía en tres semanas y normalización de las enzimas hepáticas. Este caso subraya que una neuropatía craneal aislada puede ser la presentación inaugural de SSj y pone de manifiesto el solapamiento frecuente con otras patologías autoinmunes, como la hepatitis autoinmune tipo III.

PALABRAS CLAVE

Parálisis del nervio troclear, parálisis del IV par craneal, Síndrome de Sjögren, Hepatitis autoinmune tipo III.

ABSTRACT

Sjögren’s syndrome (SjS) is a systemic autoimmune disease that usually presents with keratoconjunctivitis sicca and xerostomia, although it can affect various organs and systems. Cranial neuropathies are uncommon, and isolated fourth cranial nerve palsy is considered exceptional.

We present the case of a 71-year-old woman who presented with painless vertical diplopia worsened by downward gaze. Neurological examination and Hess-Less and Bielschowsky tests indicated left trochlear nerve palsy; brain computed tomography was normal, and MRI showed nonspecific white matter lesions.

Serological testing revealed elevated antinuclear antibodies, positive anti-SSA/Ro52 and anti-SLA antibodies. Diagnostic criteria for SjS were confirmed with a positive Schirmer test and salivary gland scintigraphy consistent with chronic inflammation. Liver stiffness and antibody profile led to a simultaneous diagnosis of autoimmune hepatitis type III.

Treatment with prednisone and azathioprine was initiated, with complete resolution of diplopia within three weeks and normalization of liver enzymes. This case underscores that an isolated cranial neuropathy can be the initial presentation of SjS and highlights the frequent overlap with other autoimmune pathologies, such as autoimmune hepatitis type III.

KEY WORDS

Trochlear nerve palsy, cranial nerve IV palsy, Sjögren’s syndrome, autoimmune hepatitis type III.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Sjögren (SSj) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por la infiltración de células inflamatorias mononucleares en el parénquima glandular exocrino. La principal manifestación clínica es la queratoconjuntivitis seca y la xerostomía, además de otros síntomas de disfunción glandular como disfagia o prurito vaginal.

Entre las manifestaciones extraglandulares, las complicaciones neurológicas del SSj son comunes. Sin embargo, las manifestaciones del nervio ocular son poco frecuentes; de hecho, se han descrito en la literatura sólo algunos casos de parálisis del nervio troclear asociada al SSj.

Al igual que otras enfermedades autoinmunes, el SSj puede coexistir con otras afecciones como el LES, la AR e incluso la hepatitis autoinmune, entre otras^7,8.

En este artículo, informamos de un debut de un síndrome de Sjögren con una hepatitis autoinmune tipo III manifestado por un caso de parálisis aislada del cuarto par craneal.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 71 años, atendida en el servicio de urgencias por diplopía binocular aguda e indolora, que empeoraba con la mirada hacia abajo y disminuía con la elevación de la mirada. La historia clínica de la paciente revelaba antecedentes de hipertensión y un primer episodio de uveítis hipertensiva anterior. La paciente negaba antecedentes de traumatismo, signos de infección u otros síntomas previos.

La exploración física puso de manifiesto una diplopía vertical, acentuada con la mirada hacia abajo y a la derecha en la prueba del cristal rojo de Hess-Less. La prueba de Bielschowsky fue positiva, ya que la desviación vertical de los ojos empeoraba con la inclinación de la cabeza hacia la izquierda y desaparecía con el movimiento de la cabeza hacia la derecha. La amplitud de los movimientos extraoculares estaba conservada. No se observaron otras anomalías y el resto de la exploración física, neurológica y oftalmológica no mostró hallazgos de interés. En base de estos hallazgos, se estableció el diagnóstico de parálisis aislada del nervio troclear izquierdo.

La tomografía computarizada cerebral no mostró anormalidades de interés. La resonancia magnética cerebral mostró lesiones focales dentro de la sustancia blanca subcortical y periventricular con confluencia periventricular y con anatomía orbitaria preservada. Los datos de laboratorio revelaron ALT 51 UI/L (0-35) y AST 46 UI/L (0-35). El hemograma, la PCR y la VSG estaban dentro del rango de normalidad. No se encontró evidencia de factores de riesgo como diabetes mellitus o dislipidemia. El proteinograma fue normal. Las pruebas serológicas plasmáticas para Brucella, Lues, Lyme, VHB, VHC y VIH fueron negativas. Las pruebas de función tiroidea (TSH, anticuerpos antitiroideos y antirreceptor de TSH) fueron negativas; y el examen del líquido cefalorraquídeo con recuento celular, citología y bioquímica estaba dentro de la normalidad. Las pruebas microbiológicas en el líquido (Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Cryptococcus neoformans, CMV, Enterovirus, Herpes Simplex 1 y 2, Herpes 6, Parechovirus, Varicela-Zoster, E Coli K1) fueron normales.

Destacó al mismo tiempo que los niveles elevados de ALT y AST se remontaban a 2012. Para investigar estos hallazgos, se realizó una anamnesis extensa, que reveló que la paciente padecía xerostomía y xeroftalmia crónicas.

Ante la sospecha de un síndrome autoinmune subyacente y para descartar otras posibles etiologías, se realizaron pruebas adicionales, que mostraron anticuerpos antinucleares 41.8 (0-20 CU), anti-SSA/Ro52 y anti-SLA positivos.

Los demás anticuerpos (anti-La sérico, anti-Sm, anti-ADN de doble cadena, anti-RNP, anti-Jo1, anti-Scl-70, anticuerpos anticentrómero, anti-SMA, anti-LKM 1, anti-LC1, anti-sps100 y anti-AMA M2) fueron negativos. Los niveles de ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina, C3, C4 e IgG en sangre se encontraban dentro de los límites normales. Antifosfolípidos. No se encontró evidencia de abuso de alcohol, se descartó una etiología infecciosa y el paciente no refirió ingesta farmacológica potencialmente hepatotóxica. Según los criterios más recientes, el diagnóstico de SSj se confirmó mediante una prueba de Schirmer positiva y hallazgos compatibles en la gammagrafía de glándulas salivales con tecnecio (disminución de la captación en la glándula parótida derecha, compatible con un proceso inflamatorio crónico).

Se confirmó una hepatopatía crónica subyacente mediante ecografía abdominal, y el examen Fibroscan mostró rigidez hepática de nivel 1 (6,1 kPa). Con el perfil de anticuerpos del paciente, el diagnóstico fue de hepatitis autoinmune tipo III. El paciente no cumplía los criterios de ningún otro síndrome autoinmune, como LES, etc.

Tras el diagnóstico, se inició un tratamiento que combinaba prednisona y azatioprina con una respuesta positiva: la diplopía del paciente desapareció después de tres semanas de tratamiento y los resultados de las pruebas de función hepática de seguimiento se normalizaron poco después.

DISCUSIÓN

El síndrome de Sjögren tiene una afectación sistémica, con un amplio espectro de manifestaciones. Se ha sugerido que al menos un tercio de los pacientes presentan manifestaciones generales, neurológicas, articulares, pulmonares o gastrointestinales^1,2.

La ​​neuropatía periférica se reconoce como una manifestación frecuente del síndrome de SSj¹. Nuestra paciente presentó una parálisis aislada del nervio troclear atribuida al síndrome de SSj tras el estudio diagnóstico. Se han observado diversos tipos de neuropatía craneal en pacientes con el mismo síndrome., siendo el nervio trigémino (V) el más comúnmente afectado. También se han descrito los nervios oculomotor (III), facial (VII), vestibulococlear (VIII), vago (X) y abducens (VI) asociados al síndrome de Sjögren; sin embargo, la neuropatía del cuarto nervio craneal se considera excepcional^3-6. En cuanto a la base fisiopatológica de las neuropatías del SNP asociadas al SSj, se han propuesto diversos mecanismos, como infiltrados inflamatorios vasculares o periféricos y vasculitis de los vasa nervorum.

En el caso de nuestra paciente, la parálisis del IV par craneal se presentó antes de la sospecha clínica del síndrome. De forma similar, se han descrito casos de pacientes diagnosticados con SSj tras la aparición de síntomas de neuropatía craneal, que se consideraron idiopáticos inicialmente.

Este hecho justifica un estudio más a fondo, ya que plantea la dificultad de considerar el diagnóstico de SSj cuando la característica clave está ausente o es imperceptible debido a la leve intensidad de los síntomas de sequedad que refieren las pacientes, especialmente en la posmenopausia. Esto se debe a que la detección y la diferenciación de otras etiologías pueden mejorar el pronóstico de la paciente mediante el uso de corticosteroides y agentes inmunosupresores.

Sorprendentemente, nuestra paciente presentaba de forma simultánea un estado de inflamación hepática crónica y niveles elevados de anticuerpos anti-SLA (característica distintiva de la HAI tipo 3), lo que finalmente llegó a concluir en el diagnóstico de hepatitis autoinmune tipo III.

Curiosamente, se ha descrito previamente en la literatura que el SSj se superpone con otros síndromes autoinmunes, principalmente Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoide, incluyendo la Hepatitis Autoinmune (HAI)^8-10. Se ha observado además que los anticuerpos contra el antígeno Ro-52 están fuertemente asociados con los anticuerpos SLA/LP en pacientes con HAI. Por ejemplo, en 2007, Liaskos et al.¹¹ demostraron que se encontraron anticuerpos contra la ribonucleoproteína/antígeno A del síndrome de Sjögren (anti-Ro/SSA) en el 98 % de los pacientes con anti-SLA.

Todo lo anteriormente expuesta recalca la importancia de este síndrome, por el amplio espectro de afectación clínica que puede llegar a generar.

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