PEComa pulmonar maligno: reporte de un caso

AUTORES

1. Humberto Rey Gutama. Médico Residente de Cirugía Torácica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Luisa Margarita Cabrera Pimentel. Médico Adjunto de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Pablo Junior Pérez Pérez. Medio Adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria. España.
4. Laura Martín Biel. Médico residente de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Cristina Alexandra Romero Espinosa. Médico Residente de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Isabel Jiménez Gonzalo. Médico Residente de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

El PEComa es un tumor mesenquimal raro compuesto por células epitelioides perivasculares, que afecta principalmente al tracto gastrointestinal y órganos pélvicos; sin embargo, su aparición en el pulmón raro. Se presenta el caso de un hombre de 70 años, exfumador, que, en el estudio de disnea, se evidencia una masa pulmonar, metabólicamente activo. Inicialmente, se realizó una biopsia por aguja fina que resultó negativa para malignidad, por lo que el comité de tumores torácicos recomendó una biopsia endobronquial de adenopatías, la cual también resultó negativa. Así que se realizó una resección en cuña del nódulo mediante videotoracoscopia, y el análisis anatomopatológico reportó una neoplasia epitelioide compatible con PEComa maligno. La inmunohistoquímica resultó positiva para HMB45 y actina, confirmando el diagnóstico.

La discusión sobre PEComas resalta su baja frecuencia, lo cual dificulta su diagnóstico y tratamiento, ya que no existe un protocolo terapéutico definido. Estos tumores presentan diferenciación melanocítica y miogénica y se caracterizan por células epitelioides redondeadas y citoplasma claro. Para el diagnóstico, se requiere positividad para HMB-45 y actina y ausencia de marcadores epiteliales, lo que los diferencia de otros tumores metastásicos y carcinomas de células claras. Se han propuesto criterios mayores y menores para evaluar su potencial maligno, de los cuales el caso presentado cumplió dos criterios menores.

En cuanto al tratamiento, se recomienda la resección quirúrgica, aunque en pacientes con mutaciones TSC1/2 y activación de la vía mTOR, el uso de inhibidores de mTOR como everolimus o sirolimus podría ser considerado.

En conclusión, los PEComas son tumores raros y difíciles de diagnosticar, especialmente los malignos, y para los cuales no existe un manejo estandarizado.

PALABRAS CLAVE

Tumores de células epiteliales perivasculares, neoplasia pulmonar, biomarcadores tumorales.

ABSTRACT
PEComa is a rare mesenchymal tumor composed of perivascular epithelioid cells, primarily affecting the gastrointestinal tract and pelvic organs; however, its occurrence in the lung is uncommon. We present the case of a 70-year-old man, a former smoker, who, during an evaluation for dyspnea, was found to have a metabolically active pulmonary mass. Initially, a fine-needle biopsy was performed, which was negative for malignancy. Consequently, the thoracic tumor board recommended an endobronchial biopsy of lymph nodes, which also yielded negative results. A wedge resection of the nodule was then performed via video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), and the histopathological analysis reported an epithelioid neoplasm compatible with malignant PEComa. Immunohistochemistry was positive for HMB-45 and actin, confirming the diagnosis.

The discussion on PEComas highlights their low frequency, which complicates diagnosis and treatment due to the lack of a defined therapeutic protocol. These tumors present melanocytic and myogenic differentiation and are characterized by round epithelioid cells with clear cytoplasm. Diagnosis requires positivity for HMB-45 and actin and the absence of epithelial markers, which distinguishes them from other metastatic tumors and clear cell carcinomas. Major and minor criteria have been proposed to assess their malignant potential, with this case meeting two minor criteria.

As for treatment, surgical resection is recommended, although for patients with TSC1/2 mutations and activation of the mTOR pathway, the use of mTOR inhibitors such as everolimus or sirolimus could be considered.

In conclusion, PEComas are rare and challenging to diagnose, especially malignant ones, and there is no standardized management approach for these tumors.

KEY WORDS

Perivascular epithelioid cell neoplasms, PEComa, lung neoplasms, biomarkers tumor.

INTRODUCCIÓN

Los tumores de células epiteliales perivasculares (PEComas, por sus siglas en inglés) son tumores mesenquimales poco frecuentes, compuestos por células epiteloides perivasculares con características histológicas e inmunohistoquímicas distintas¹, con abundante glucógeno positivo para ácido periódico de Schiff (PAS). Suelen ser benignos y se presentan principalmente en el tracto gastrointestinal y órganos pélvicos; el pulmón es una localización inusual².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, de 70 años, exfumador (índice paquete año >50), con antecedentes de artrosis y desprendimiento de retina. En seguimiento debido a disnea y patrón intersticial subpleural bilateral en la radiografía de tórax, por lo que se solicitó una tomografía de alta resolución (TACAR). La tomografía evidenció una masa pulmonar pulmonar en lóbulo superior izquierdo de 15 x 33 mm de diámetros, sin claros signos de diseminación ganglionar (Figura 1), pero con criterios metabólicos de malignidad en el PET-TC (Figura 2), por lo que en un primero momento se realizó una biopsia por aguja fina, que resultó negativa para malignidad.

Se expuso el caso en comité tumores torácicos, donde se decidió realizar una biopsia endobronquial, mediante la cual se obtuvieron muestras de las estaciones ganglionares 4R, 7, 11L y 4L que resultan negativas para malignidad.

Finalmente, se realizó una resección en cuña del nódulo pulmonar mediante videotoracoscopia. El análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica mostró una neoplasia intrapulmonar epitelioide esclerosada de 3 x 2 x 1,5 cm, a 2 mm de margen quirúrgico, sobre la que se distribuyen células epitelioides de citoplasma eosinofílico o claro, núcleo vesiculoso con nucleolo evidente, 24 mitosis/1,7mm2 y un foco con núcleos de mayor tamaño, pleomorfismo y nucleolos prominentes, e inmunohistoquímicamente positiva para HMB45, actina ml, catepsina K y débilmente para CK AE1/AE, todo ello compatible con PECOma maligno.
Ante estos hallazgos, se decidió seguimiento con tomografía periódica, con la consideración de valorar tratamiento con everólimus en caso de recidiva.

DISCUSIÓN

Los PEComas son tumores tan poco frecuentes que normalmente se escapan a la sospecha diagnóstica inicial y no cuentan con una estrategia terapéutica definida; de manera que describirlos puede ayudar a establecer criterios diagnósticos, de malignidad y tratamientos consensuados.

Son un tipo de tumor mesenquimal que presenta diferenciación tanto melanocítica como miogénica, cuyos componentes son redondeados y epitelioides, con citoplasma o claro, formando nidos a lo largo de las luces de los vasos³. Para su diagnóstico se debe demostrar expresión de HMB-45 y actina⁴, y ausencia de positividad para citoqueratina o el antígeno de membrana epitelial que ayuda a diferenciarlos de los carcinomas de células claras renal y otros tumores metastásicos. Y en este grupo se incluyen la linfangioleiomiomatosis, angiomiolipoma, tumor de células claras pulmonares “sugar tumor” (CCST), tumor extrapulmonar de células claras, tumor melanocítico de células claras del ligamento falciforme o del ligamento redondo¹.

La mayoría de los casos descritos hasta la actualidad son asintomáticos, constituyen hallazgos en pruebas realizadas por otros motivos.

Zhao et al han propuesto criterios de malignidad mayores y menores, siendo necesario que cumpla 1-2 mayores y/o un criterio menor, aunque si cumple dos o más menores se considera como potencialmente maligno, de acuerdo con la siguiente tabla en anexos, de los cuales, el caso presentad o cumple dos criterios menores, el alto índice mitótico y la atípica nuclear y pleomorfismo⁵.

En cuanto al tratamiento, hasta el momento se recomienda resección quirúrgica completa, sin linfadenectomía de rutina, debido a su carácter benigno; aunque, por último, el tratamiento se basa en la afectación nodal, lo que puede determinar resecciones radicales⁶. También se puede considerar tratamiento con inhibidores de mTOR, como everolimus o sirolimus, en aquellos pacientes que presentan mutaciones en los genes del complejo de esclerosis tuberosa (TSC1/2) y activación de la vía mTOR⁷.

CONCLUSIÓN

Los PEComas son tumores muy raros que pueden aparecer en diferentes órganos, incluidos los pulmones, y muy poco conocidos, lo que dificulta su diagnóstico y tratamiento, principalmente en los malignos, ya que no existe un tratamiento estandarizado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Folpe AL, Kwiatkowski DJ. Perivascular epithelioid cell neoplasms: pathology and pathogenesis. Hum Pathol. 2010;41(1):1–15.
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4. Liang W, Xu S, Chen F. Malignant perivascular epithelioid cell neoplasm of the mediastinum and the lung: one case report. Medicine (Baltimore). 2015;94.
5. Zhao J, Teng H, Zhao R, Ding W, Yu K, Zhu L, Zhang J, Han Y. Malignant perivascular epithelioid cell tumor of the lung synchronous with a primary adenocarcinoma: one case report and review of the literature. BMC Cancer. 2019;19:235. doi:10.1186/s12885-019-5383-0.
6. Sobiborowicz A, Czarnecka AM, Szumera-Cieckiewicz A, Rutkowski P, Switaj T. Diagnosis and treatment of malignant PEComa tumours. Oncol Clin Pract 2020;16:22-33.

ANEXOS

Figura 1. Figura 2.

Tabla 1.