Una causa infrecuente de cáncer pulmonar: El linfoma MALT. A propósito de un caso

18 enero 2024

 

Nº de DOI:10.34896/RSI.2024.43.67.001

 

 

AUTORES

  1. Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
  2. Pablo Diego Previtera González. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur – Hospital Clínico Zaragoza.
  3. Patricia Íñiguez de Heredia Monforte. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
  4. Jorge Romero Martínez. Radiólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.

 

RESUMEN

El linfoma MALT pulmonar es un linfoma no Hodgkin de linfocitos B que se clasifica dentro de los linfomas del manto y que se origina en el parénquima pulmonar. En la patogénesis de estas neoplasias intervienen infecciones crónicas o procesos inflamatorios. La presentación clínica insidiosa de estos tumores condiciona un diagnóstico tardío lo que repercute en un peor pronóstico para estos pacientes si bien es cierto que con tratamiento tienen probabilidades altas de curación.

Se presenta un caso de un paciente de 44 años sin antecedentes médicos personales de interés que fue diagnosticado de un linfoma MALT pulmonar. Con este trabajo tenemos por objetivo exponer el diagnóstico, tratamiento y evolución que ha presentado el paciente ya que se trata de una patología poco frecuente y que representa un desafío clínico y diagnóstico para el facultativo.

PALABRAS CLAVE

Linfoma de células B, enfermedades pulmonares, linfoma, cáncer pulmonar.

ABSTRACT

Pulmonary MALT lymphoma is a B-lymphocyte non-Hodgkin’s lymphoma that is classified as mantle lymphoma and has its origin in the lung parenchyma. Chronic infections or inflammatory processes are involved in the pathogenesis of these neoplasms. The insidious clinical presentation of these tumours leads to late diagnosis, which results in a worse prognosis for these patients. However, with treatment, there is a high probability of cure.

We present a case of a 44-year-old patient with no personal medical history of interest who was diagnosed with pulmonary MALT lymphoma. The aim of this study is to present the diagnosis, treatment and evolution of the patient, as this is a rare pathology that represents a clinical and diagnostic challenge for the physician.

KEY WORDS

B-cell lymphoma, lung diseases, lymphoma, lung cancer.

 

INTRODUCCIÓN

El linfoma pulmonar primario (LPP) representa <0.5% de las neoplasias que se originan en el parénquima pulmonar. Dentro de este grupo se encuentra el linfoma MALT, un linfoma no Hodgkin de linfocitos B que aparece en áreas extraganglionares que no presentan tejido linfoide organizado. Este acúmulo de células B y formación de folículos linfoides reactivos se produce por una respuesta a infecciones crónicas o procesos inflamatorios. Son tumores que se localizan con más frecuencia en el estómago, pero también pueden aparecer en otras partes del tubo digestivo, pulmones, piel, tiroides y órbita ocular5.

La mayoría de estas neoplasias son asintomáticas y su manifestación clínica depende de la localización en la que se presenten3. Por este motivo el diagnóstico es complejo y se requiere muestras de tejido para poder analizar microscópicamente y obtener un diagnóstico de certeza2.

Generalmente, la evolución con el tratamiento adecuado de la enfermedad es buena, sin embargo, en algunos casos el Linfoma MALT puede degenerar en estirpes más agresivas que ensombrecen el pronóstico de los pacientes1.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos en el siguiente caso clínico a un paciente varón oriundo de Gambia de 43 años (residente en España desde hace 20 años), no había realizado viajes en el año previo y sin alergias medicamentosas. No tenía mascotas ni estaba en contacto con animales. Había trabajado en la construcción y como agricultor. Entre sus antecedentes médicos personales destaca una rinitis alérgica y también el paciente había recibido tratamiento médico tuberculostático en 2017 tras prueba de Mantoux positiva (sin aislamiento de micobacteria).

El paciente estaba en seguimiento desde enero del año 2022 por parte del servicio de Neumología por presentar como hallazgo casual en radiografía de tórax infiltrados alveolares de predominio central bilaterales (imagen 1). Presentaba escasa repercusión clínica por lo que se decidió mantener vigilancia estrecha del proceso y se solicitó BAG de dichas lesiones.  No obstante, el paciente presenta antes de realizar la punción un cuadro compatible con una sepsis sin foco aparente con resultado de hemocultivos positivo para neumococo. Tras este proceso, el paciente comenzó con tos y disnea con las actividades básicas de la vida diaria por lo que se le realizó una radiografía de tórax en la cual los infiltrados alveolares pulmonares presentaban un empeoramiento radiológico con broncograma aéreo en el lóbulo superior izquierdo (imagen 2) por lo que se decide volver a solicitar la biopsia con aguja gruesa (BAG) y una TC de tórax (imagen 3).

Los cilindros obtenidos a través de la BAG corresponden a parénquima pulmonar ampliamente infiltrado por una proliferación linfoide de patrón difuso compuesta por células pequeñas, monomorfas, con escaso citoplasma y de núcleo hipercromático. Con inmunohistoquímica estas células expresaban CD20, Bcl2 y CD43 y no expresaban CD3, CD5, CD10, Bcl6. Con los hallazgos, se contactó con el servicio de Hematología el cual completó el estudio solicitando un proteinograma e inmunofijación, una aspiración de médula ósea y una biopsia de médula ósea.

El aspirado de médula ósea demostró un 14.2% de linfocitos de talla pequeña, pero una proporción de linfocitos de mayor tamaño con aspecto monocitoide sugestivo de infiltración por LNH de tipo MALT. En la biopsia de médula ósea se obtuvo el resultado de parénquima pulmonar infiltrado por linfoma B extranodal de la zona marginal, tipo MALT. El proteinograma y la inmunofijación demostraron una gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) IgM kappa asociada.

Con estos hallazgos, se realizó un estudio de extensión con una broncoscopia y TC toracoabdominal. De esta forma se diagnosticó al paciente de un linfoma MALT pulmonar estadio IV A puesto que la enfermedad estaba extendida y el paciente no presenta síntomas B.

Así, se decidió iniciar tratamiento con Rituximab en monoterapia semanal con el cual el paciente ha presentado mejoría sintomática, pero hay escasa respuesta radiológica por lo que en la actualidad se está planteando nuevas líneas de tratamiento.

 

DISCUSIÓN

El linfoma MALT es el subtipo más frecuente de linfoma de la zona marginal representando un 70% de los casos aproximadamente5. Suele aparecer en edades medias de la vida (55-65 años) y no tiene predilección de sexo. Aproximadamente el 50% de los linfomas MALT se localizan en el tubo digestivo y el otro 50% se distribuye en otros órganos2. Respecto a su patogenia sabemos que suelen originarse a partir de un proceso infeccioso o inflamatorio crónico, de tal forma que se han descrito asociaciones de los linfomas MALT según su localización. Entre las infecciones destacan H. pylori y Helicobacter heilmannii en el estómago, Borrelia burgdorferi en la piel, C. psittaci en anejos oculares, Campylobacter jejuni en el intestino delgado y Achromobacter xylosoxidans en el pulmón. También se ha descrito una asociación entre la infección de VHC y el desarrollo del linfoma MALT. En el contexto de enfermedades inflamatorias o autoinmunes existe una relación con el síndrome de

Sjögren en linfomas de glándulas salivales o de pulmón, la tiroiditis crónica de Hashimoto en linfomas de tiroides o la neumonitis intersticial linfoide en linfomas pulmonares5.

La clínica de estos tumores está condicionada por la localización, pero es frecuente que sean oligosintomáticos lo que condiciona que se diagnostiquen en fases avanzadas o que sean encontrados de forma casual2. Los síntomas asociados al linfoma MALT pulmonar son la tos seca, la disnea, el dolor de características pleuríticas y, algo más infrecuente, la hemoptisis1. No obstante, son síntomas más inespecíficos de localización aquellos que se presentan con mayor frecuencia en estos tumores: sudoración nocturna.

La prueba de imagen para su detección es la TC de tórax en la que se pueden encontrar los siguientes hallazgos: masa o consolidación en forma de masa de más de 1 cm con o sin cavitaciones o broncogramas, nódulos <1 cm, infiltrados alveolares o intersticiales, engrosamiento peribronquial o perivascular y linfadenopatía hiliar o mediastínica4. No obstante, el diagnóstico de certeza se obtiene a través de la biopsia, mediante biopsia percutánea guiada por TC o biopsia transbronquial1, y el estudio anatomopatológico. del tejido en el que se encuentra una acumulación de células linfoides clonales caracterizadas por las características morfológicas y biológicas de las células B de la zona marginal: células monocitoides pequeñas, redondas, centrocíticas caracterizadas por núcleos pequeños e irregulares, nucleolos discretos y abundante citoplasma claro. Los linfocitos neoplásicos suelen acumularse alrededor de los folículos linfoides no neoplásicos, formando láminas de células mal definidas en la periferia de las zonas del manto, que se extienden hasta el parénquima pulmonar. Los linfomas de la zona del manto presentan una serie de marcadores por inmunohistoquímica y citometría de flujo que apoyan el diagnóstico de linfoma MALT (tabla 1)2.

En estos pacientes hay que realizar un estudio de extensión en el cual se recomienda la realización de una TC cérvico-toraco-abdomino-pélvico, una broncoscopia y una biopsia de médula ósea5.

En los linfomas localizados se plantean diferentes alternativas terapéuticas como la resección quirúrgica, la radioterapia, el tratamiento broncoscópico, la quimioterapia, la inmunoterapia (Rituximab) y la inmunoterapia combinada con quimioterapia. Estas opciones han demostrado ser eficaces para el tratamiento, pero dada la baja incidencia de esta enfermedad, los datos disponibles no son suficientes para poder comparar las distintas alternativas terapéuticas3.

En las orientaciones terapéuticas para el linfoma MALT no gástrico diseminado se recomienda la quimioterapia y la inmunoterapia, en alguna ocasión se pueden administrar ambas alterativas de forma combinada. La radioterapia se reserva en estos casos solo si la enfermedad es sintomática con carácter paliativo3.

El pronóstico de la enfermedad viene definido por un índice pronóstico específico para estos linfomas, el denominado MALT-IPI que tiene en cuenta tres parámetros clínicos: edad ≥ 70 años, Ann Arbor estadio III o IV y LDH elevada. Así se configuran tres grupos de pacientes: bajo (ninguno de los factores), intermedio (un factor) y alto riesgo (≥ 2 factores). La supervivencia a los 5 años en los grupos es de 70%, 56% y 29% respectivamente5.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. López Bauzá Á, López Ramírez C, Rodríguez Portal JA. Manifestaciones Radiológicas de una rara y olvidada enfermedad: El Linfoma Pulmonar Primario. Archivos de Bronconeumología. 2022;58(5):429–30. doi:10.1016/j.arbres.2022.03.020
  2. Poletti V, Ravaglia C, Tomassetti S, Gurioli C, Casoni G, Asioli S, et al. Lymphoproliferative lung disorders: Clinicopathological aspects. Eur Respir Rev. 2013;22:427–36.
  3. Raimundo S, Alexandre A, Pinto C. Linfoma de Tejido linfoide asociado con mucosas Con Afectación Traqueal Secundaria: Un diagnóstico infrecuente. Archivos de Bronconeumología. 2016;52(11):567–8. doi:10.1016/j.arbres.2016.03.006
  4. Raman SP, Pipavath SN, Raghu G et-al. Imaging of thoracic lymphatic diseases. American Journal of Roentgenology. 2009;193 (6): 1504-13.
  5. Salar A, Sanz CM. Linfoma de la zona marginal de tipo MALT. In: Guía de Geltamo para el diagnóstico y tratamiento de los linfomas de la zona marginal. Madrid: Secretaría Científica de GELTAMO; 2020. p. 23–31.

 

ANEXOS

IMAGEN 1:

Radiografía de tórax en proyección posteroanterior: se observan varios infiltrados alveolares de predominio central bilaterales, así como una atelectasia subsegmentaria del lóbulo superior derecho.

 

IMAGEN 2:

Radiografía de tórax en proyección posteroanterior (mismo paciente que en imagen 1, posterior en el tiempo a la misma): empeoramiento radiológico.

 

IMAGEN 3:

Captura de pantalla de computadora Descripción generada automáticamente

TC de tórax con contraste intravenoso con ventana de pulmón y corte axial, a nivel de las bases pulmonares: se observan varios infiltrados alveolares con broncograma aéreo en su interior en lóbulo inferior izquierdo y en lóbulo medio, en relación con su proceso neumónico.

 

TABLA 1: Marcadores por inmunohistoquímica y citometría de flujo del linfoma de manto.

CD20 CD5 CD23 LEF1 CD10 Bcl6 Ciclina D1 DBA44 CD19/CD22 CD200 FMC7 CD25 CD103 CD123
++ + ++ + -/+

++: Expresión intensa. +: Expresión débil. En blanco: habitualmente no se expresa.

 

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