Plan de atención de enfermería de un paciente sometido a una duodenopancreatectomía por cáncer de páncreas

10 junio 2023

AUTORES

Paloma García Navarro. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Sergio Muñoz Corral. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Antonio Guerrero Alonso. Enfermero en Hospital Universitario Migue Servet (Zaragoza).
Paula Romero Gines. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
César Avellaned Fabón. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Raquel Sánchez Pasamón. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

Entre las primeras causas de muerte por cáncer se encuentra el adenocarcinoma ductal páncreas, la duodenopancreatectomía es una técnica quirúrgica empleada para aumentar la supervivencia de los pacientes que sufren dicho cáncer. A pesar de conseguir aumentar la esperanza de vida, la duodenopancreatectomía conlleva grandes complicaciones como la fístula pancreática con una gran tasa de morbimortalidad. Existen dos técnicas para poder reducir la tasa de aparición de la fístula pancreática, como un TAC temprano o la colocación de un drenaje percutáneo intraabdominal.

PALABRAS CLAVE

Duodenopancreatectomía, fístula pancreática, complicaciones.

ABSTRACT

Between the leading causes of death from cancer is pancreatic ductal adenocarcinoma, duodenopancreatectomy is a surgical technique used to increase the survival of patients suffering from this cancer. Despite getting an increment of life expectancy, the duodenopancreatectomy entails major complications such as pancreatic fistula with high rateo of morbidity and mortality. There are two techniques that reduce this complication, such as an early TC scan or the placement of a percutaneous intrabdominal drain.

KEY WORDS

Duodenopancreatectomy, pancreatic fistula, complications.

INTRODUCCIÓN

El adenocarcinoma ductal del páncreas ha sido considerado una de las principales causas de mortalidad debido a su agresividad y los pobres resultados de supervivencia. Gracias a los nuevos procedimientos quirúrgicos junto con la terapia oncológica perioperatoria se ha podido ver una mejoría en la supervivencia de estos pacientes a nivel internacional¹.

La resección pancreática realizada con más frecuencia es la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) o procedimiento de Whipple, la cual puede realizarse mediante una cirugía abierta o con una cirugía por laparoscopía².

La DPC es el tratamiento quirúrgico de elección para la patología oncológica del duodeno y cabeza del páncreas, aunque también puede utilizarse en casos de afecciones más benignas como: pancreatitis crónica, lesiones premalignas o distrofia quística de la pared duodenal^2,3,4.

Para poder realizar una DPC se deben tener en cuenta varios factores, como seleccionar a los pacientes según su edad y antecedentes médicos, la anatomía del páncreas y vasos adyacentes y las indicaciones por las cuales se va a realizar dicha intervención. Por ello, se requiere la colaboración de cirujanos, anestesistas, radiólogos intervencionistas y si fuera necesario de endoscopistas intervencionistas ².

Es considerado un procedimiento complejo con una gran morbimortalidad y aparición de complicaciones, que pueden ir desde una reintervención del paciente hasta provocar el fallecimiento por varias complicaciones asociadas^2,3.

Una DPC es un procedimiento quirúrgico complejo, que puede provocar varias complicaciones, haciendo que su tasa de morbimortalidad oscile entre el 30 y el 60%^3,5.

La complicación más frecuente y con mayor tasa de mortalidad de esta cirugía es la fístula pancreática postoperatoria. En la actualidad no existe ninguna técnica que consiga evitar su aparición, aunque se han empleado técnicas como el uso del microscopio quirúrgico o la utilización de un stent pancreático que han conseguido reducir significativamente la aparición de la fuga pancreática^3,5,6,7.

Dos formas de disminuir la mortalidad de las fístulas pancreáticas con sus consecuentes complicaciones son: colocar un drenaje percutáneo de colecciones intraabdominales y la realización de un TAC temprano^5,6.

Cuando estas medidas no son suficientes se puede someter al paciente a una reintervención o una relaparatomía para intentar minimizar las complicaciones⁶.

Además de la fístula pancreática pueden aparecer otras complicaciones como: infección, hemorragia, fuga intestinal o de bilis, hipoalbuminemia, ingreso en UCI, incluso el fallecimiento del paciente^5,6,7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 55 años que ingresa en la UCI del Hospital Universitario Miguel Servet tras ser intervenido de una duodenopancreatectomía por un adenoma ductal de páncreas. En su domicilio es autónomo para las ABVD, vive con su esposa y su hija es su domicilio.

Patologías previas: bebedor ocasional, sin alergias medicamentosas conocidas. Adenocarcinoma ductal de páncreas diagnosticado en diciembre de 2022.

Procede a su ingreso en UCI portador de una sonda vesical con urimeter, una vía venosa central yugular derecha, un catéter arterial, una incisión quirúrgica en el abdomen y dos drenajes Jackson Pratt con ligero vacío, con un escaso débito hemático.

Exploración física al ingreso:

FC: 100 l.p.m.

TA: 98/42 mmHg.

Glucemia: 140 mg/dl.

Saturación de oxígeno: 98%. Mascarilla Ventimax.

Tª: 35,1ºC.

Durante su ingreso precisa de drogas vasoactivas (Noradrenalina) para mantener buena tensión, diuresis en descenso, buena oxigenación con gafas nasales y dolor controlado con analgesia pautada.

Al tercer día se inicia tolerancia con líquidos. Bien tolerados.

Al cuarto día comienza con hipertermia y con un cuadro confusional con desorientación espacio-temporal, alternando periodos de agitación, al valorar la coloración de los drenajes se torna con un débito de aspecto bilioso. Es valorado nuevamente por cirugía hepatobiliar y tras realizar TAC abdominal, donde se aprecia la presencia de una fístula pancreática, se decide su reintervención.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON^8,9

De las necesidades afectadas se sacaron los diagnósticos enfermeros. Se realizó una valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson.

Las necesidades que se vieron afectadas fueron: nutrición e hidratación, eliminar por todas las vías corporales, mantener la higiene corporal y la integridad de la piel; evitar peligros y mantener la temperatura corporal.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC^8,9

00004 Riesgo de infección r/c herida quirúrgica y drenajes percutáneos.

Resultados (NOC) seleccionados:
- 0703 Severidad de la infección. Indicadores: (70305) Drenaje purulento, (70307) Fiebre, (70323) Colonización del cultivo de la herida y (70326) Aumento de leucocitos.
- 1913 Severidad de la lesión física. Indicadores: (191323) Hemorragia y (191325) Tumefacción.
Intervenciones (NIC) seleccionadas:
- 3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
- 3440 Cuidados del sitio de incisión.

Actividades: inspección el sitio de incisión, evitar la transferencia de microorganismos (lavado de manos y guantes limpios), limpiar la zona con una solución antiséptica adecuada, observar signos y síntomas de infección, numerar los dispositivos (si hubiera más de uno) y registrar el volumen y características del drenaje.

00027 Déficit de volumen de líquidos r/c disminución de la tensión arterial m/p hipotensión y taquicardia.

Resultados (NOC) seleccionados:
- 0503 Eliminación urinaria. Indicadores: (50304) Cantidad de la orina y (50307) Ingesta de líquidos.
- 1015 Función gastrointestinal. Indicadores: (101501) tolerancia alimentos/alimentación, (101513) Dolor abdominal, (101514) Distensión abdominal, (101521) Elevación del número de leucocitos y (101532) Náuseas.
Intervenciones (NIC) seleccionadas:
- 4250 Manejo del shock
- 2080 Manejo de líquidos/electrólitos.

Actividades: vigilar distensión abdominal, vigilar aspecto de los drenajes percutáneos, iniciar nutrición parenteral, monitorizar los signos vitales, canalizar una vía venosa central, administración de líquidos, control de diuresis mediante un sondaje vesical.

00016 Deterioro de la eliminación urinaria r/c intervención quirúrgica m/p sondaje vesical.

Resultados (NOC) seleccionados:
- 0504 Función renal. Indicadores (50402) Balance de ingesta y diuresis en 24 horas.
- 0503 Eliminación urinaria. Indicadores: (50301) Patrón de eliminación, (50303) Cantidad de orina e (50307) Ingesta de líquidos.
Intervenciones (NIC) seleccionadas:
- 4120 Manejo de líquidos.
- 580 Sondaje vesical
- 6540 Control de infecciones
- 1876 Cuidados del catéter urinario.

Actividades: contabilizar el balance hídrico diario, mantener una higiene correcta del meato urinario, contabilizar la diuresis horaria, evitar desconexiones de la sonda vesical y vigilar el color y cantidad de orina.

00002 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c malestar general y agitación m/p inapetencia.

Resultados (NOC) seleccionados:
- 2109 Nivel de dolor. Indicadores: (210201) Dolor referido, (210208) Inquietud y (210215) Pérdida de apetito.
Intervenciones (NIC) seleccionadas:
- 1803 Ayuda con el autocuidado: alimentación.
- 1160 Monitorización nutricional.
- 1200 Administración de nutrición parenteral total (NPT).

Actividades: vigilar la ingesta oral, solicitar NPT e intentar mitigar el malestar y dolor del paciente mediante la administración de la analgesia pautada.

00132 Dolor agudo r/c intervención quirúrgica m/p expresión facial del dolor.

Resultados (NOC) seleccionados:
- 2109 Nivel de malestar. Indicadores: (210901) Dolor, (210902) Ansiedad, (210910) Delirios e (210914) Inquietud.
Intervenciones (NIC) seleccionadas:
- 2300 Administración de medicación: intravenosa.
- 5820 Disminución de la ansiedad.
- 5270 Apoyo emocional.

Actividades: administrar la analgesia pautada, controlar el nivel de dolor, monitorizar los signos vitales, tranquilizar al paciente y hacerle compañía.

00173 Riesgo de confusión aguda r/c fístula pancreática.

Resultados (NOC) seleccionados:
- 0916 Nivel de delirio. Indicadores: (91601) Desorientación temporal (91602) Desorientación espacial, (91603) Desorientación personal, (91616) Agitación y (91629) Alucinaciones.
Intervenciones (NIC) seleccionadas:
- 2300 Administración de medicación.
- 6610 Identificación de riesgos.
- 6650 Vigilancia.

Actividades: administrar medicación para el control de la agitación, vigilar al paciente en todo momento para evitar que se quite los drenajes/vías venosas, control del aspecto de los drenajes, control de la temperatura y de los signos de infección.

CONCLUSIÓN

Al ser el adenocarcinoma ductal de páncreas una de las principales causas de mortalidad en la actualidad es necesario conocer una de las principales técnicas quirúrgicas que se utilizan para mejorar la supervivencia de los pacientes con dicha patología.

Es una técnica quirúrgica compleja, la cual lleva asociada varias complicaciones, algunas de las cuales, si no se ven a tiempo, pueden provocar el fallecimiento del paciente.

Tras esta cirugía es necesario el ingreso en UCI de los pacientes para un mayor control y vigilancia. La enfermera de UCI tiene que conocer las posibles complicaciones que pueden aparecer y saber distinguir los signos y síntomas de dichas complicaciones.

En este trabajo se valoran los principales diagnósticos de enfermería de un paciente cuya complicación asociada a la cirugía es una fístula pancreática.

Lo primero que se hace al sospechar de una fístula pancreática, sería tener un control estrecho del color de los drenajes Jackson Pratt, pero además de este signo que es el más evidente, hay muchos otros signos y síntomas que nos pueden hacer sospechar de esta complicación.

Mediante este trabajo se pretende dar a conocer estos signos y síntomas para que todo el personal de enfermería pueda tenerlos en cuenta a la hora de tratar con los pacientes sometidos a una DPC.

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