Reconstrucción pancreática tras duodenopancreatectomía.

AUTORES

1. María Domingo Bretón. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
2. Néstor Castán Villanueva. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
3. Yaiza Martínez Lahoz. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
4. Estefanía Casas Sicilia. de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
5. Isabel Valero Lázaro. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
6. Daniel Delfau Lafuente. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) o procedimiento de Whipple es el tratamiento de elección de la patología oncológica de la cabeza del páncreas y región periampular. Se trata de un procedimiento complejo y con una elevada morbimortalidad pese a la mejora en los cuidados perioperatorios y el material y las técnicas quirúrgicas; esto se debe fundamentalmente a la fístula pancreática postoperatoria que es la complicación mayor más frecuente del procedimiento y suele asociar otras complicaciones. Se han identificado factores predisponentes para la fístula pancreática dependientes del paciente, del tejido pancreático, de los cuidados perioperatorios y de la técnica quirúrgica. La elección de la anastomosis pancreática a realizar es todavía motivo de debate en la actualidad. Las anastomosis más extendidas son las pancreatoyeyunostomías y pancreatogastrostomías. Las diferentes definiciones de fístula pancreática postoperatoria empleadas en la bibliografía hasta el consenso de 2016 dificultan la comparación entre estudios.

 

PALABRAS CLAVE

Fístula pancreática postoperatoria, duodenopancreatectomía, anastomosis pancreática.

 

ABSTRACT

Pancreaticoduodenectomy or Whipple procedure is the standard surgical procedure for oncological pathology of the pancreatic head and periampullary region. It is a complex procedure with high morbidity and mortality despite improvements in perioperative care and surgical material and techniques; this is fundamentally due to the postoperative pancreatic fistula, which is the most frequent major complication of the procedure and is usually associated with other complications. Predisposing factors for pancreatic fistula have been identified depending on the patient, pancreatic tissue, perioperative care and surgical technique. The choice of pancreatic anastomosis to be performed is still a matter of debate today. The most widespread anastomoses are pancreatojejunostomies and pancreatogastrostomies. The different definitions of postoperative pancreatic fistula used in the literature until the 2016-consensus make comparison between studies difficult.

 

KEY WORDS

Postoperative pancreatic fistula, pancreaticoduodenectomy, pancreatic anastomosis.

 

DESARROLLO DEL TEMA

RECONSTRUCCIÓN PANCREÁTICA TRAS DUODENOPANCREATECTOMÍA

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) o procedimiento de Whipple es el tratamiento de elección de la patología oncológica de la cabeza del páncreas y región periampular. Se considera una cirugía digestiva de alta dificultad debido fundamentalmente a tres cuestiones¹:

1. La complejidad anatómica de la encrucijada duodenopancreática y participación de estructuras vitales.
2. El número de estructuras a resecar.
3. El número de anastomosis requeridas en la fase reconstructiva.

A pesar de la mejora en las técnicas y materiales quirúrgicos, así como los cuidados perioperatorios, la mortalidad del procedimiento se mantiene superior al 5% y la morbilidad en torno al 20-60%¹. Esto se debe fundamentalmente a tres complicaciones postoperatorias: la infección de herida quirúrgica, el retraso en el vaciamiento gástrico y la fístula pancreática².

La complicación mayor más frecuente es la fístula pancreática postoperatoria (FPPO), la cuál además tiene como consecuencia otras complicaciones potencialmente graves como los abscesos intraabdominales, los sangrados intraabdominales o intraluminales, reintervenciones o incluso la muerte^1,3.

Por ello, la reconstrucción o anastomosis pancreática sigue siendo en la actualidad “el talón de Aquiles” del procedimiento ² y la elección de la técnica quirúrgica motivo de reflexión y debate³.

Se han investigado factores predisponentes y desarrollado escalas de valoración del riesgo para la identificación precoz de pacientes con alto riesgo de desarrollar FPPO; así como otras estrategias complementarias para prevenir su aparición como el uso de cánulas internas y/o externas, tratamiento con somatostatina o sus análogos, sellante biológicos etc.

Se han publicado más de 50 tipos de anastomosis pancreáticas y múltiples reconstrucciones digestivas para el procedimiento, sin haber alcanzado en la actualidad el consenso sobre cuál debe ser la técnica de elección.

Las anastomosis entre el remanente pancreático y otras estructuras digestivas tienen una serie de singularidades que las diferencias del resto de anastomosis digestivas¹:

-La textura y fragilidad del tejido pancreático lo hacen especialmente susceptible a laceraciones durante la manipulación quirúrgica y la confección de la anastomosis. Debe lograrse la densidad óptima en la sutura: las suturas poco densas pueden ocasionar vertido, mientras que las suturas demasiado densas pueden provocar isquemia).

-Evitar la tension de la anastomosis. El remanente pancreático se encuentra ubicado en profundidad y fijado al retroperitoneo, su liberación debe ser limitada para evitar la isquemia. Los mesos de las estructuras digestivas anastomosadas deben facilitar la aproximación cómoda al remanente.

-Asegurar la correcta hemostasia de ambas caras de la anastomosis. Un sangrado entre las estructuras puede generar un hematoma a tensión y en consecuencia el fallo anastomótico.

-El vertido que provoca el fallo anastomótico es especialmente perjudicial, por ello deben asegurarse al finalizar la intervención un buen drenaje postoperatorio.

-Identificación del ducto principal y transección en borde izquierdo de vena mesentérica superior para evitar el ducto pancreático accesorio.

 

DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO DE FPPO:

Una cuestión fundamental que detallar para tratar el tema de la FPPO es: ¿qué se considera fístula pancreática postoperatoria? Hasta 2005 existían en la bibliografía 26 definiciones diferentes de FPPO que dificultan la comparación entre las técnicas y los diferentes estudios. Por este motivo, el grupo de trabajo ISGPF (Postoperative Pancreatic Fistula: An International Study Group) constituyó una definición única y universal. Así, se definió la FPPO como la detección mediante métodos cuantitativos de amilasa 3 veces superior al nivel sérico al tercer día postoperatorio, clasificando las fístulas en tres grupos:

-Tipo A o fístula bioquímica. Aquellas sin secuelas clínicas.

-Tipo B. Aquellas que requieren cambios en el manejo postoperatorio y/o tratamientos específicos para soporte (nutrición parenteral o enteral, antibióticos, etc.).

-Tipo C. Aquellas que requieren procedimientos invasivos, incluyendo la revisión quirúrgica.

Sin embargo, esta definición no supuso la unificación de la bibliografía ya que, algunos estudios no consideraban las fístulas tipo A como verdaderas fístulas, que en algunas ocasiones la diferencia entre una fístula tipo A y tipo B sólo dependía del mantenimiento o no del drenaje quirúrgico y que no quedaba aclarado qué procedimiento invasivo definía una fístula tipo B o tipo C. Por este motivo, en 2016 la ISGPF llevó a cabo una actualización de su definición previa, aclarando estas cuestiones^4,5.

La fístula tipo A dejó de considerarse como una fístula verdadera, consistiendo en una fuga pancreática asintomática denominada también “fuga bioquímica”, aceptando la necesidad del mantenimiento del drenaje sólo por un periodo inferior a tres semanas.

Además, se detalló la diferencia entre fístulas tipo B y C. Fístula tipo B se consideraron aquellas fístulas sintomáticas con o sin signos de infección, que precisaron el mantenimiento del drenaje quirúrgico más allá de tres semanas, procedimientos invasivos percutáneos, endoscópico o endovasculares. Las fístulas tipo C quedaron reducidas a aquellas fístulas que precisaban reintervención quirúrgica o tenían como consecuencia fallo orgánico (necesidad de reintubación, hemodiálisis o necesidad de drogas vasoactivas durante un periodo mayor a 24 horas), sepsis o fallecimiento^4,5.

Por lo tanto, hasta 2016 no se obtuvo una definición de consenso de la FPPO. Por este motivo, todas las investigaciones anteriores a esta definición son heterogéneas y los distintos estudios son difíciles de comparar entre sí.

 

FACTORES INFLUYENTES EN FPPO:

La identificación preoperatoria de los pacientes con alto riesgo de desarrollar FPPO y/o alta probabilidad de evolución desfavorable resulta imprescindible para un diagnóstico precoz y un buen manejo clínico.

Los factores predisponentes para la aparición de FPPO pueden clasificarse en los siguientes grupos:

• Factores dependientes del paciente: situación que condicione una cicatrización deficiente. Se han identificado la edad mayor a 70 años, el sexo masculino, nivel de bilirrubina preoperatoria, la malnutrición, el aclaramiento de creatinina, el IMC >25kg/m o la diabetes⁶.
• Factores dependientes del tejido pancreático: textura, diámetro del ducto pancreático, patología y aporte sanguíneo del remanente¹. La textura y el diámetro del ducto pancreático (<3mm) son los principales factores de riesgo independiente para la FPPO. La incidencia de FPPO en paciente con páncreas duro y ducto amplio es menor⁷. La incidencia en pacientes con cáncer de cabeza de páncreas o pancreatitis es menor que la de pacientes con cáncer biliar o ampular o patología no oncológica.
• Factores dependiente de la técnica quirúrgica: la duración del procedimiento, la pérdida sanguínea intraoperatoria mayor a 500ml, la experiencia del equipo quirúrgico y el volumen del centro, la elección del tipo de anastomosis o el empleo de drenajes y/o cánulas.
• Factores perioperatorios: como el empleo de somatostatina o análogos. La quimioterapia y radioterapia neoadyuvante podrían reducir la incidencia de FPPO según las primeras observaciones, aunque el mecanismo es desconocido parece que un periodo prolongado de inflamación y/o obstrucción del ducto pancreático y la atrofia de la glándula podría contribuir a aumentar la dureza del tejido y con ello disminuir la incidencia de FPPO⁸.

Tras la identificación de los factores de contribuyentes, se han validado múltiples escalas para el cálculo del riesgo. El principal inconveniente es que la mayoría de ellas están validadas en un único centro y de forma retrospectiva, que la textura del tejido pancreático (blando/duro) se determina subjetivamente por el cirujano y que la elección de la técnica y el uso o no de cánulas internas/externas es decisión del equipo quirúrgico.

Una clasificación reciente, sencilla y que permite una estandarización inmediata tras la cirugía es la propuesta por Li et al en 2019. Según la textura del páncreas, el diámetro del ducto principal, el nivel preoperatorio de albúmina y la pérdida intraoperatoria de sangre clasifica a los pacientes entre bajo y alto riesgo⁹.

Algunos estudios han planteado la posibilidad de catalogar de una forma objetiva los “páncreas duros” y “páncreas blandos” mediante una evaluación histológica (la fibrosis disminuye la densidad de acinos y por ello la actividad exocrina y en consecuencia la repercusión de la fístula), sin embargo, esto supondría un retraso en la estadificación del riesgo.

 

TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN:

Las técnicas más extendidas para la reconstrucción pancreática son la pancreatoyeyunostomía (PY) y la pancreatogastrostomía (PG) ^2,3.

PANCREATOYEYUNOSTOMÍA

La PY consiste en la anastomosis entre el remanente pancreático y un asa yeyunal para restaurar el drenaje del jugo pancreático al tubo digestivo. Los factores imprescindibles para una correcta anastomosis pancreatoenteral son los siguientes:

-Adecuada vascularización del remanente pancreático.

-Aproximación adecuada del tramo intestinal anastomótico.

-Cobertura completa de la superficie de sección pancreática.

-Asegurar el drenaje completo del ducto pancreático.

Se han descrito en la literatura más de 50 variantes de esta anastomosis, así como variantes de técnicas descritas previamente, se clasifican en los siguientes grandes grupos¹:

-Anastomosis termino-terminales (T-T) o termino-laterales (T-L).

-Anastomosis invaginantes (tipo dunking) o no invaginantes.

-Anastomosis mediante sutura o atadura (tipo binding).

-Anastomosis con o sin sutura ducto-mucosa.

Las suturas T-T invaginantes y T-L con sutura ducto-mucosa son las más extendidas:

Pancreatoyeyunostomía T-T invaginante.

Las suturas T-T consisten en la introducción del remanente pancreático en la luz abierta del yeyuno. Pueden realizarse mediante 1 ó 2 capas de sutura. Cuando consisten en 2 capas, la interna sutura la pared del ducto a la mucosa yeyunal y la externa la seromuscular yeyunal a la cápsula pancreática. Cuando consisten en una capa, una única sutura une todo el espesor de ambas estructuras¹.

La principal ventaja de este tipo de sutura es que facilita el drenaje completo del jugo pancreático a la luz intestinal; por ello son ideales en casos de ductos pequeños pero no obstruidos y páncreas blandos en los que es compleja la sutura ducto-mucosa. Las principales desventajas son que tienen alto riesgo de isquemia ya que requieren suturas densas en ambas caras y que el fallo anastomótico supone una peritonitis entérica con apertura total de la luz intestinal. Por ello se desaconsejan en remanentes pancreáticos largos y cuando la incongruencia de diámetros de las estructuras es significativa⁷.

En general se consideran anastomosis fáciles de aprender, reproducir y que exigen poco tiempo operatorio².

 

El ejemplo clásico de este tipo de anastomosis es la anastomosis de Peng et al¹⁰, la cual además es una anastomosis tipo binding. Esta anastomosis consiste en:

1. Eversión de los 6cm terminales del asa yeyunal, obteniendo una superficie de contacto para la anastomosis de 3 cm. Lesión intencionada de la mucosa yeyunal mediante coagulación eléctrica, ácido fénico al 10% o enjuague con alcohol al 75%.
2. Fijación del remanente pancreático y la mucosa yeyunal del tramo evertido mediante una sutura intermitente o continua de seda. Debe evitarse penetrar en la capa muscular y serosa del yeyuno.
3. Se revierte la eversión del asa yeyunal, quedando el remanente pancreático invaginado 3 cm.
4. Fijación del borde yeyunal a la cápsula pancreática y binding de ambas estructuras a 1cm del borde cortado del yeyuno mediante una cuerda de catgut.

La ausencia de orificios originados por el paso de la aguja en la superficie serosa del yeyuno podría prevenir la fuga de jugo pancreático; sin embargo, aunque la brecha entre la pared yeyunal lesionada y el páncreas queda eliminada tras la cicatrización evitando fugas adicionales, la intensidad y uniformidad de esta unión es impredecible y podría condicionar una isquemia del remanente o fallo de la anastomosis.

El artículo original publicó la técnica en 105 pacientes, con un 0% de FPPO. Todos ellos presentaban un páncreas blando y diámetro del ducto normal. Al tratarse de un estudio anterior a 2016, se define la FPPO como un débito por el drenaje superior a 50ml/24 horas y una amilasa superior a 1.000UI/L, por lo tanto la comparación de resultados con otros estudios posteriores es dificultosa.

Pancreatoyeyunostomía T-L ducto-mucosa.

Estas anastomosis consisten en la unión directa del ducto pancreático a la mucosa yeyunal³. Se realizan típicamente en 2 capas: la interna con sutura entre la mucosa y el ducto y la externa con unión de cápsula pancreática a la seromuscular yeyunal¹.

Ventajas teóricas de este tipo de anastomosis:

-Garantiza una mayor continuidad y permeabilidad entre las estructuras.

-La sutura directa de 2 mucosas promueve una mejor cicatrización.

-No está limitada por el diámetro de las estructuras anastomosadas⁷.

-La cobertura completa del borde de transección pancreático por la seromuscular del yeyuno podría prevenir la erosión del remanente pancreático por los jugos digestivos, disminuyendo así el riesgo de hemorragia e infección.

Las desventajas de este tipo de anastomosis:

-Se trata de anastomosis complejas y exigentes.

-Necesidad de adecuar la densidad de los puntos en la sutura para evitar la fuga o la isquemia.

-Debe tenerse en cuenta que generan “un espacio muerto” entre ambas estructuras en el cual se puede acumular secreción o hematoma generando una tensión excesiva que cause un fallo anastomótico o pancreatitis del remanente por obstrucción².

La sutura de referencia de este tipo es la sutura de Blumbart¹¹, especialmente adecuada para páncreas blandos. Consiste en una sutura transpancreática y seromuscular en U para reducir la tensión y fijar firmemente el remanente pancreático; además de la sutura ducto-mucosa que se realiza previamente.

 

PANCREATOGASTROSTOMÍA:

La PG es la alternativa más popular para la PY, consiste en la anastomosis del remanente pancreático a la pared gástrica.

Las ventajas que se le atribuyen este tipo de anastomosis son^1–3:

-El aporte sanguíneo del estómago mejora la cicatrización de la anastomosis, lo que disminuye la incidencia de FPPO.

-La inactivación de la pancreatina en el ambiente ácido del estómago disminuye el riesgo de FPPO severa.

-Ni el diámetro del remanente pancreático ni el del ducto limitan la técnica. La elasticidad de la pared gástrica permite el acoplamiento adecuado en cada caso.

-El drenaje mediante sonda nasogástrica es sencillo, efectivo, seguro y fácil de colocar y mantener.

Sin embargo, acarrea una serie de desventajas^1,3:

-Incremento de los sangrados endoluminales respecto a las PY.

-Peores resultados en términos de funcionalidad pancreática a largo plazo. El ácido gástrico condiciona una fibrosis del remanente conduciendo a una estenosis cicatricial del ducto con obstrucción, situación que favorecería una situación de pancreatitis crónica generando déficit exocrino y/o endocrino. Además, la lipasa es la enzima pancreática menos resistente al ácido gástrico, lo que justificaría que la esteatorrea postoperatoria sea más frecuente que en paciente con PY¹².

 

COMPARACIÓN ENTRE LAS DIFERENTES TÉCNICAS:

Como se ha mencionado con anterioridad, la bibliografía sobre el tema es heterogénea debido fundamentalmente a las diferentes definiciones de FPPO que se han utilizado a lo largo de la historia.

Se han publicado varias revisiones comparando las diferentes técnicas cuyas conclusiones deben ser analizadas y aplicadas con cautela.

En 2022 se ha publicado una revisión Cochrane que pretendía aclarar si existía alguna técnica de PY superior al resto¹³; se concluyó que con la evidencia actual no se ha observado superioridad de ninguna de las técnicas sobre ninguno de los desenlaces (tasa de FPPO, mortalidad postoperatoria, reintervención, hemorragia, otras complicaciones ni duración de la hospitalización). La bibliografía recomienda por lo general la elección de la técnica según la experiencia del equipo quirúrgico y hallazgos intraoperatorios, recomendando en general las PY ducto-mucosas en ductos dilatados y páncreas duros y las PY invaginantes en páncreas blandos.

En 2017 se publicó una revisión Cochrane comparando los resultados entre PY y la PG¹⁴. Los autores concluyeron que no había evidencia suficiente para recomendar el uso de PY sobre PG, ya que los resultados son similares en términos de FPPO, mortalidad, estancia hospitalaria y reintervención. La PY presenta un riesgo superior de absceso intraabdominal; mientras que la PG presenta un riesgo mayor de sangrado postoperatorio. La evidencia es baja pero la PG es menos segura en pacientes de alto riesgo y provoca una peor calidad de vida tras la intervención.

 

SITUACIONES ESPECIALES:

• Empleo de cánulas pancreáticas: la tutorización del ducto durante el procedimiento y la canalización hacia la luz intestinal (cánulas internas) o extracorpóreo (cánulas externas) es otra cuestión controvertida. Los beneficios teóricos del empleo de cánulas son:

-Favorecen la salida de jugo pancreático a través de la anastomosis, aislando la anastomosis de los jugos pancreáticos e impidiendo la obstrucción del ducto, evitando así una posible pancreatitis del remanente.

-Permitirían una sutura ducto-mucosa precisa y segura al proteger la cara posterior durante la anastomosis de la cara anterior, cuestión importante especialmente en ductos estrechos.

-Evita la activación de los jugos pancreáticos por la bilis y por tanto la erosión de la anastomosis.

En 2016 se publicó una revisión Cochrane sobre esta cuestión¹⁵, se incluyeron ocho estudios, un total de 1018 pacientes. Los autores concluyeron que la evidencia sobre el efecto de las cánulas es limitada. No se pudo evidenciar la superioridad de las cánulas externas sobre las internas. Sin embargo, se hallaron indicios de que el uso de cánulas internas no disminuye la FPPO, si no que podría incrementarla en los páncreas blandos; así como que en las anastomosis L-T ducto-mucosas son innecesarios.

• Selladores tisulares: la aplicación local de fibrina pretende mejorar la hemostasia local, reforzar la sutura y favorecer la cicatrización de la anastomosis. Según una revisión Cochrane de 2020¹⁶, que incluía 12 ensayos clínicos aleatorizados y 1604 pacientes, estos productos podrían tener poco o ningún beneficio sobre la FPPO en pacientes sometidos a pancreatectomía distales pero que no se conocían los efectos en el caso de las DPC, por lo que no se recomendaba de rutina.
• Profilaxis con análogos de la somatostatina: la administración de análogos de la somatostatina tras la cirugía pancreática pretende inhibir la secreción exocrina, lo que podría disminuir la incidencia y repercusión de la FPPO. Una revisión Cochrane de 2013 ¹⁷ que incluía 21 ensayos clínicos aleatorizados y 2349 pacientes concluyó que sí que reducen las complicaciones perioperatorias pero sin reducción de la mortalidad, por lo que su uso habitual se recomienda en paciente sometidos a resección pancreática por cáncer.
• Tipos de reconstrucción: la reconstrucción pancreática mediante PY y la reconstrucción biliar mediante hepaticoyeyunostomía puede realizarse sobre un asa única o sobre dos asas independientes (asa aislada) y esto, podría influir en la incidencia y repercusión de la FPPO. Esto podría justificarse porque la reconstrucción en asa aislada evitaría la activación enzimática precoz de la secreción pancreática al entrar en contacto con la bilis, y con ello disminuiría el riesgo de fuga anastomótica, FPPO y su repercusión clínica². La bibliografía remite de forma repetida a un metaanálisis publicado en 2015 sobre esta cuestión¹⁸, en el cuál no se encontraron diferencias significativas sobre la incidencia de FPPO entre los dos tipos de reconstrucción. Sin embargo, si que se observaron diferencias no significativas según la longitud del asa aislada, por lo que se justifican nuevos estudios en este sentido.
• Procedimientos laparoscópicos: se han descrito diferentes tipos de anastomosis aplicadas al abordaje laparoscópico, sin embargo, están validadas en pequeños grupos y como ocurre en la cirugía abierta no se ha determinado todavía cuál es la técnica de elección. Un ejemplo de ello es la PY L-T tipo dunking propuesta por Cho et al¹⁹.

 

CONCLUSIONES

El empleo de definiciones de FPPO diferentes antes del consenso de 2016 hacen que la bibliografía anterior sea heterogénea y sus resultados difícilmente comparables. No existe en la actualidad una técnica de elección para este tipo de anastomosis. La elección de la técnica quirúrgica más adecuada para cada caso concreto debe depender del paciente, hallazgos intraoperatorios y experiencia del equipo quirúrgico.

 

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