Plan de cuidados a paciente con quemaduras desde atención primaria

AUTORES

1. María Gómez Pellejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Paula Serrano Jiménez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Nuria Valera Villanueva. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Lucia Carilla Sanromán. Instituto Aragonés de Servicios Sociales.
5. Noelia Corella Romero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las quemaduras son lesiones en los tejidos corporales ocasionadas por sustancias químicas, radiación, electricidad, calor, etc. Habitualmente se producen en el ámbito doméstico y en el ámbito laboral.

La gravedad de estas se verá determinada por su localización, su extensión y profundidad. Según el alcance en los tejidos, se clasifican en: primer grado, segundo grado, tercer grado y cuarto grado.

Se consideran zonas especiales y de mayor riesgo como son la cara, el cuello, las manos, genitales, zona perineal y zonas articuladas.

En el tratamiento de estas lesiones hay varios puntos clave: reposición hídrica (si precisa), analgesia, antibioterapia (si precisa), curas tópicas y cirugía (lesiones profundas o con mala cicatrización).

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, enfermería de atención primaria.

ABSTRACT

Burns are injuries to body tissue caused by chemical substances, radiation, electricity, heat, etc. They usually occur in the home and at work.

Their severity is determined by their location, extent and depth. They are classified according to the extent of tissue involved: first degree, second degree, third degree and fourth degree.

The face, neck, hands, genitalia, perineum and joint areas are considered special and high-risk areas.

There are several key points in the treatment of these injuries: fluid replacement (if necessary), analgesia, antibiotherapy (if necessary), topical dressings and surgery (deep or poorly healing injuries).

KEY WORDS

Burns, primary care nursing.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son lesiones en los tejidos corporales ocasionadas por sustancias químicas (ácidos, productos de limpieza), radiación (sol, radioterapia), electricidad, calor (fuego, líquidos y vapor calientes), inhalación de humos, etc.^1,2.

Habitualmente se producen en el ámbito doméstico y en el ámbito laboral. Las más frecuentes son las térmicas³.

La gravedad de estas se verá determinada por su localización, su extensión y profundidad. Según el alcance en los tejidos, se clasifican en^2,4,5:

• Primer grado. Se produce un daño en la epidermis, se conservan los folículos pilosos y glándulas sebáceas. Aparece enrojecimiento e inflamación de la piel e incluso flictenas. Son muy dolorosas. Tardan entre 7-21 días en curarse si no se infectan, generalmente no dejan cicatriz.
• Segundo grado. Hay afectación de la dermis profunda, los folículos pilosos y glándulas sebáceas se ven afectadas. Se produce enrojecimiento de la piel y ampollas, puede haber pérdida de piel. Son dolorosas aunque en menor grado que las anteriores. El proceso de curación tarda más de 21 días, dejan cicatriz y hay pérdida de vello. En ocasiones precisan de cirugía (ejemplo: injertos de piel).
• Tercer grado. Alcanza la totalidad del espesor de la piel. Aparecen escaras que pueden ser blancas o negras, la piel está seca y curtida. Son indoloras por el daño ocasionado en las terminaciones nerviosas, aunque puede percibirlo de aquellas lesiones que presente de primer y segundo grado. Para su tratamiento y curación se requiere de cirugía, en ocasiones puede haber pérdida de algún miembro.

Se podría hablar de quemaduras de cuarto grado cuando hay afectación de las estructuras subyacentes (músculo o hueso).

Para evaluar la extensión y gravedad de las quemaduras utilizaremos las siguientes escalas^2,4:

• Regla ”de los 9” de Wallace. Se divide la superficie corporal total (SCT) en regiones que equivalen a un 9% o múltiplos 9. Se utiliza en adultos y niños de más de 14 años.
• Tabla de Lund-Browder. Es el más utilizado para medir la SCT quemada en niños por su mayor precisión (también se utiliza en adultos). Hay distintas tablas con variaciones en la distribución del porcentaje según la edad del niño.
• Método palmar. Su uso se limita a quemaduras poco extensas. La palma del paciente (desde muñeca a punta de dedos) corresponde a un 1% de la SCT.

Según la American Burn Association, se consideraría una quemadura mayor cuando hay >25% SCT de segundo grado en adultos, >20% de SCT de segundo grado en niños, >10% de SCT de tercer grado en niños o adultos⁴.

Hay zonas que se consideran especiales y de mayor riesgo como son la cara, el cuello, las manos, genitales, zona perineal y zonas articuladas.

A la hora del tratamiento hay varios puntos clave^5,6,7:

1. Reposición hidroelectrolítica. Es candidato todo paciente con >10% SCT. Para calcular las necesidades las primeras 24 se utiliza la Fórmula de Parkland (4 ml x kg de peso x % SCT). El primer 50% del volumen debe administrarse en las primeras 8 horas y el 50% restante en las 16 horas siguientes. El Ringer Lactato es el cristaloide de elección para las primeras 24h, en niños se añade glucosa al 5%.
2. Administración de analgesia de forma precoz.
3. Se precisará de antibioterapia en caso de crecimiento bacteriano o sospecha de sepsis.
4. Curas tópicas. Hay una gran variabilidad en función de la profundidad y extensión de la lesión, y de la existencia de infección. En este caso nos centraremos en las curas que se realizan desde Atención Primaria. Si la afectación de la piel es muy superficial, se procederá al lavado e hidratación (aloe vera) de la lesión. En cuanto al resto de curas, tras retirar la ropa y joyas se procederá al desbridamiento del tejido desvitalizado si procede (valorar retirar ampollas grandes o dolorosas) y aplicación de pomada (sulfadiazina argéntica, nitrofurazona), láminas de silicona para evitar adherencia de la herida a la cura. En cuanto al vendaje, se debe hacer de distal a proximal y no compresivo. Se reevaluará la herida tras las primeras 24h para valorar de nuevo la extensión y profundidad.

Si a los días aparecen esfacelos se utilizará colagenasa e hidrogel. En caso de infección del lecho de la herida se podría usar apósitos de plata. Así mismo si la herida es muy exudativa los alginatos y apósitos de espuma son dos opciones que nos ayudarían a controlarlo.

1. Otros tratamientos: cirugía precoz en lesiones profundas para favorecer la curación (ejemplo: escarectomía).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 40 años que ingresa por quemaduras de segundo grado de >20% de superficie corporal afectando sobre todo parte anterior de tronco, cuello y MMSS. Ocurrió el accidente al encender brasas en domicilio con producto químico. Han pasado 7 días tras el alta hospitalaria y se realizan las curas desde la consulta de enfermería de Atención Primaria. Presenta dolor en curas a pesar de tomar analgesia prescrita, refiere incertidumbre de cómo van a cicatrizar injertos y secuelas. Refiere no haber vuelto a hacer vida normal social ni laboral, puesto que continúa de baja, lo cual le genera estrés.

VALORACIÓN NECESIDADES DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Durante el proceso de elaboración del plan de cuidados, resalta la importancia de una valoración holística del paciente. Es imprescindible abordar tanto el estado físico como el psíquico durante su tratamiento para obtener una evolución más favorable. Esto nos ayudará a detectar las necesidades no cubiertas y futuros problemas que pueden afectar al estado físico y psicológico del paciente. Según el modelo de Virgina Henderson nos encontramos las siguientes necesidades:

1. Necesidad de respiración. Eupneico, vía aérea permeable.
2. Necesidad de comer y beber. Dieta basal, ingesta hídrica adecuada.
3. Necesidad de eliminar. Control de esfínteres. Deposiciones normales.
4. Necesidad de moverse y mantener una posición adecuada. Independiente para las ABVD, leve limitación por dolor al mantener una misma postura durante un largo periodo.
5. Necesidad de dormir y descansar. No tiene problemas de conciliación del sueño.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse. Independiente para las ABVD, leve limitación por dolor al realizar movimientos con el tronco superior.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. Afebril.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel. Buena higiene. Presenta quemaduras de segundo grado en cuello, brazos y cara frontal del tronco superior.
9. Evitar peligros en el entorno. Paciente consciente, orientada y colaboradora.
10. Necesidad de comunicarse. Buena comunicación. En todo momento nos hace saber su preocupación acerca de las posibles secuelas estéticas y funcionales de las quemaduras.
11. Necesidad de actuar según las creencias. No conocido.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Activa, actualmente de baja laboral.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas. Hasta el momento del accidente realizaba ejercicio de manera regular.
14. Necesidad de aprender. Muestra interés en su tratamiento: curas realizadas, evolución de la lesión.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC⁸

Diagnóstico NANDA: (00132) Dolor agudo.

Dolor agudo relacionado con quemaduras de segundo grado, manifestado por postura de evitación del dolor.

Resultados NOC:

(3016) Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor. Indicadores:

• (301602) Nivel de dolor controlado regularmente.
• (301604) Acciones tomadas para aliviar el dolor.
• (301608) Información proporcionada sobre opciones para manejar el dolor.

Intervenciones NIC:

• (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos.
• (5440) Aumentar los sistemas de apoyo.
• (6482) Manejo ambiental: confort.

Diagnóstico NANDA: (00120) Baja autoestima situacional.

Baja autoestima situacional relacionado con alteración del aspecto físico por las quemaduras, manifestado por síntomas depresivos.

Resultados NOC:

(1200) Imagen corporal. Indicadores:

• (120002) Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal.
• (120003) Descripción de la parte corporal afectada.
• (120007) Adaptación a cambios en el aspecto físico.

Intervenciones NIC:

• (5270) Apoyo emocional.
• (5440) Aumentar los sistemas de apoyo.

Diagnóstico NANDA: (00053) Aislamiento social.

Aislamiento social relacionado con dificultad para realizar las actividades de la vida diaria manifestado por bajos niveles de interacciones sociales.

Resultados NOC:

(1205) Autoestima. Indicadores:

• (120501) Verbalizaciones de autoaceptación.
• (120507) Comunicación abierta.

Intervenciones NIC:

• (5395) Mejora de la autoconfianza.
• (5440) Aumentar los sistemas de apoyo.
• (4360) Modificación de la conducta.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

A la hora de la valoración se ven alteradas 3 necesidades básicas como son la movilidad y la integridad tisular, secundarias a las lesiones que sigue teniendo de las quemaduras y el dolor que estas le ocasionan.

En este caso hay dos componentes esenciales a tratar como viene siendo el dolor y la imagen percibida por sí misma. Ambas están relacionadas para alcanzar un estado de ánimo óptimo, para recuperar el autoestima y volver a tener la misma vida social previa al accidente.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Evaluación de quemaduras: Prueba de laboratorio de MedlinePlus [Internet]. medlineplus; [Consultado 25 de julio 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/pruebas-de-laboratorio/evaluacion-de-quemaduras/
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5. Reinoso K, Herrera A, Suárez E, Pacheco N. Actualización en el manejo del paciente quemado. Recimundo [Internet]. 2022 [Consultado 25 de julio 2024]. Disponible en: file:///C:/Users/PC/Downloads/Dialnet-ActualizacionEnElManejoDePacienteQuemado-8603946.pdf
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8. NNNConsult [Internet]. Elsevier; [Consultado 25 de julio 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/