Plan de cuidados a una paciente con mano catastrófica. Caso clínico

AUTORES

1. Noemí Fuentelsaz Hernández. Diplomada universitaria de Enfermería. Hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Nuria Buchaca Pardo. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Nicolás Carretero Bernal. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Blanca Nery Robles Rojas. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. María Pilar Laborda Sanz. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Jorge Araque Pérez. Graduado en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza.

 

RESUMEN

Caso clínico en paciente mujer de 38 años que sufre accidente laboral en mano derecha con resultado de mano catastrófica que precisa de cirugía y amputación de tercera falange.

Se realiza plan de cuidados, para lo cual se ha realizado una valoración basada en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. A partir de dicha valoración se han desarrollado diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA, se han propuesto resultados según la taxonomía NOC e intervenciones según la taxonomía NIC.

PALABRAS CLAVE

Terminología normalizada de enfermería, diagnóstico de enfermería, planificación de atención al paciente, enfermería, amputación quirúrgica, fijación interna de fracturas.

ABSTRACT

Clinical case of a 38-year-old female patient who suffered a work-related accident in the right hand resulting in a catastrophic hand that required surgery and amputation of the third phalanx.

To prepare this care plan, an assessment was carried out based on Virginia Henderson’s 14 needs model. From this assessment, nursing diagnoses have been developed according to the NANDA taxonomy, outcomes have been proposed according to the NOC taxonomy and interventions according to the NIC taxonomy.

KEYWORDS

Standardized nursing terminology, nursing diagnosis, patient care planning, nursing, surgical amputation, internal fracture fixation.

INTRODUCCIÓN

Aunque no existe consenso en la definición de mano catastrófica, se puede definir como un término, que se utiliza para definir una situación clínica donde existe afectación de todos o casi todos los tejidos y sistemas (cutáneo, vascular, óseo, muscular,ligamentoso, sensitivo..) de la mano. Suele estar acompañada esta situación con la amputación de alguno de los dedos¹.

La amputación digital presenta para el paciente, múltiples consecuencias: discapacidad permanente, incapacidad laboral, consecuencias en el plano psicológico… Es por ello de vital importancia la atención integral de un equipo multidisciplinar que minimice la afección del paciente¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 38 años que sufre accidente de trabajo quedando su mano derecha atrapada en una prensa con extricación de una hora.

Es trasladada por el 061 al hospital. El tratamiento inicial en la ambulancia es fentanilo, cefotaxima, gentamicina 240mg y vacunación antitetánica.

Antecedentes personales: Migraña con aura.

Intervenciones quirúrgicas: Cesárea.

Tratamiento habitual: No refiere.

Alergias: No conocidas.

Exploración en urgencias:

Nerviosa, buen control de síntomas con medicación.

Normohidratada y normocoloreada.

Auscultación respiratoria normal, abdomen sin dolor. Sin focalidad neurológica.

Mano derecha: afectación cuatro dedos. Conserva un dedo.

Hemodinámicamente: TA 110/60 mmHg, Fc: 65lx’, SatO2: 97%, Temperatura: 36,5ºC.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre.

Rx mano: fractura de cuatro dedos largos mano derecha.

Rx tórax.

Procedimiento quirúrgico:

Mano derecha con heridas múltiples por aplastamiento en dorso de los 4 dedos grandes. Se observa ausencia de F2 en 5º dedo, la F2 del 3º dedo está fracturado y el fragmento mayor del mismo está rotado y sobresale por fuera del dedo. El resto de F2 están fracturadas y prácticamente ausentes, conservando solo partes de las corticales volares. Cabezas de los F1 de los 4 dedos ausentes con una pérdida ósea biselada de distal a proximal en el dorso.

Se observa sangrado de los dedos y sensibilidad aparentemente conservada.

Piel del dorso de los dedos de muy mal aspecto y mal vascularizadas.

Se procede a la revisión de todas las heridas. Pérdida de sustancia ósea importante. Se procede a nivelar las fracturas de las cabezas de las F1 de 2º, 4º y 5º dedos con una sierra. Las F2s están ausentes o desvitalizadas o prácticamente inexistentes (manteniendo sólo parte de la cortical)

Se procede a la osteosíntesis con A.K de 1 mm de las bases de F3 con los remanentes de F1 de 2º, 4º y 5º dedos. EL 3º dedo se amputa por la falta de soporte suficiente para dejar una longitud mínima útil.

Se emplea parte de la piel del 3º dedo para la cobertura cutánea del dorso del 2º dedo.

Se comprueba buena vascularización de la punta de los dedos.

Tiempo de isquemia: 64 min.

Hospitalización:

No hay signos de infección ni de necrosis. La paciente es hospitalizada para control del riesgo de infección y la administración de tratamiento antibiótico.

Tratamiento en planta: paracetamol, metamizol, tramadol, dexketoprofeno, ciprofloxacino 400 mg, gentamicina 80 mg, enoxaparina 40 mg y diazepam 5mg.

La cura de la herida quirúrgica se realiza con povidona yodada, linitul y vendaje.

Es valorada por psicosomática quien añade al tratamiento trazodona 50 mg.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la entrevista a los dos días de la cirugía.

Necesidad de respirar normalmente: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Necesidad de comer y beber adecuadamente: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Come y bebe de manera adecuada, aunque para cortar la comida necesita ayuda.

Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Realiza deposición cada día. Diuresis de 2000cc/día.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Necesidad de dormir y descansar: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.

Duerme apenas 1-2h durante la noche. Tiene pesadillas y flashback relacionadas con el accidente. Refiere estar intranquila, por la noche tiene más dolor en la mano.

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Necesidad de mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Es capaz de asearse sin ayuda. Reconoce que, aunque es diestra, no encuentra dificultad en utilizar la mano izquierda para el aseo.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.

Durante la entrevista llora en varias ocasiones. Tiene sentimientos de culpa. No es capaz de mirar la mano afectada. Dice no saber cómo afrontar la amputación del dedo y no saber la funcionalidad de la mano le causa ansiedad. Valorada por psicosomática.

Necesidad de practicar sus creencias. necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

Necesidad de sentirse realizado: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.

No se muestra preocupada por poder realizar las actividades básicas de la vida diaria. Aunque es diestra cree que se está adaptando de forma adecuada a comer, vestirse o asearse. Expresa angustia por el futuro próximo en cuanto a no ser capaz de cuidar de su hija pequeña por su nueva situación. Tiene dudas de cómo puede reincorporarse a su vida laboral.

Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.

Pese a que tiene buen apoyo por parte de su familia, no quiere recibir visitas ni realizar ninguna actividad.

Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC^2,3,4

NANDA (00095) Insomnio r/c ansiedad m/p expresa insatisfacción con el sueño. Dominio 4, Clase 1.

Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.

Población de riesgo: mujeres.

NOC (0004): Sueño

Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Indicadores:

(000402) Horas de sueño cumplidas.

(000404) Calidad del sueño.

(000406) Sueño interrumpido.

(000417) Dependencia de las ayudas para dormir.

(000421) Dificultad para conciliar el sueño.

(000422) Pesadillas.

NIC (1850) Mejorar el sueño

Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:

• Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Comentar con la paciente y familia técnicas para favorecer el sueño.
• Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del sueño.
• Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
• Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.

 

NANDA (00118) Trastorno de la imagen corporal r/c conciencia corporal y desconfianza de la función corporal m/p expresa preocupación con el cambio y con la parte perdida del cuerpo y rechazo a reconocer el cambio. Dominio 6, Clase 3.

Definición: Confusión en la imagen mental del yo físico.

Problemas asociados: Deterioro del funcionamiento psicosocial, procedimientos quirúrgicos, heridas y lesiones.

Población en riesgo: Personas con función corporal alterada, personas con cicatrices, mujeres.

NOC (1200): Imagen corporal.

Definición: Percepción de la propia apariencia y de las funciones corporales.

Indicadores:

(120003) Descripción de la parte corporal afectada.

(120016) Actitud hacia tocar la parte corporal afectada.

(120005) Satisfacción con el aspecto corporal.

(120006) Satisfacción con la función corporal.

(120007) Adaptación a cambios en el aspecto físico.

NIC (5220): Mejora de la imagen corporal.

Definición: Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes de la paciente hacia su cuerpo.

Actividades:

• Ayudar a la paciente a comentar los cambios causados por la cirugía.
• Ayudar a la paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento.
• Identificar la influencia de la cultura, religión, raza, sexo y edad de la paciente en la imagen personal.
• Observar si la paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.
• Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares.

 

NANDA (00120) Baja autoestima situacional r/c trastorno de la imagen corporal m/p verbalizaciones de negación de sí mismo, insomnio y subestimación de su habilidad para gestionar la situación. Dominio 6, Clase 2.

Definición: Cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.

Problemas asociados: afección física, deterioro funcional, depresión.

Población de riesgo: personas que experimentan alteración en la imagen corporal.

NOC (1205): Autoestima.

Definición: juicio personal sobre la capacidad de uno mismo.

Indicadores:

(120501) Verbalizaciones de autoaceptación.

(120502) Aceptación de las propias limitaciones.

(120508) Cumplimiento de los roles significativos personales.

(120511) Nivel de confianza.

(120519) Sentimientos sobre su propia persona.

NIC (5230): Mejorar el afrontamiento.

Definición: facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades:

• Ayudar a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
• Valorar el impacto de la situación vital de la paciente en los roles y relaciones.
• Proporcionar un ambiente de aceptación.
• Favorecer situaciones que fomenten la autonomía de la paciente.
• Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
• Animar a la paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades.

 

NANDA (00146) Ansiedad r/c dolor y estresores m/p expresa preocupación, llanto, insomnio y expresa angustia. Dominio 9, Clase 2.

Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Población de riesgo: personas que experimentan crisis situacionales.

NOC (1211): Nivel de ansiedad.

Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.

Indicadores:

(121105) Inquietud.

(121136) Culpabilidad.

(121138) Dolor.

(121117) Ansiedad verbalizada.

(121129) Trastorno del sueño.

NIC (5820) Disminución de la ansiedad.

Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Tratar de comprender la perspectiva de la paciente sobre una situación estresante.
• Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Escuchar con atención.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Instruir a la paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

 

CONCLUSIONES

En este caso clínico observamos cómo afecta las consecuencias de un accidente laboral, a la autopercepción, autoestima y capacidad de desarrollo de roles (materno, conyugal, laboral…) de la paciente. Es necesario detectar, mediante la confección de un plan de cuidados, todas las afecciones tanto en el plano físico como psíquico de la paciente, para poder ofrecer un cuidado integral.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. García-Martínez I, Fernández-Álvarez U, Fernández-Ardura T, Fernández-García A, de Juan-Marín M, Pérez-Arias A, Revisión del diagnóstico de mano catastrófica a lo largo de 15 años en un hospital terciario: ¿hacemos un uso adecuado del término?, Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Internet), 2019 (Consultado 18 Abr 2024), Volumen 63, Páginas 35-40, Disponible en:
2. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1888441518301164
3. Heather Herman T, Kamitsuru Shigemi, Takáo Lopes Camila. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12º ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
4. Moorhead Sue, Swanson Elisabeth, Johnson Marion, Maas Meridean. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Sexta ed. Barcelona: Elsecier; 2019.
5. Butcher Howard K, Bulechek Gloria M, Dochterman Joanne M, Wagner Cheryl M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Séptima ed. Barcelona: Elsevier; 2019.