Enfermería

Plan de cuidados a una paciente con neumonía. Caso clínico

11 septiembre 2026

AUTORES

Ana López Hinojosa. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Rocío López Montesinos. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Gema Castillo Castillo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Ana Fernández García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Gloria Jiménez Cevidanes. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Concepción López Hinojosa. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

La neumonía es una infección pulmonar, cuando hablamos de neumonía nosocomial nos referimos a la neumonía adquirida en el entorno hospitalario. Esta presenta una elevada morbimortalidad debido a la resistencia de los microorganismos implicados y las complicaciones que puede generar. Entre sus manifestaciones clínicas se encuentran fiebre, tos, dolor torácico y dificultad respiratoria.

En el caso expuesto, la paciente de 65 años ingresó por presentar fiebre y disnea tras una estancia hospitalaria para una intervención quirúrgica. A su llegada presentaba una saturación de oxígeno del 81%, taquipnea y una temperatura de 38,3 ºC . Tras la valoración médica se estableció tratamiento antibiótico con meropenem y linezolid. Además, la paciente también presentaba una herida quirúrgica infectada en la región inguinal derecha que requería cuidados específicos.

La valoración enfermera de la paciente se hizo siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, observando que la paciente presentaba alteradas las necesidades de respiración, movilización, integridad cutánea y termorregulación.

A partir de esta valoración se establece los siguientes diagnósticos NANDA: deterioro del intercambio gaseoso, deterioro de la integridad tisular, deterioro de la movilidad física e hipertermia. Para cada diagnóstico se propusieron objetivos NOC e intervenciones NIC centradas en la oxigenoterapia, monitorización respiratoria, manejo de la energía, cuidados de las heridas, control de la infección y tratamiento de la fiebre.

Durante el ingreso se aplicaron los cuidados de forma individualizada y una monitorización continua, la cual mostró una evolución favorable de la paciente, con mejoría de la función respiratoria, aumento de la tolerancia a la actividad, una cicatrización progresiva de la herida y la normalización de la temperatura corporal.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, plan de atención al paciente, terminología NANDA, terminología NIC, terminología NOC, atención de enfermería.

ABSTRACT

Pneumonia is a lung infection, when we talk about nosocomial pneumonia que refer to pneumonia acquired in the hospital environment. This has a high morbidity and mortality due to the resistance of the microorganisms involved and the complications it can generate. Its clinical manifestations include fever, cough, chest pain and respiratory distress.

In the case presented, the 65-year-old patient was admitted with fever and dyspnea after a hospital sat for surgery. On arrival she had an oxygen saturation of 81%, tachypnea and a temperature of 38.3 ºC. After medical evaluation, antibiotic treatment with meropenem and linezolid was established. In addition, the patient also had an infected surgical wound in the right inguinal region that required specific care.

The nursing assessment of the patient was made following Virginia Henderson’s 14 needs model, observing that the patient had altered needs for breathing, mobilization, skin integrity and thermoregulation.

Based on this assessment, the following NANDA diagnoses were established: deterioration of gas exchange, deterioration of tissue integrity, deterioration of physical mobility and hyperthermia. For each diagnosis, NOC targets and NIC interventions focused on oxygen therapy, respiratory monitoring, energy management, wound care, infection control and fever management were proposed.

During admission, individualized care and continuous monitoring were applied, which showed a favorable evolution of the patient, with improvement of respiratory function, increased tolerance to activity, progressive wound healing and normalization of body temperature.

KEY WORDS

Pneumonia, patient care planning, NANDA terminology, NIC terminology, NOC terminology, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La neumonía es un proceso infeccioso, que ocasiona la inflamación del parénquima pulmonar y en la que se produce condensación alveolar debido al pus. Puede estar causada por distintos microorganismos, como bacterias, hongos o virus¹.

Dependiendo de dónde se haya contraído la enfermedad, puede clasificarse en:

Neumonía adquirida en la comunidad: Se trata de la infección del parénquima pulmonar que afecta a población general, la cual está producida por microorganismos extrahospitalarios.
Neumonía hospitalaria o nosocomial: Es la neumonía que aparece tras 48-72 h de ingreso en el hospital o de 7 a 10 días después del alta hospitalaria. Es una infección nosocomial con una elevada morbilidad y mortalidad (20-50%). Cabe destacar que el 60% de los casos de esta infección se da en las unidades de cirugía¹.

Los principales síntomas que suelen presentar los pacientes con neumonía son tos con expectoración, fiebre y dolor torácico. En el caso de que haya otras patologías concomitantes, como problemas cardíacos o pulmonares, puede aparecer también dificultad respiratoria².

En cuanto al tratamiento, en el caso de las neumonías bacterianas, lo más importante es comenzar con la administración de antibiótico lo más pronto posible. El tipo de antibiótico usado dependerá de la gravedad de los síntomas y de la bacteria que esté causando la infección, para averiguar de qué bacteria se trata se puede hacer un cultivo del esputo. Cabe destacar que la neumonía hospitalaria, normalmente es más grave que la adquirida en la comunidad, ya que los patógenos que la producen suelen ser más resistentes y no responden de manera adecuada al tratamiento.

En cuanto a su incidencia, esta enfermedad supone entre el 8,5% y el 10,9% de las infecciones respiratorias nosocomiales en España. En concreto la neumonía hospitalaria, es la segunda causa de infección nosocomial y como ya se ha mencionado antes, tiene una elevada mortalidad³.

Por todo esto, la neumonía es una patología con un gran impacto económico y que afecta de manera importante a la calidad de vida de los pacientes. Dicho lo cual, es de vital importancia su tratamiento y prevención.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 65 años de edad que ingresa en la planta de medicina interna del Hospital Universitario Miguel Servet, por presentar un cuadro de fiebre y disnea 2 semanas después de una operación de aorta ascendente. En lo referente a los antecedentes personales de la paciente, se encuentra la dilatación de la aorta torácica ascendente, cardiopatía hipertensiva, preexcitación ventricular tratada mediante ablación, hipoacusia, dislipemia e hipertensión. La paciente es fumadora de 20 cigarrillos diarios y presenta alergia farmacológica al Augmentine.

Las constantes vitales al ingreso son presión arterial de 114/72 mmHg, frecuencia cardíaca de 64 lpm, frecuencia respiratoria 25 rpm, saturación de oxígeno 81% basal y temperatura de 38,3 ºC.

Su tratamiento farmacológico habitual consiste en: Bisoprolol, AAS, Sertralina, Citisina, Amlodipino, Rosuvastatina, Valsartán/HCTZ, Nebivolol, Foster, Furosemida, Omeprazol, Lorazepam, Acetilcisteina, Diazepam, Salbutamol, Potasio, Hierro, Meiact, Paracetamol, Metamizol y Codeína. Tras la valoración médica se le prescribe Meropenem y Linezolid.

En cuanto a la valoración de enfermería, se pasaron varios cuestionarios para evaluar el estado de la paciente al ingreso: el índice de Barthel, en el que obtuvo una puntuación de 80, lo que significa que tiene una dependencia escasa. Por otro lado, con el cuestionario EMINA, se evaluó el riesgo de lesiones por presión que tenía la paciente, obtuvo una puntuación de 2, que indica bajo riesgo de desarrollar úlceras por presión.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

▪ Necesidad de respiración: A la hora de la exploración la paciente estaba taquipneica y presentaba una saturación entre 81-82%, además de cierto trabajo respiratorio y tos sin expectoración. También nos comentó que es fumadora de 20 cigarrillos diarios. Por todo esto, esta necesidad está alterada.

▪ Necesidad de alimentación/hidratación: En cuanto a la capacidad para la alimentación e hidratación, la paciente es capaz de satisfacer esta necesidad por sí misma. No porta prótesis dentales. Esta necesidad no está alterada.

▪ Necesidad de eliminación: La paciente es continente a nivel tanto urinario como fecal aunque, siente ahogo cada vez que se levanta al servicio. Esta necesidad no está alterada.

▪ Necesidad de movilización: La paciente presenta disnea cuando realiza esfuerzos, por lo que tiene dificultad para desplazarse de un sitio a otro, lo cual hace que permanezca mucho tiempo en reposo y pierda masa y fuerza muscular. Por lo tanto, esta necesidad está alterada.

▪ Necesidad de reposo y sueño: La paciente nos comenta que no tiene ningún problema a la hora de dormir y que se despierta descansada. Esta necesidad no está alterada.

▪ Necesidad de vestirse/desvestirse: La paciente es independiente tanto para vestirse como desvestirse, también es capaz de elegir la ropa adecuada para cada momento. Esta necesidad no está alterada.

▪ Necesidad de termorregulación: Debido a la neumonía la paciente presenta unas décimas de fiebre por lo tanto esta necesidad estaría alterada.

▪ Necesidad de higiene y piel: La paciente es capaz de mantener una higiene adecuada. Sin embargo, presenta una herida quirúrgica en la ingle derecha que se ha infectado y precisa de curas. Por lo tanto, esta necesidad está alterada.

▪ Necesidad de seguridad: La paciente se encuentra consciente y orientada. Por otro lado, tiene alergia al Augmentine. Esta necesidad no está alterada.

▪ Necesidad de comunicación: La paciente suele recibir visitas a menudo y no tiene problemas a la hora de comunicarse, ni con sus familiares ni con los profesionales de la planta. Esta necesidad no está alterada.

▪ Necesidad de creencias y valores: Esta necesidad no está alterada.

▪ Necesidad de trabajar/realizarse: Esta necesidad se encuentra preservada.

▪ Necesidad de ocio: Suspendida temporalmente.

▪ Necesidad de aprendizaje: Esta necesidad se encuentra preservada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

Diagnósticos de enfermería ⁴.

▪ Necesidad de respiración.

[00030] Deterioro del intercambio de gases relacionado con infección del parénquima pulmonar, manifestado por taquipnea y disnea.

▪ Necesidad de movilización.

[00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución de la tolerancia a la actividad y sensación de ahogo al desplazarse, manifestado por dificultad para moverse y desplazarse.

▪ Necesidad de higiene y piel.

[00044] Deterioro de la integridad tisular, relacionado con intervención quirúrgica y dehiscencia de la herida, manifestado por exposición de tejidos por debajo de la epidermis.

▪ Necesidad de termorregulación.

[00007] Hipertermia, relacionado con deterioro del estado de salud, manifestado por piel caliente al tacto.

Entre estos diagnósticos encontramos varios problemas de colaboración como la hipertermia y la infección de la herida quirúrgica, ya que requieren de la participación tanto de enfermería como de los facultativos para ser solucionados.

Plan de cuidados.

▪ Necesidad de respiración.

[0415] Deterioro del intercambio de gases.

NOC: [0415] Función respiratoria: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones, así como intercambio de CO2 y O2.

Indicadores: [041508] Saturación de oxígeno, [041536] disnea a pequeños esfuerzos, y [041531] tos.

NIC Y ACTIVIDADES

[3320] Oxigenoterapia. Actividades: Administrar O2 según indicaciones, vigilar el flujo de litros de O2, controlar la eficacia de la oxigenoterapia, cambiar el dispositivo de administración de O2 para garantizar la comodidad de la paciente.

[3350] Monitorización respiratoria. Actividades: Monitorizar la frecuencia respiratoria, la profundidad y el esfuerzo del paciente al respirar, evaluar el movimiento torácico y el uso de musculatura accesoria, controlar si la paciente tiene respiraciones ruidosas.

▪ Necesidad de movilización.

[00085] Deterioro de la movilidad física.

NOC: [0005] Tolerancia a la actividad: Entrada y salida del aire de los pulmones e intercambio alveolar de gases.

Indicadores: [501] Saturación de oxígeno según la actividad que se realice, [502] frecuencia respiratoria según la actividad que se realice y [508] esfuerzo respiratorio según la actividad que se realice.

NIC Y ACTIVIDADES

[0180] Manejo de la energía. Actividades: Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad física, facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad, controlar la FC, FR y ritmo cardíaco del paciente, cuando se realizan los cuidados por parte de otros o del mismo paciente.

▪ Necesidad de higiene y piel.

[00044] Deterioro de la integridad tisular.

NOC: [1103] Curación de la herida: por segunda intención: Grado de regeneración de células y tejidos de una herida abierta.

Indicadores: [110301] Granulación, [110303] secreción purulenta, [110304] secreción serosa y [110321] disminución del tamaño de la herida.

NIC Y ACTIVIDADES

[3660] Cuidados de las heridas. Actividades: Despegar los apósitos, monitorizar las características de la herida incluyendo tamaño, color, drenaje y olor, cambiar el apósito según la cantidad de exudado, realizar cura según el estado de la herida, documentar la evolución de la herida.

[6540] Control de infecciones. Actividades: Lavarse las manos o utilizar desinfectante de manos después de cada actividad, utilizar una técnica adecuada para el cuidado de las heridas.

▪ Necesidad de termorregulación.

[00007] Hipertermia.

NOC: [0800] Termorregulación: Balance entre la pérdida, la ganancia y la producción de calor.

Indicadores: [80001] Temperatura cutánea aumentada, [80015] comodidad térmica, [110321] sudoración con el calor.

NIC Y ACTIVIDADES

[3740] Tratamiento de la fiebre. Actividades: Controlar la temperatura y otros signos vitales, administrar medicamentos (antipiréticos o antibióticos), fomentar el consumo de líquidos.

EJECUCIÓN

Durante la estancia de la paciente en la unidad de medicina interna, las distintas intervenciones se llevaron a cabo de forma continuada e individualizada, con el objetivo de solucionar los problemas identificados en la valoración inicial.

En lo referente a la dificultad respiratoria, se llevó a cabo el control del estado respiratorio de la paciente, mediante la monitorización de la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. También se vigiló el uso de musculatura accesoria y la presencia de sibilancias o estridores. Se administró O2 adecuándolo en cada momento a las necesidades de la paciente. Además, se evaluó la tolerancia de la paciente a distintos grados de actividad física, al referir la paciente disnea ante esfuerzos, para ello se controló la frecuencia cardíaca y respiratoria del paciente ante distintos esfuerzos.

Por otro lado, se llevaron a cabo actividades para promocionar el cierre de las heridas que la paciente presentaba, entre estas cabe destacar la monitorización de las características de la lesión y el cambio de apósitos tras a una adecuada limpieza y desinfección de la misma, previa higiene de manos.

Por último, también se controló la temperatura de la paciente, mediante la monitorización de la misma y la administración de antipiréticos en el caso de ser necesarios.

EVALUACIÓN

La evaluación del plan de cuidados se llevó a cabo de forma continuada durante la estancia de la paciente en el hospital, comparando el estado inicial de la paciente con los cambios observados tras aplicar las intervenciones propuestas.

En lo referente al diagnóstico deterioro del intercambio de gases, la paciente presentaba inicialmente una frecuencia respiratoria elevada, disnea y una saturación de oxígeno disminuida debido a la neumonía. Tras la administración de oxigenoterapia, la monitorización del estado respiratorio y el tratamiento médico, se produjo una mejoría del estado respiratorio de la paciente con disminución de la disnea y manteniendo saturaciones dentro de los valores normales. En los indicadores NOC del estado respiratorio se pasó de una puntuación inicial de 2 a valores finales de 4, por lo que podemos considerar el objetivo alcanzado.

Por otro lado, en cuanto al diagnóstico deterioro de la movilidad, la paciente manifestaba al inicio dificultad para desplazarse debido a la disnea y la disminución de la tolerancia a la actividad. Mediante la planificación de periodos alternos de actividad y descanso, junto con la vigilancia del estado cardiorrespiratorio de la paciente tras los esfuerzos, se consiguió una mejora de la capacidad funcional. De esta manera la paciente fue capaz de realizar actividades básicas como el aseo con menor fatiga.

En el caso del diagnóstico deterioro de la integridad tisular, la paciente presentaba una herida quirúrgica con signos de infección y dehiscencia. Tras la realización de curas periódicas, siguiendo las medidas de asepsia adecuadas, la herida comenzó a cicatrizar, disminuyó el exudado y se redujo de forma progresiva su tamaño. Aunque la cicatrización completa no se alcanzó durante la estancia hospitalaria, la evolución fue favorable.

Por último, en lo que respecta a la hipertermia, la paciente presentaba una elevación de la temperatura corporal y piel caliente al tacto, como consecuencias del proceso infeccioso. Tras la administración del tratamiento antipirético y antibiótico, así como del control periódico de la temperatura, se consiguió normalizar la temperatura corporal, por lo que podemos considerar el objetivo alcanzado.

En general, el plan de cuidados resultó eficaz, la paciente presentó una evolución clínica favorable, con respuesta adecuada a las intervenciones enfermeras y una disminución progresiva de las complicaciones asociadas a la neumonía.

CONCLUSIONES

Mediante el uso del modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y de la taxonomía NANDA, NIC y NOC como marco metodológico para la valoración, planificación, ejecución y evaluación de los cuidados, elaboramos un plan de cuidados adecuado a las necesidades de nuestra paciente y conseguimos abordar el caso de una forma integral.

Poniendo de manifiesto la importancia de realizar una valoración enfermera sistemática e individualizada para identificar las necesidades de la paciente y establecer así las prioridades asistenciales. Demostrando la eficacia de una planificación de cuidados basada en la metodología enfermera para favorecer la recuperación integral de la paciente.

BIBLIOGRAFÍA