Plan de cuidados de enfermería a paciente con drenaje pleural. Caso clínico

AUTORES

1. Héctor Navarro Aznar. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Amanda de Bernardo Gurria. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Marina Guixá Piñol. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Marta Cañabate Valdeperez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Tatiana Jaime Estepa. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Marta Aragüés Garde. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El objetivo de los sistemas de drenaje pleural es evacuar del espacio pleural o mediastino, líquido, aire y elementos sólidos (depósitos fibrina o coágulos) que se han acumulado allí como consecuencia de trauma, cirugía o enfermedad¹.

En este artículo elaboramos un plan de cuidados de enfermería en un paciente que ha sufrido un Edema Agudo de Pulmón.

Se comentarán aspectos técnicos de la técnica y mecanismo de acción del drenaje pleural.

PALABRAS CLAVE

Drenaje pleural y plan de cuidados.

ABSTRACT

The objective of pleural drainage systems is to evacuate from the pleural or mediastinal space, liquid, air and solid elements (fibrin deposits or clots) that have accumulated there as a result of trauma, surgery or disease.

In this article we will develop a nursing care plan for a patient who needs pleural drainage.

Technical aspects of the technique and mechanism of action of pleural drainage will be discussed.

KEY WORDS

Pleural drainage and care plan.

INTRODUCCIÓN

El objetivo de los sistemas de drenaje pleural es evacuar del espacio pleural o mediastino, líquido, aire y elementos sólidos (depósitos fibrina o coágulos) que se han acumulado allí como consecuencia de trauma, cirugía o enfermedad.

La técnica de colocación es sencilla. Tanto los cuidados del drenaje como los del sistema valvular, tienen suma importancia para la resolución del proceso patológico. Un mal funcionamiento del sistema de drenaje puede acarrear complicaciones graves. Por tanto, es vital que la enfermería conozca perfectamente su funcionamiento.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente, hombre, 75 años de edad, ingresa en Unidad Cuidados de Intensivos, para estabilización, traslado de Traumatología, donde ingresa como consecuencia de una caída de 3 metros por un mareo.

A su llegada a la unidad, piel pálida, sudor frío y sensación de disnea.

Se le realiza ECG. Se observa una taquicardia supraventricular, 140 lpm.

Se coloca vía central y sonda vesical.

Presenta fractura aplastamiento de Dorsal 12.

A su ingreso en UCI presenta shock hipovolémico. Se realiza TAC Torácico, muestra hemotórax izquierdo.

Se inserta tubo de drenaje pleural izquierdo, drenando 1600 mL de sangre. Se le transfunde 3 concentrados de hematíes.

Se apoya con drogas vasoactivas.

ANTECEDENTES DE INTERÉS:

• NO Alergias.
• Hipertensión arterial.
• Cardiopatía hipertensiva.
• Fibrilación auricular crónica en tratamiento.

EXPLORACIÓN:

• TA. 60/40 mmHg.
• FC. 140 lpm.
• FR. 20 rpm.
• Afebril.
• Mal estado general. Mala hidratación y perfusión tisular.
• Palidez cutánea.
• Disminución del murmullo vesicular.
• Glasgow 15.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS SEGÚN V. HENDERSON

1. Respiración (alterada). Dificultad respiratoria. A su ingreso en UCI presenta una saturación muy baja.
2. Beber y comer (alterada). Refiere llevar una dieta poco equilibrada. Se le perfunde Fluidoterapia.
3. Eliminación (alterada). Se realiza sondaje para balance hídrico. Sudoración intensa debido a la situación actual. Pérdida importante de sangre.
4. Movilidad (alterada). Debido a su situación, no puede realizar ningún esfuerzo físico. Permanece en cama en nuestra unidad. Intolerancia a la actividad debido al drenaje pleural y traumatismos por la caída.
5. Dormir y descansar (alterada). Refiere no tener problemas de sueño, aunque muestra preocupación. Duerme periodos cortos y poco reparadores.
6. Vestirse y desvestirse. NO valorada.
7. Temperatura corporal (NO alterada). No presenta fiebre.
8. Higiene y piel (alterada). Presenta mala perfusión tisular. Debido a la situación actual presenta déficit de autocuidados. Se vigila la aparición de úlceras por presión.
9. Seguridad (alterada). Consciente, aunque muestra preocupación. NO déficit visual ni auditivo. Prevención de infecciones. Actuaciones seguras y que no supongan riesgo para el paciente.
10. Comunicación (alterada). Refiere sentir inquietud.
11. Creencia y valores. NO valorada.
12. Trabajar y realizarse. Autónomo para las actividades básicas de la vida diaria.
13. Ocio. NO valorada.
14. Aprendizaje (alterada). No sabe cómo fue la caída. Dispuesto a participar en su problema de salud y revertir la situación.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC Y NOC²

Diagnóstico NANDA 00035. Riesgo de lesión r/c inserción drenaje pleural, procedimientos invasivos.

Objetivo NOC 1902. Control del riesgo:

Indicadores:

• • 190201 Reconoce el riesgo.
  • 190202 Supervisa los factores de riesgo medioambientales.
  • 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.

Intervenciones NIC 6486. Manejo ambiental: seguridad.

Actividades:

• • Identificación de las necesidades de seguridad.
  • Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente.
  • Eliminar los factores de peligro del ambiente. Modificar ambiente.

Diagnóstico NANDA 00024. Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar r/c hipovolemia y m/p hipotensión, taquicardia, disnea.

Objetivo NOC 0400. Efectividad de la bomba cardiaca.

Indicadores:

• • 040001 PA ERE.
  • 040002 FC ERE.
  • 040008 Coloración de la piel.
  • 040011 Ausencia de ruidos cardíacos anómalos.

Intervenciones NIC 6680 Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

• • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.
  • Observar si hay relleno capilar normal.

Diagnóstico NANDA 00029. Disminución del gasto cardiaco r/c disminución del líquido circulante m/p situación de shock, taquicardia supraventricular.

Objetivo NOC 0401 Estado circulatorio.

Indicadores:

• • 040116 Pulsos periféricos enérgicos.
  • 040117 Pulsos periféricos simétricos.

Intervenciones NIC 4044 Cuidados cardiacos: agudos.

Actividades:

• • Controlar presión arterial, frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y frecuencia respiratoria
  • Evaluar tonos cardiacos apagados.
  • Valorar exhaustivamente la circulación periférica.
  • Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia.
  • Obtener ECG de 12 derivaciones.

Diagnóstico NANDA 00030. Deterioro intercambio gaseosos r/c shock hipovolémico m/p palidez

Objetivo NOC 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Indicadores:

• • 0400201 Estado mental ERE.
  • 0400202 Facilidad de la respiración.
  • 0400203 Ausencia de disnea en reposo.
  • 0400206 Ausencia de cianosis.

Intervenciones NIC 3320 Oxigenoterapia.

Actividades:

• • Eliminar las secreciones, si procede.
  • Mantener permeabilidad de las vías aéreas.

Diagnóstico NANDA 00046. Deterioro integridad cutánea r/c impacto traumático m/p incisión para tubo de drenaje pleural.

Objetivo NOC 1101 Integridad tisular: piel y membrana mucosa.

Indicadores:

• • 110101 Temperatura tisular ERE.
  • 110102 Sensibilidad ERE.
  • 110104 Hidratación ERE.
  • 110111 Perfusión tisular.

Intervenciones NIC 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

Actividades:

• • Realizar limpieza con jabón antibacteriano.
  • Proporcionar soporte en zonas edematosas.
  • Cambiar catéter si procede.
  • Girar al paciente inmovilizado.
  • Aplicar apósito oclusivo limpio.

Intervenciones NIC 3660 Cuidado de las heridas.

Actividades:

• • Despegar los apósitos y limpiar restos de la herida.
  • Atender el lugar de incisión.
  • Masajear zona alrededor herida, para estimular la circulación.
  • Mantener permeabilidad tubos de drenaje.
  • Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
  • Inspeccionar la herida.
  • Comparar y registrar cambios en la herida.

Diagnóstico NANDA 00108. Déficit de autocuidados: baño/higiene r(c deterioro de la movilidad

Objetivo NOC 0300 Cuidados personales de la vida diaria.

Indicadores:

• • 03001 Come.
  • 03002 Se viste.
  • 03003 Uso inodoro.
  • 03004 Se baña.
  • 030006 Higiene.

Intervenciones NIC 1801 Ayuda con los autocuidados baño/higiene.

Actividades:

• • Colocar toallas, jabón, desodorante y accesorios a pie de cama o en el baño.
  • Proporcionar objetos personales.
  • Facilitar que el paciente se depile y se bañe por el mismo.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir los autocuidados.

Diagnóstico NANDA 00094. Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada y m/p disnea de esfuerzo

Objetivo NOC 0002 Conservación de la energía.

Indicadores:

• • 000201 Equilibrio entre actividad y descanso.
  • 000202 Siesta ERE.
  • 000203 Reconoce limitaciones de energía.

Intervenciones NIC 0180 Manejo de energía.

Actividades:

• • Determinar las limitaciones físicas del paciente.
  • Determinar la percepción de la causa de fatiga.
  • Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
  • Determinar las causas de la fatiga.

Diagnóstico NANDA 00095. Deterioro del patrón del sueño r/c dolor y ansiedad m/p expresiones verbales del paciente.

Objetivo NOC 0004 Sueño.

Indicadores:

• 000401 Horas de sueño.
• 000402 Horas de sueño cumplidas.
• 000403 Patrón de sueño.
• 000404 Calidad de sueño.

Intervenciones NIC 1850 Fomentar el sueño.

Actividades:

• Valorar patrón habitual de sueño del paciente.
• Adecuar tratamiento y cuidados para no interferir las horas del sueño.
• Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad.

CONCLUSIONES

Para los cuidados enfermeros al paciente portador de drenaje pleural, el enfermero debe conocer tanto la técnica de inserción como la preparación del sistema, así como su funcionamiento y mantenimiento

Es de suma importancia reconocer cualquier síntoma que nos haga sospechar que puede existir riesgo de lesión o infección.

El espacio situado entre las membranas pleurales es virtual. Cuando este espacio se convierte en un espacio real se produce la mayoría de problemas que requieren un tubo torácico. Cuando en este espacio se acumula cualquier sustancia, hace que se separen las membranas pleurales contrarrestando la presión negativa, colapsando el pulmón, aumentando el esfuerzo respiratorio y disminuyendo la reserva de aire residual.

El tubo de drenaje está compuesto por un tubo de plástico bastante rígido con orificios en el extremo proximal. Este extremo se coloca anclado a la piel del paciente.

La situación del punto de inserción depende del contenido en el espacio intrapleural.

Componentes: válvula unidireccional y sistema de drenaje pleur-evac.

BIBLIOGRAFÍA

1. Velásquez Mauricio. Manejo de los sistemas de drenaje pleural. ARTÍCULO DE REVISIÓN. Rev Colomb Cir. 2015;30:131-38. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v30n2/v30n2a8.pdf
2. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier [Actualizado 2021; citado 4 de enero de 2023]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/