AUTORES
- Paula María Mantas Granados. Departamento de Enfermería. Enfermera de Neurología HCULB. Zaragoza, España.
- Lucía Ruiz Cruz. Departamento de Enfermería. Enfermera de radiodiagnóstico de Urgencias HUMS. Zaragoza, España.
- Paula Olga Rus Fernández de Moya. Departamento de Enfermería. Enfermera de Bloque Quirúrgico HCULB. Zaragoza, España.
- Carmen Maya Ortega. Departamento de Enfermería. Enfermera de Neurología HCULB. Zaragoza, España.
- Francisco Javier Contreras Fuentes. Departamento de Enfermería. Enfermero de Hospitalización HGDZ. Zaragoza, España.
RESUMEN
En este caso clínico trata de un paciente que sufre un infarto agudo de miocardio que ingresa en el servicio de urgencias del hospital San Juan de la Cruz en Úbeda. El paciente también padece anemia, tiene una FA (fibrilación auricular) y tiene alergia al nolotil. Es un ingreso de urgencia que se realiza desde su centro de salud hasta el hospital en ambulancia. Tras su estabilización en el servicio y ser valorado por el intensivista, el paciente se deriva a UCI.
Los métodos de valoración empleados fueron: el Modelo de Necesidades de Virginia Henderson, la escala de Pfeiffer y la escala visual analógica del dolor (EVA). Las taxonomías empleadas fueron NANDA para establecer los diagnósticos enfermeros, NOC para formular los resultados y NIC para formular las intervenciones.
Los resultados del plan de cuidados fueron:
- Dolor referido. Escala 14, puntuación 4 (leve).
- Náuseas. Escala 14, puntuación 5 (ninguno).
- Enzimas cardíacas. Escala 02, puntuación 1 (desviación grave del rango normal).
- Inquietud. Escala 14, puntuación 4 (leve).
- Preocupación por sucesos vitales. Escala 14, puntuación 4 (leve).
- Refiere control de los síntomas. Escala 13, puntuación 4 (frecuentemente demostrado).
- Disminución del sodio sérico. Escala 02, puntuación 4 (desviación leve del rango).
- Disminución del potasio sérico. Escala 02 puntuación 4 (desviación leve del rango).
- Agotamiento. Escala 14, puntuación 3 (moderado).
- Horas de sueño. Escala 01, puntuación 3 (moderadamente comprometido).
PALABRAS CLAVE
Infarto de miocardio, tratamiento de urgencia, planificación de atención al paciente.
ABSTRACT
This clinical case describes a patient who suffers an acute myocardial infarction and is admitted to the emergency department of San Juan de la Cruz Hospital in Úbeda. The patient also has anemia, atrial fibrillation (AF), and an allergy to metamizole (Nolotil). The admission was urgent and carried out via ambulance from the patient’s primary healthcare center to the hospital.
After stabilization in the emergency department and evaluation by the intensivist, the patient was transferred to the Intensive Care Unit (ICU).
The assessment tools used included the Virginia Henderson’s Needs Model, the Pfeiffer Scale, and the Visual Analogue Scale (VAS) for pain.
The nursing taxonomies applied were NANDA for identifying nursing diagnoses, NOC for defining outcomes, and NIC for selecting interventions.
The results of the nursing care plan were:
-Reported pain. Scale 14, score 4 (mild).
-Nausea. Scale 14, score 5 (none).
-Cardiac enzymes. Scale 02, score 1 (severe deviation from normal range).
-Restlessness. Scale 14, score 4 (mild).
-Concern about life events. Scale 14, score 4 (mild).
-Reports symptom control. Scale 13, score 4 (frequently demonstrated).
-Decreased serum sodium. Scale 02, score 4 (mild deviation from normal range).
-Decreased serum potassium. Scale 02, score 4 (mild deviation from normal range).
-Fatigue. Scale 14, score 3 (moderate).
-Hours of sleep. Scale 01, score 3 (moderately compromised).
KEY WORDS
Myocardial Infarction, Emergency Treatment, Patient Care Planning.
INTRODUCCIÓN
Un caso clínico consiste en la presentación de un informe en el que se comenta uno o varios problemas de salud de un paciente, se describe su enfermedad, sus antecedentes personales, su diagnóstico, sus intervenciones terapéuticas y su evolución. Los casos clínicos nos permiten prestar cuidados a pacientes, ya que en ellos se desarrollan planes de cuidados y se priorizan las intervenciones enfermeras1.
Este caso clínico trata de un paciente diagnosticado de infarto agudo de miocardio. El infarto agudo de miocardio es una enfermedad que forma parte de las cardiopatías de origen isquémico. Estas patologías suelen ser de origen aterosclerótico (por la ruptura o la erosión de una placa aterosclerótica) afectando a los vasos arteriales coronarios produciendo una isquemia e infarto del tejido del miocardio debido a la disminución del flujo sanguíneo al músculo cardiaco. El infarto agudo de miocardio se categoriza según si se observa o no una elevación del segmento ST en el electrocardiograma. En la mayoría de los casos, estas condiciones se manifiestan como urgencias médicas, siendo el infarto agudo de miocardio la forma de presentación más común2,3.
Actualmente, el infarto agudo de miocardio (IAM) se presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes, siendo el tabaquismo el factor de riesgo cardiovascular más común en este grupo. Entre los principales factores de riesgo para el desarrollo de esta patología están la sobrecarga de trabajo, estrés laboral, malos hábitos dietéticos, sedentarismo, obesidad, tabaquismo y adicciones4.
En este caso, el paciente comenzó con dolor torácico a las 4 de la mañana en su casa. El dolor era un dolor torácico opresivo en el lado derecho que se irradiaba hacia el miembro superior derecho, acompañado de náuseas y vómitos.
Ante esta sintomatología, el paciente acudió al centro de salud de urgencias, donde le administraron media pastilla de dolantina.
Al no mejorar la sintomatología, el paciente fue trasladado en ambulancia a las urgencias hospitalarias, donde a su llegada se encontraba orientado, eupneico y afebril, y se sospechó de infarto por lo que se le administró una pastilla de cafinitrina de 25 mg sublingual, se le realizó un ECG, toma de TA y se le canalizó una vía venosa periférica nº18G para extraer la analítica sanguínea y realizar así el control de troponinas (confirmando o descartando la sospecha de IAM).
Edad: 70 años.
Sexo: Masculino.
Cuidador: Esposa.
Peso: 85 kg.
Talla: 175 cm.
Antecedentes:
El paciente tiene alergia al nolotil, padece anemia ferropénica y una arritmia cardiaca: FA.
Motivo del ingreso:
Dolor torácico opresivo en el lado derecho irradiado al miembro superior derecho acompañado de náuseas y vómitos (identificado posteriormente como infarto agudo de miocardio).
Tratamiento farmacológico:
-Hierro II sulfato 256’30 mg.
-Apixaban 2500 mg.
-Omeprazol 40 mg.
Toma de constantes:
Tensión arterial: 135/ 93 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 92 pulsaciones por minuto.
Saturación de oxígeno: 97%.
Temperatura: 36’3 ºC.
Al paciente se le realizó una valoración siguiendo el Modelo de Necesidades Básicas de Virginia Henderson:
La necesidad de respirar normalmente no estaba alterada ya que el paciente llegó al servicio de urgencias eupneico y con una saturación de oxígeno del 97%. El paciente no presentaba ruidos anormales ni tos y la vía respiratoria era permeable.
La necesidad de comer y beber adecuadamente se encontraba alterada. El paciente acude con náuseas y vómitos y se observa signos de deshidratación en las mucosas. El paciente no necesita ayuda para la ingesta ni para masticar y tiene un IMC de 24.26 (saludable).
La necesidad de eliminación normal de desechos corporales no estaba alterada. El paciente no presenta edemas ni incontinencia urinaria. La eliminación intestinal no está alterada. El patrón de eliminación urinaria y fecal es diario y está dentro de la normalidad. El paciente es independiente para ir al baño.
La necesidad de movimiento y mantenimiento de una postura adecuada no se encontraba alterada. El paciente presenta autonomía para realizar sus actividades básicas de la vida diaria y llevar a cabo su autocuidado. El paciente va a andar diariamente.
La necesidad de dormir y descansar si estaba alterada ya que debido al dolor en el pecho y el brazo derecho y los vómitos y náuseas el paciente no pudo conciliar el sueño ni descansar y tuvo que acudir al servicio de urgencias, donde llegó visiblemente fatigado.
La necesidad de vestirse y desvestirse con normalidad no estaba alterada. El paciente es autónomo, está capacitado física y psicológicamente para vestirse y desvestirse.
La necesidad de mantener la temperatura corporal no está alterada. El paciente presenta una temperatura de 36,3ºC (afebril).
La necesidad de mantener la higiene corporal no está alterada. El paciente es independiente para asearse y bañarse. El estado de la piel y las mucosas no presentaba alteración (salvo la debida a la deshidratación en las mucosas por los vómitos).
La necesidad de evitar los peligros si estaba alterada. El paciente presentaba una puntuación de 8 (severo) en la Escala Visual Analógica (EVA), que se escogió para valorar el dolor torácico que presentaba el paciente y que se irradiaba hacia el brazo derecho. Además, debido al dolor se mostraba preocupado. El manejo del régimen terapéutico era correcto por parte del paciente. No presentaba hábitos tóxicos y presenta alergia al nolotil.
La necesidad de comunicarse con otros, expresar emociones, miedos, deseos u opiniones no se encontraba alterada. El paciente es capaz de comunicarse y expresarse tanto de forma verbal como no verbal con sus familiares y con la gente de su entorno. Tiene un estado de conciencia ubicado en el tiempo.
La necesidad de actuar y reaccionar de acuerdo a las creencias propias no estaba alterada.
La necesidad de trabajar de forma que se sienta realizado no está alterada, no hay evidencia de ello. El paciente está jubilado y satisfecho con el rol que desempeña en su familia.
La necesidad de participar en todas las formas de recreación y ocio no está alterada ya que el paciente está satisfecho con su actividad habitual.
La necesidad de estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad personal no se encontraba alterada, debido a que no había prueba de ello. La persona podía expresarse sin dificultad. Para valorar su estado cognitivo se empleo la escala de Pfeiffer en la que obtuvo una puntuación de 0 (valoración cognitiva normal).
-Cuestionarios de evaluación empleados (Anexo I):
Escala Pfeiffer (cribado de deterioro cognitivo): puntuación 0 (no hay sospecha
de deterioro cognitivo).
Escala Visual Analógica (EVA) (valoración del dolor): puntuación 8 (dolor severo).
Necesidades alteradas y problemas.
Necesidad alterada:
Necesidad de comer y beber adecuadamente.
Problemas:
-Deshidratación.
-Problema potencial: riesgo de desequilibrio electrolítico.
Necesidades alteradas:
Necesidad de dormir y descansar.
Problemas:
-Fatiga.
Necesidades alteradas:
Necesidad de evitar los peligros.
Problemas:
-Ansiedad.
-Dolor.
Priorización de los problemas empleando la Pirámide de Necesidades de Maslow (Anexo III).
Diagnósticos de enfermería:
- [00132] Dolor agudo, relacionado con IAM, manifestado por dolor torácico opresivo irradiado al brazo derecho.
- [00146] Ansiedad, relacionado con el malestar general y la crisis situacional, manifestado por la preocupación y el nerviosismo.
- [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con vómitos.
- [00093] Fatiga relacionado con falta de descanso por vómitos y dolor torácico, manifestado por sensación de cansancio.
– [00132] Dolor agudo, relacionado con IAM, manifestado por dolor torácico opresivo irradiado al brazo derecho.
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales):
– [2102] Nivel del dolor.
Indicadores:
[210201] Dolor referido. Escala 14, puntuación 2 (sustancial).
[210227] Náuseas. Escala 14, puntuación 2 (sustancial).
[0405] Perfusión tisular: cardíaca.
Indicadores:
[40510] Enzimas cardíacas. Escala 02, puntuación 1 (desviación grave del rango normal).
Intervenciones NIC (actividades):
[2300] Administración de medicación.
Actividades:
Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Diagnóstico enfermero NANDA:
– [00146] Ansiedad, relacionado con el malestar general y la crisis situacional, manifestado por la preocupación y el nerviosismo.
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales):
-[1210] Nivel de miedo.
Indicadores:
[121005] Inquietud. Escala 14,
puntuación 2 (sustancial).
[121014] Preocupación por sucesos vitales. Escala 14, puntuación 3 (moderado).
-[1608] Control de síntomas.
Indicadores:
[160811] Refiere control de los síntomas. Escala 13, puntuación 2 (raramente demostrado).
Intervenciones NIC (actividades):
-[5270] Apoyo emocional.
Actividades:
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
-[7560] Facilitar las visitas.
Actividades:
Determinar las preferencias del paciente en cuanto a visitas y a la información que se proporciona.
Explicar el fundamento de la limitación del tiempo de visitas.
Diagnóstico enfermero NANDA:
– [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con vómitos.
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales):
-[0606] Equilibrio electrolítico.
Indicadores:
[60601] Disminución del sodio sérico. Escala 02, puntuación 4 (desviación leve del rango).
[60603] Disminución del potasio sérico. Escala 02 puntuación 4 (desviación leve del rango).
Intervenciones NIC (actividades).
-[1570] Manejo del vómito.
Actividades:
Identificar los factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito.
– [4120] Manejo de líquidos.
Actividades:
Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
Administrar terapia i.v. según prescripción.
Administrar líquidos, según corresponda.
Diagnóstico enfermero NANDA:
– [00093] Fatiga relacionado con falta de descanso por vómitos y dolor torácico,
manifestado por sensación de cansancio.
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales):
-[0007] Nivel de fatiga.
Indicadores:
[701] Agotamiento. Escala 14, puntuación 2 (sustancial).
-[0004] Sueño.
Indicadores:
[401] Horas de sueño. Escala 01, puntuación 2 (sustancialmente
comprometido).
Intervenciones NIC (actividades).
-[5820] Disminución de la ansiedad.
Actividades:
Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se
han de experimentar durante el procedimiento.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
El plan de cuidados se ha llevado a cabo en la unidad de urgencias. El paciente permaneció en la unidad desde las 5:50 a.m. cuando ingresó por urgencia en la sala de RCP y se activó el código infarto, hasta las 9:30 a.m. que fue derivado a UCI.
Para tratar el dolor agudo, en cuanto llegó a urgencias se le administró una cafinitrina sublingual de 25 mg, se le monitorizó, se le realizó un ECG y se le realizó una analítica sanguínea. La primera analítica que se le extrajo al paciente a su llegar a urgencias fue a las 5:50h y el valor de las troponinas eran de 247 ng/l, a las 7:30h se repitió la analítica y el valor de las troponinas ascendió a 1950 ng/l. Al confirmar el IAM, se le administra al paciente el protocolo de IAM: clopidogrel 300 mg (vía oral), aspirina 300 mg (vía oral), y heparina de 80 mg (vía subcutánea). Una vez se trató el IAM que era el origen del dolor, el paciente comenzó a mejorar la sintomatología.
Para tratar la ansiedad, además de tratar el problema de salud (IAM) que generaba la sintomatología, lo cual tranquilizó en gran medida al paciente al notar su mejoría, se le comunicó al paciente en todo momento lo que se le estaba realizando y la finalidad. Además, se le preguntaba en todo momento cómo se encontraba o si tenía alguna duda. Cuando estaba estabilizado y se encontraba mejor, le preguntamos si quería ver a su familiar y como dijo que sí se le dejo pasar a su mujer para que el paciente se sintiera más acompañado y para que ambos estuvieran más tranquilos. Les explicamos tanto al paciente como a la acompañante que el tiempo de visita es limitado ya que en la zona de tratamientos (donde se encontraba el paciente) no se dejan pasar acompañantes en situaciones normales ya que hay otros pacientes en un estado de salud delicado, y el propio paciente requería de tiempo de descanso.
Para el riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con los vómitos, se le administró al paciente 500 ml de suero fisiológico intravenoso a su llegada a urgencias, para reponer la pérdida de líquidos y la leve deshidratación que padecía. Además, se le monitorizó desde su llegada y se controló su tensión arterial. Se le explicó al paciente que los vómitos eran parte de la sintomatología del IAM, y tratándolo cesaron tanto las náuseas como los vómitos.
La fatiga del paciente pudo aliviarse cuando se mejoró la sintomatología del IAM (tanto el dolor torácico como las náuseas, los vómitos y la ansiedad). Se le explicó al paciente su evolución y al resolver su incertidumbre el paciente se calmó y al encontrarse mejor pudo descansar en la cama.
No se encontraron dificultades para llevar a cabo el plan de cuidados debido a que el paciente fue colaborativo con el tratamiento y las indicaciones que se le dieron.
-[2102] Nivel del dolor.
Indicadores:
[210201] Dolor referido. Escala 14, puntuación 4 (leve). Una vez se le administra al paciente el tratamiento para el IAM, el dolor torácico cesa y deja de irradiarse hacia el brazo derecho.
[210227] Náuseas. Escala 14, puntuación 5 (ninguno). Al menguar el dolor y tratar el IAM cesan tanto las náuseas como los vómitos.
-[0405] Perfusión tisular: cardíaca.
Indicadores:
[40510] Enzimas cardíacas. Escala 02, puntuación 1 (desviación grave del rango normal). En la última analítica sanguínea que se le realizó en el servicio al paciente a las 7:30 a.m. el valor de las troponinas era de 1950 ng/l. Se le administró la medicación indicada en el protocolo de IAM pero el paciente posteriormente fue valorado por el intensivista y derivado a UCI por lo que no se le vuelve a realizar analítica de troponinas en este servicio y se desconocen sus valores posteriores.
-[1210] Nivel de miedo.
Indicadores:
[121005] Inquietud. Escala 14, puntuación 4 (leve).
[121014] Preocupación por sucesos vitales. Escala 14, puntuación 4 (leve).
Tanto la inquietud como la preocupación del paciente disminuyeron en cuanto este se empezó a sentir mejor por el control de la sintomatología y por resolver sus dudas sobre lo que le estaba ocurriendo. Hablar con los profesionales sanitarios lo tranquilizó y posteriormente la visita de su mujer también.
-[1608] Control de síntomas.
Indicadores:
[160811] Refiere control de los síntomas. Escala 13, puntuación 4 (frecuentemente demostrado). El paciente afirma el control y el alivio de los síntomas y se le nota visiblemente más tranquilo por ello.
-[0606] Equilibrio electrolítico.
Indicadores:
[60601] Disminución del sodio sérico. Escala 02, puntuación 4 (desviación leve del rango).
[60603] Disminución del potasio sérico. Escala 02 puntuación 4 (desviación leve del rango).
En la última analítica sanguínea que se le realiza al paciente los valores del sodio y del potasio aparecen levemente alterados del rango habitual. Por ello se le administra el suero fisiológico intravenoso. No se le vuelve a repetir ninguna analítica en urgencias debido a su derivación a UCI. Se controló la TA que era de 127/80 mm/Hg y sus pulsaciones de 69 por minuto, por lo que no se sospechaba de ninguna alteración.
-[0007] Nivel de fatiga.
Indicadores:
[701] Agotamiento. Escala 14, puntuación 3 (moderado).
La disminución de la sintomatología hizo que el paciente pudiera descansar en la cama.
y dormir, que no había podido en toda la noche y estaba fatigado por todo el proceso.
-[0004] Sueño.
Indicadores:
[401] Horas de sueño. Escala 01, puntuación 3 (moderadamente comprometido).
Con el alivio de los síntomas el paciente se quedó más tranquilo y pudo llegar a dormir.
un rato en la cama.
INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA:
No se realiza informe de enfermería al alta ya que el paciente no se va de alta hospitalaria a su casa, ingresa en UCI tras la valoración del intensivista. Se realiza el traspaso del paciente a esa planta. En nuestra unidad se realiza por vía telefónica. Se llama a la enfermera que se va a hacer cargo del paciente en la unidad, se le comunica que se le ha hecho al paciente técnicas de enfermería, la medicación administrada, alergias y el estado actual del paciente.
Durante su estancia en nuestra unidad, el paciente evoluciona favorablemente. Se le administró la medicación indicada en el protocolo de IAM al llegar al servicio, se le monitorizó y se le realizó un ECG.
Mientras permaneció en nuestra unidad tuvo las constantes estables, las pruebas analíticas salieron alteradas tanto por los valores de las troponinas como del calcio y del potasio. La sintomatología de las náuseas y los vómitos cesaron.
Durante el tiempo en el servicio de urgencias el paciente permanece solo salvo una visita puntual de su mujer.
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Anexo I: Escala de Pfeiffer
Puntuación entre 0 y 2 puntos se considera sin deterioro cognitivo
Anexo II: Escala Visual Analógica (EVA)
Puntuación: 8 (dolor severo).
Anexo III: Pirámide de Necesidades de Maslow.
Figura 1: Elaboración propia.
