Plan de cuidados de enfermería a un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular isquémico

AUTORES

1. Heloisa Rivas Menezes. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Erika Saz Rodríguez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Ruth Milagros Agüero Cardenas. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Gloria Palomar Valero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Iñigo Loza Navarro. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Patricia Gallego Collado. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza.

 

RESUMEN

Un accidente cerebrovascular o ictus es una emergencia médica, que se caracteriza por el compromiso agudo de la perfusión tisular cerebral y, por ende, por la consiguiente falta de oxigenación de los mismos. Esta repentina interrupción del flujo sanguíneo es capaz de causar en poco tiempo la muerte de las células cerebrales, dando lugar a déficits neurológicos a veces irreparables.

Actualmente, es una de las principales causas de discapacidad en el mundo, y constituye una causa importante de morbimortalidad en adultos. Por este motivo, es de vital importancia saber detectarlo a tiempo, y tratarlo con la mayor brevedad posible, para prevenir o minimizar sus posibles daños.

A través de este plan de cuidados de enfermería se pretende enfatizar la importancia del rol enfermero a la hora de detectar cambios neurológicos en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico, así como en la prevención de complicaciones inherentes a la hospitalización e inmovilización prolongada.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados de enfermería, accidente cerebrovascular, ictus, isquemia.

ABSTRACT

A cerebrovascular accident or stroke is a medical emergency, characterized by the acute compromise of cerebral tissue perfusion and, therefore, by the consequent lack of oxygenation of the same. This sudden interruption of blood flow is capable of causing the death of brain cells in a short time, giving rise to neurological deficits that are sometimes irreparable.

Currently, it is one of the main causes of disability in the world, and constitutes an important cause of morbidity and mortality in adults. For this reason, it is vitally important to know how to detect it in time, and treat it as soon as possible, to prevent or minimize its possible damage.

Through this nursing care plan, it is intended to emphasize the importance of the nursing role when detecting neurological changes in patients who have suffered an ischemic stroke, as well as in the prevention of complications inherent to hospitalization and prolonged immobilization.

KEY WORDS

Nursing care plan, cerebrovascular accident, stroke, ischemia.

INTRODUCCIÓN

Un accidente cerebrovascular o ictus es una emergencia médica, que se caracteriza por el compromiso agudo de la perfusión tisular cerebral y, por ende, por la consiguiente falta de oxigenación de los mismos¹. Esta repentina interrupción del flujo sanguíneo es capaz de causar en pocos minutos la muerte de las células cerebrales, dando lugar a déficits neurológicos a veces irreparables².

Su origen puede ser isquémico (85%) o hemorrágico¹.

Un ictus isquémico puede estar desencadenado por un evento embólico o trombótico. En el embólico será un coágulo, que en su momento se originó en alguna otra parte del cuerpo, quien se desplace por el torrente sanguíneo y termine bloqueando el flujo del vaso afectado, mientras que, en el trombótico, la obstrucción se debe a una disfunción dentro del propio vaso, generalmente a consecuencia de una arteriosclerosis, displasia fibromuscular, disección arterial o afección inflamatoria ². En ambos casos lo que se produce es un bloqueo del flujo sanguíneo encargado de irrigar el cerebro, lo que limita o impide su acceso a la sangre oxigenada.

Dentro de los factores de riesgo más relevantes encontramos la hipertensión arterial, diabetes, dislipemia (enfermedad arterioesclerótica) obesidad, trastornos de la coagulación, fibrilación auricular, vasculitis, disección carotídea, tabaquismo y, entre la población más joven, el consumo de drogas^1,2. No obstante, entre todos estos factores de riesgo, el aumento de la tensión arterial por encima de los valores deseados será el factor modificable más importante³.

Actualmente, los accidentes cerebrovasculares constituyen una de las principales causas de discapacidad en el mundo, y una causa importante de morbimortalidad en adultos².

Para quienes sobreviven a un ataque cerebrovascular la recuperación es, generalmente, larga, y frecuentemente presentan déficits neurológicos parciales o totales que limitan su desempeño para las ABVD. Asimismo, el riesgo de sufrir otro ataque es muy alto². Por este motivo, es de vital importancia saber detectarlo a tiempo, y tratarlo con la mayor brevedad posible, para prevenir o minimizar sus posibles daños¹.

Inicialmente, el manejo de un paciente con sospecha de accidente cerebrovascular girará en torno a estabilizar vía aérea, respiración y circulación (ABC), así como al control de los signos vitales. Seguidamente se procederá a una rápida valoración, dónde se evaluarán antecedentes personales y familiares, y se realizará una exploración en busca de signos y síntomas de alarma. Uno de los recursos más empleados a la hora de medir la gravedad del accidente cerebrovascular es la National Institute of Health Stroke Score (NIHSS), escala con la que se valorará el estado neurológico general del paciente². Finalmente, el diagnóstico médico definitivo, así como la localización y extensión de la isquemia, se determinará mediante pruebas complementarias como un TAC o una resonancia magnética¹.

Determinar el momento en el que se iniciaron los síntomas o, en su defecto, cuando fue la última vez que el paciente fue visto en su estado neurológico previo, es fundamental a la hora de decidir que tratamiento seguir. Tanto la administración de trombolíticos intravenosos (fibrinólisis intravenosa) como la intervención endovascular (trombectomía mecánica) son procesos encaminados a la restauración del flujo sanguíneo normal, y pueden minimizar considerablemente los efectos de la isquemia si se realizan dentro de un periodo de tiempo oportuno².

Durante las últimas décadas, se ha observado un descenso de las muertes por esta causa gracias al fomento de la actuación temprana. No obstante, no dejan de aumentar las comorbilidades que favorecen su desarrollo¹.

Por este motivo, es de vital importancia prestar atención a cualquier cambio neurológico de aparición abrupta pues, un diagnóstico rápido, seguido de un tratamiento adecuado, es capaz de mejorar los resultados. No obstante, cabe recordar que el abordaje de este problema de salud pública debería iniciar siempre con la prevención, mediante el control y corrección de factores de riesgo¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 73 años (mujer), independiente para las ABVD, y residente en residencia, es trasladada a urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet tras ser encontrada en el suelo del baño, dónde se encontraba aseándose.

A su llegada a urgencias, se observa hemiparesia izquierda e hiporreactividad; con desviación de la mirada hacia la derecha, que no sobrepasa línea media. Hemiplejia izquierda. Se encuentra somnolienta, y no logra abrir los ojos (apraxia palpebral). Pupilas isocóricas y normorreactivas.

Responde coherentemente a lo que se le pregunta, aunque de forma algo verborreica, y obedece órdenes sencillas. No logra decir su edad, fecha actual o nombre del hospital. Asimismo presenta disartria e hipofonía.

Asimetría facial, con borramiento del surco nasogeniano izquierdo. Desviación de la comisura bucal.

Resultado Escala de Glasgow (GCS): 12. NIHSS (National institute of Health Stroke Scale): 13

Exploración general:

TA: 173/86 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 101 l. p.m. y Sat O2: 91% basal ( 98% con gafas nasales a 2lx’). Temperatura: 36,7 ºC. Glucemia 272 mg/dl.

Paciente con estado general regular, eupneica en reposo. Arritmia cardiaca conocida. Abdomen blando, depresible e indoloro a la palpación profunda. Peristaltismo conservado; sin edemas o signos de trombosis venosa profunda.

Hematoma a nivel de clavícula derecha, con dolor a la palpación y dificultad en la movilización. Hematoma en zona anterior del muslo derecho e izquierdo, con intenso dolor.

Antecedentes personales:

HTA, DM tipo 2, hepatitis autoinmune, cirrosis, hipotiroidismo, temblor esencial, osteoporosis, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular (anticoagulada), cáncer de colon ascendente en estadio avanzado (metástasis 1 pulmonar con afectación locorregional en tratamiento con quimioterapia), incontinencia urinaria y trastorno ansioso-depresivo.

IQ: intervenida de varices, fístula anal, quiste ovárico y apendicectomía.

Medicación actual:

Losartán / Hidroclorotiazida 50 mg / 12,5 mg cada 24 horas, Aldactone 25 mg cada 24 horas, metformina / sitagliptina 1000 mg (780 mg) / 50 mg cada 24 horas, Jardiance 10 mg cada 24 horas, Abasaglar, Eutirox 150 mcg cada 24 horas, Rivotril 2 mg cada 12 horas, Seguril 40 mg cada 12 horas, Bisoprolol 5 mg cada 12 horas, Flutiform K-Haller 125 mcg / 5 mcg 2 inhalaciones cada 12 horas, Innohep 16000 UI cada 24 horas, Trankimazin 0.5 mg cada 24 horas, Deprax 100 mg cada 24 horas, Toviaz 8 mg cada 24 horas, Tebetane 30 mg cada 8 horas, Omeprazol 20 mg cada 24 horas, Paracetamol 1g, Durogesic Matrix 12 mcg / hora cada 72 horas.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Alergia al esparadrapo de tela.

Pruebas complementarias:

• EEG: ritmo de FA a 84 lpm, sin alteraciones de la repolarización.
• TAC: difusa de escasa relevancia dada la edad de la paciente. No se aprecian lesiones hemorrágicas agudas ni lesiones isquémicas extensas. Dudosa hiperdensidad en carótida interna derecha supraclinoidea.
• AngioTAC: trombo en primer tercio de arteria carótida común derecha, que impide el relleno posterior de la misma. Se aprecia importante calcificación ateromatosa en la bifurcación carotídea derecha, lo que presumiblemente puede estar condicionando estenosis de carótida interna ( no valorable dado que la arteria no se rellena con contraste).

 

Trombo en arteria carótida interna supraclinoidea.

• Bioquímica: glucemia: 199 mg/dl; creatinina: 0,56 mg/dl; FG: >90; PCR: 11,2 mg/L; Hemograma: hb: 12,9. Leucocitos: 7,71 mil/mm3. Plaquetas: 229 mil/mm3.
• Coagulación: tp: 14 seg. aPT: 73%. INR: 1.23 seg.
• Rx clavícula + cadera: fisura en clavícula derecha; fractura de pelvis en rama derecha.

 

Tras valoración de pruebas complementarias, y evaluación conjunta con traumatología, se procede a terapia combinada con fibrinólisis intravenosa asociada a trombectomía mecánica, con una notable mejora de la sintomatología en la hora posterior. Finalmente es trasladada a la Unidad del Ictus del Servicio de Neurología.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar con normalidad. Paciente eupneica en reposo. Saturaciones mantenidas con gafas nasales a bajo flujo.

Piel y mucosas normocoloreadas.

Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente.

Tras evaluación mediante el método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V), y siendo su resultado negativo para la textura néctar, pero positivo para la textura líquida, se inicia tolerancia oral con dieta turmix s/s y s/s más líquidos con espesante.

Precisa ayuda para comer y beber debido a limitación de la movilidad en EESS tanto izquierda (hemiparesia izquierda) como derecha (fisura en clavícula).

Paciente normohidratada.

Necesidad 3: Eliminación de residuos. Diuresis conservada. Deposiciones semipastosas

Dada su incontinencia urinaria previa, y su situación actual (hemiparesia izquierda y fractura de cadera, que le impiden poder ir al baño) actualmente realiza sus necesidades en pañal.

Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada. Reposo en cama por hemiparesia y fractura de pelvis en rama izquierda. Actualmente no está indicado el inicio de tratamiento rehabilitador hasta resolución de fractura de cadera y fisura en clavícula.

Necesidad 5: Dormir y descansar adecuadamente.

Actualmente refiere dificultad para descansar por malestar corporal debido a encamamiento y disminución de la movilidad. Episodios puntuales de desorientación nocturna.

Necesidad 6: Vestirse y desvestirse adecuadamente. Paciente actualmente dependiente; requiere ayuda para vestirse y desvestirse.

Necesidad 7: Termorregulación. Normotermia. No se observan alteraciones.

Necesidad 8: Higiene adecuada. Paciente dependiente, requiere ayuda para el aseo.

Buen aspecto de piel y mucosas (normohidratadas, sin alteraciones en coloración). No obstante, alto riesgo de UPP por inmovilización prolongada. Escala de Norton: 13.

Necesidad 9: Evitar peligros del entorno. Paciente encamada y monitorizada; alto riesgo de UPP.

Episodios nocturnos de desorientación y agitación.

Actualmente se encuentra desanimada ante la necesidad de adaptarse a limitaciones sobrevenidas.

Paciente diabética con glucemias altas a pesar de tratamiento pautado.

Necesidad 10: Capacidad de comunicarse con otras personas. Paciente consciente y alerta (excepto en episodios puntuales de nerviosismo y desorientación). Leve disartria. No está acompañada; solo cuenta con un sobrino que vive a una hora de distancia.

Necesidad 11: Vivir según valores y creencias. Paciente practicante de la religión católica. Refiere desánimo y desesperanza ante su situación actual.

Necesidad 12: Trabajar y sentirse realizado. Jubilada.

Necesidad 13: Participar en actividades recreativas. No refiere ánimos para realizar ninguna actividad.

Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad. Actualmente la paciente se encuentra muy desanimada; constantemente se pregunta por qué seguir luchando.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NIC-NOC)^4,5,6

00085 Movilidad física deteriorada r/c disminución de la fuerza muscular m/p disminución de la motricidad gruesa e inestabilidad postural.

Dominio: 4 Clase: 2.

NOC:

• 1308 Adaptación a la discapacidad física.

Indicadores:

• 130801 Verbaliza capacidad para adaptarse a la discapacidad 1-5.
• 130803 Se adapta a las limitaciones funcionales 1-5.
• 130808 Identifica maneras para afrontar los cambios en su vida 1-5.
• 130812 Acepta la necesidad de ayuda física 2-5.
• 1939 Control del riesgo: caídas.

Indicadores:

• 193903 Reconoce los riesgos personales que le pueden ocasionar caídas 3-5.
• 193925 Utiliza estrategias para compensar las limitaciones de movilidad 2-5.

NIC:

• 6610 Identificación de riesgos.

Actividades:

• Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
• Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
• 6490 Prevención de caídas.

Actividades:

• Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.

 

00120 Baja autoestima situacional r/c baja autoeficacia m/p síntomas depresivos, falta de propósito y verbalizaciones autonegativas.

Dominio: 6 Clase: 2.

NOC:

• 1215 Conciencia de uno mismo.

Indicadores:

• 121506 Reconoce las limitaciones físicas personales 3-5.
• 121512 Reconoce la respuesta subjetiva a situaciones 1-5.
• 121520 Expresa sentimientos a los demás 3-5.
• 1201 Esperanza.

Indicadores:

• 120101 Expresión de una orientación futura positiva 1-5.
• 120107 Expresión de creencia en sí mismo 3-5.
• 1209 Motivación.

Indicadores:

• 120901 Planes para el futuro 1-5.
• 120903 Obtiene los recursos necesarios 1-5.

NIC:

• 5270 Apoyo emocional.

Actividades:

• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
• 5230 Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Proporcionar un ambiente de aceptación.
• Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.

 

00132 Dolor agudo r/c agente de lesiones físicas m/p expresión facial de dolor.

Dominio: 4 Clase: 1.

NOC:

• 1605 Control del dolor.

Indicadores:

• 160502 Reconoce el comienzo del dolor 4-5.
• 160518 Establece los objetivos para el alivio del dolor con el profesional sanitario 3-5.
• 1843 Conocimiento: manejo del dolor.

Indicadores:

• 184303 Estrategias para controlar el dolor 2-5.
• 184306 Uso correcto de la medicación prescrita 4-5.

NIC:

• 2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

• Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psicológicas y culturales).
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
• 2380 Manejo de la medicación.

Actividades:

• Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirles y/o el protocolo. .
• Enseñar al paciente y/o a los familiares el método de administración de los fármacos, según corresponda.

 

00304 Riesgo de lesiones por presión en adultos r/c disminución de la movilidad física.

Dominio: 11 Clase: 2.

NOC:

• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

• 110111 Perfusión tisular 5-5.
• 110113 Integridad de la piel 5-5.
• 1942 Control del riesgo: herida por presión (úlcera por presión).

Indicadores:

• 194202 Reconoce los factores de riesgo personales relacionados con el desarrollo de úlceras por presión 3-5.
• 194203 Identifica los signos y síntomas de la úlcera por presión 3-5.
• 194212 Identifica limitaciones de movilidad 3-5.

NIC:

• 3540 Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

• Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
• 3590 Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
• Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

 

EVOLUCIÓN-CONCLUSIÓN

Un accidente cerebrovascular o ictus es una situación sobrevenida de adversidad y vulnerabilidad, frente a la cual los pacientes se encuentran de forma abrupta, y que tiende a ocasionar recuperaciones lentas y discapacidades muchas veces permanentes.

Por este motivo, el equipo interprofesional no solo buscará resolver el problema subyacente, sino también prevenir posibles complicaciones (abordaje del dolor y malestar tanto físico como psicológico, prevención de riesgos derivados de la situación actual del paciente como, por ejemplo, caídas, u otras complicaciones relacionadas con la hospitalización o inmovilidad prolongada), y estimular la máxima recuperación esperable para cada paciente.

Dicho esto, y tratándose de un problema tan complejo, es importante no subestimar el aspecto psicológico, pues estará íntimamente ligado a todos los diagnósticos de enfermería que podamos observar.

Para esta paciente, mejorar el afrontamiento mediante el acompañamiento terapéutico le ayudó a enfocar el problema de una forma más optimista, permitiéndole encarar con más fuerza el proceso de adaptación y rehabilitación. A pesar de que esto no fue fácil teniendo en cuenta sus antecedentes personales (especialmente una depresión ya establecida tras ser diagnosticada con cáncer de colon), fue posible gracias a que no se descuidaran otros aspectos, como el manejo de dolor o prevenir nuevas situaciones de riesgo (caídas, úlceras por presión).

Durante su estancia hospitalaria la paciente tuvo una recaída que, gracias a su detección inmediata, fue solventada rápidamente sin mayores consecuencias que las ya preexistentes. Finalmente, tras un largo periodo de recuperación, tomó la decisión de ingresar en una residencia para contar con la ayuda que necesita y poder adaptarse más fácilmente a su nueva situación.

BIBLIOGRAFÍA

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